W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP imię i nazwisko ulica, nr domu.. kod pocztowy, miejscowość.. numer telefonu Data uzupełnienia wniosku... (wypełnia pracownik PUP) STAROSTA POWIATU ŁOBESKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r. poz. 456). bezrobotny absolwent KIS absolwent CIS Wnioskowana kwota... Nazwa oraz adres spółdzielni socjalnej.. 1

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Dowód osobisty nr wydany przez data wydania. 3. Numer Pesel:. Numer NIP.. 4. Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Nr telefonu Współmałżonek imię, nazwisko i zawód 8. Data zarejestrowania w PUP.... wpisać datę ostatniej rejestracji 9. Data i wysokość przyznanych wcześniej bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub z innych źródeł Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (proszę wskazać okresy zatrudnienia, ukończone szkolenia, kursy, kserokopie potwierdzające należy załączyć do wniosku) Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana po przystąpieniu do spółdzielni socjalnej:. 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota 2. Forma zabezpieczenia zwrotu przez wnioskodawcę środków otrzymanych na przystąpienie do spółdzielni socjalnej w przypadku niedotrzymania warunków umowy podkreślić: a) poręczenie cywilne b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) c) gwarancja bankowa d) zastaw na prawach lub rzeczach (sądowy rejestr zastawów) e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 3. Wnioskowany termin wypłaty Planowany termin przystąpienia do spółdzielni socjalnej 5. Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej: 6. Inne uwagi:... Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art Kodeksu karnego* oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz oświadczeniu są zgodne z prawdą... Data i podpis wnioskodawcy * Art Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3

4 Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie (zgodnie z załącznikiem nr 1). 2. Informacja dotycząca istniejącej spółdzielni socjalnej, do której wnioskodawca zamierza przystąpić (zgodnie z załącznikiem nr 2). 3. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy de minimis (zgodnie z załącznikiem nr 3). 4. W przypadku poręczenia - oświadczenie poręczyciela (zgodnie z załącznikiem nr 4). 5. Oświadczenie spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych i nie znajduje się w stanie likwidacji (zgodnie z załącznikiem nr 5). 6. Zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego, absolwenta CIS lub KIS do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni (zgodnie z załącznikiem nr 6). 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (część II wniosku o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej). 8. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka. 9. Zgoda współmałżonka wnioskodawcy na otrzymanie dotacji. 10. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe wnioskodawcy. 11. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu wnioskodawcy jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu. 12. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków. 13. W przypadku poręczenia poręczyciel, w zależności od źródła swoich dochodów, oprócz oświadczenia (załącznik nr 4) łącznie z wnioskiem przedkłada: a) osoba fizyczna pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony (mininum 2 lata), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopię dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka) oraz zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach brutto lub netto (średnia miesięczna z ostatnich trzech miesięcy), b) osoba fizyczna otrzymująca stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), decyzji nadania renty, emerytury, c) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (samodzielnie lub w formie spółki cywilnej), która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiada zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu 4

5 osobistego współmałżonka), wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, decyzji nadania NIP i REGON oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, d) rolnicy dołączają zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa, aktualny odpis z ksiąg wieczystych, oświadczenie majątkowe, informację o dopłatach, kserokopię swojego dowodu osobistego i współmałżonka, e) osoby prawne (spółki kapitałowe - spółka akcyjna, spółka z o.o., spółdzielnia socjalna lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej), których działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiadają zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić uwierzytelnione kserokopie: dokumentu rejestracyjnego z KRS, a także zaświadczenia o nie zaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim, f) W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej. UWAGA: 1. Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy (wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa). Poręczyciele nie mogą być współmałżonkami poręczycieli w tej samej sprawie. 2. Wymaganych jest dwóch poręczycieli z zarobkami około 2.000,00 zł brutto - minimum 1.300,00 zł netto, lub jeden poręczyciel zarabiający około 4.000,00 zł brutto - minimum 2.600,00 zł netto miesięcznie. 3. Współmałżonkowie poręczycieli i wnioskodawcy muszą wyrazić zgodę na poręczenie lub otrzymanie dotacji w obecności urzędnika PUP lub notarialnie. Umowę podpisują oprócz osoby upoważnionej przez Starostę, wnioskodawca i poręczyciele po wyrażeniu zgody ich współmałżonków. 4. W przypadku przedsiębiorców rozliczających się z podatku dochodowego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, należy dołączyć zestawienie kosztów za okres udokumentowanych przychodów. 5. W przypadku zabezpieczenia ewentualnego zwrotu przyznanych środków aktem notarialnym o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wnioskodawca do wniosku dołącza oświadczenie majątkowe uwiarygodnione odpowiednimi dokumentami. 5

6 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr. Oświadczam, że: 1. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Nie posiadałem/am wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Nie zostałem wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku. 5. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6. Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: - nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem/ęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określonej w ustawie. 8. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm./moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.... Data i podpis wnioskodawcy 6

7 Załącznik nr 2 INFORMACJA DOTYCZĄCA ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA ZAMIERZA PRZYSTĄPIĆ 1. Nazwa Spółdzielni Socjalnej: Adres siedziby: 3. Telefon... REGON... NIP Numer KRS Wysokość wkładu pieniężnego, który zostanie wniesiony do spółdzielni socjalnej przez bezrobotnego: Przeznaczenie wkładu wniesionego przez osobę przystępującą do spółdzielni: Proponowane stanowisko oraz krótki opis czynności, które będzie wykonywała osoba składająca niniejszy wniosek: STANOWISKO: ZAKRES OBOWIĄZKÓW:..... Data, podpis i pieczęć przedstawiciela spółdzielni socjalnej 7

8 Załącznik nr 3 Łobez, dnia PESEL: OŚWIADCZENIE *Oświadczam, że wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w roku bieżącym oraz w ostatnich 2 latach poprzedzających go wynosi.... euro. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu.. (czytelny podpis wnioskodawcy) *Uwaga: w przypadku otrzymania pomocy de minimis w ww. okresie, należy dostarczyć wszystkie zaświadczenia o jej udzieleniu. 8

9 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko... imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata) Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje).... Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. *niepotrzebne skreślić.... Data i podpis poręczyciela 9

10 Załącznik nr 5... (pieczęć spółdzielni) Dnia.. OŚWIADCZENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Oświadczamy, że Spółdzielnia na dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie zalega z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych oraz innych danin publicznych. Oświadczamy również, że nie posiadamy nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych oraz nie znajdujemy się w stanie likwidacji. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. miejscowość i data pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń 10

11 Załącznik nr 6... (pieczęć spółdzielni) Dnia.. ZOBOWIĄZANIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1 Oświadczamy, że Spółdzielnia zobowiązuje się do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na podstawie umowy zawartej pomiędzy bezrobotnym /absolwentem CIS /absolwentem KIS.. a Starostą Łobeskim reprezentowanym przez PUP w Łobzie przyznanych na przystąpienie do naszej spółdzielni socjalnej i wniesionego do niej wkładu. Spółdzielnia zobowiązuje się do przestrzegania terminów, które będą określone w umowie o jednorazowe przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej zawartej pomiędzy.. a Starostą Łobeskim reprezentowanym przez PUP w Łobzie, tj. dotyczących rozliczenia oraz wydatkowania środków przyznanych z Funduszu Pracy. 2 W przypadku nie dotrzymania przez Spółdzielnię terminu do rozliczenia wniesionego wkładu przez pana/panią...., Spółdzielnia zobowiązuje się dokonać zwrotu wkładu wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jego otrzymania, w terminie 30 dni od dnia wezwania do zwrotu, na konto PUP w Łobzie. Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. miejscowość i data pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń 11

12 POUCZENIE: - W celu właściwego wypełnienia wniosku proszę o jego staranne przeczytanie. - Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia nie wypełnionych rubryk, jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: brak, lub nie posiadam. - Wniosek może zostać uwzględniony tylko w przypadku, gdy jest kompletny i prawidłowo sporządzony. - Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy przedsięwzięcia, co pozwoli Komisji ds. opiniowania wniosku zająć właściwe stanowisko. - Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. - Informujemy, że sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków. - Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. - Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. - Wszelkie dodatkowe informacje można uzyskać w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Łobzie, ul. Niepodległości 13, pok. nr 3, oraz pod nr telefonu PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WNIOSKU. 12