Torsade de pointes (TdP) to z francuskiego

rat. med. Marcin Gałkiewicz 1, lic. Tomasz Lemm 1, 2, dr n. med. Mariola Szulik 3, prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa 3 1 Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach 2 Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 3 Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Tańczący rytm, czyli torsade de pointes w postępowaniu przedszpitalnym Praca recenzowana 26 Torsade de pointes (TdP) to z francuskiego skręcenie punktów. Ta romantycznie brzmiąca nazwa kryje za sobą bardzo groźny dla życia rytm serca. Ten rodzaj arytmii komorowej nazywany bywa również baletem serca w EKG przypomina on tańczącą spiralę wokół linii izoelektrycznej. W rzeczywistości jest to odmiana częstoskurczu komorowego (VT), charakteryzująca się zmiennością kierunków osi zespołów QRS oraz zmienną wysokością załamków R. Torsade de pointes jest zawsze następstwem patologicznie wydłużonego odcinka QT. Title: Twisting of the spikes torsade de pointes in the prehospital management Streszczenie Torsade de pointes to odmiana częstoskurczu komorowego (VT) charakteryzująca się zmiennością kierunków osi zespołów QRS. Torsade de pointes jest związany z wydłużenie odstępu QT, który może być wrodzony lub nabyty. Zazwyczaj torsade de pointes kończy się spontanicznie, często się powtarza, ale może przerodzić się w migotanie komór. Słowa kluczowe EKG, torsade de pointes (TdP), polimorficzny częstoskurcz komorowy, zespół wydłużonego odcinka QT Summary Torsade de pointes is an uncommon and distinctive form of polymorphic ventricular tachycardia (VT) characterized by a gradual change in the amplitude and twisting of the QRS complexes around the isoelectric line. Torsade de pointes is associated with a prolonged QT interval, which may be congenital or acquired. Torsade usually terminates spontaneously but frequently recurs and may degenerate into ventricular fibrillation. Key words EKG, torsade de pointes (TdP), polymorphic ventricular tachycardia, long QT syndrome Każdy ratownik medyczny w trakcie swojej edukacji na pewno nieraz spotkał się z obrazem TdP. W rzeczywistości występuje on rzadko i tylko w szczególnych sytuacjach, często ukrywa się pod postacią zwykłych omdleń lub ataków padaczki. Jednak zagrożenie, jakie niesie za sobą TdP, każe nam nauczyć się go rozpoznawać oraz skutecznie z nim walczyć, bo tylko w taki sposób możemy zapobiec nagłej śmierci sercowej, której może być przyczyną. Torsade de pointes a wydłużony odcinek QT Pojawienie się zaburzenia rytmu typu torsade de pointes jest ściśle związane z patologicznym wydłużeniem odcinka QT i zawsze jest jego bezpośrednim następstwem! Powstanie tego rodzaju arytmii będziemy podejrzewać zawsze, jeśli będą istnieć czynniki mogące prowadzić do wydłużenia QT lub u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odcinka QT (LQTS long QT syndrome) oraz gdy dojdzie do nałożenia się na siebie tych czynników. W czym tkwi jednak problem? Dlaczego tak bardzo obawiamy się wydłużenia jednej z części cyklu pracy naszego serca zaledwie o kilkadziesiąt milisekund? Odcinek QT w zapisie elektrokardiogramu składa się z zespołu QRS oraz odcinka ST-T. Zespół QRS odpowiada depolaryzacji ładunków błonowych, w następstwie czego dochodzi do mechanicznego skurczu myocardium. Następnie błona komórek serca ulega repolaryzacji (odcinek ST-T), w trak-

cie której dochodzi do powrotu wyjściowych wartości potencjałów elektrycznych serca (1). W trakcie nieprawidłowo wydłużającej się fazy repolaryzacji istnieje zagrożenie powstania przedwczesnych pobudzeń komorowych wywołanych wczesną depolaryzacją następczą (2). To z kolei może doprowadzić do wyindukowania częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Sam TdP ma tendencję do samoustępowania po 20-30 sekundach, powodując jednak deficyt hemodynamiczny, dający w pierwszej kolejności objawy hypoperfuzji mózgowej zawroty głowy, utraty przytomności, niejednokrotnie z drgawkami. Dlatego też często bywa mylony z napadem padaczkowym, co może prowadzić do przeoczenia kardiogennej przyczyny omdlenia, szczególnie u osób młodych, bez wcześniej rozpoznanych chorób. Poważniejszą konsekwencją baletu serca jest możliwość jego przerodzenia się w migotanie komór (VF). Konieczne jest wtedy podjęcie zaawansowanych czynności resuscytacyjnych, które, jak przeczytamy w dalszej części artykułu, z powodu istnienia niektórych czynników będą sugerowały modyfikację standardowej procedury resuscytacji wg PRC, nie wykraczając jednak poza spektrum możliwości, jakie ma ona w swoich zaleceniach. Kryteria elektrokardiograficzne LQTS Prawidłowy czas trwania odstępu QT wynosi w zależności od płci u mężczyzn 450 ms, u kobiet 460 ms. Natomiast jego wydłużenie powyżej 500 ms będzie stanowiło istotnie niebezpieczną długość dla obu płci. Wtedy szanse na powstanie TdP rosną dwu-, trzykrotnie. Należy pamiętać, iż czas trwania odcinka ST-T będzie zmienny w zależności od częstości akcji serca (podczas szybszej akcji odcinek ten skraca się, a przy wolniejszej wydłuża) i powinien być zawsze względem niej obliczony. Istnieją specjalne wzory, które pozwalają nam wyliczyć długość brutto odcinka QT; tak zwany skorygowany odcinek QT QTc. Najpopularniejszy jest wzór Bazetta: QTc = QT RR ms ms Pamiętaj: 1 mm przy przesuwie 50 mm/s to 0,02 s (20 ms); 1 mm przy przesuwie 25 mm/s to 0,04 s (40 ms). Zdecydowanie prostszą metodą, która może zasugerować nam LQTS, jest sytuacja, w której odcinek QT zajmuje więcej niż połowę odcinka R-R w obrazie EKG: QT > ½ RR LQTS Pamiętaj: większość elektrokardiogramów, także tych używanych w opiece przedszpitalnej, podaje już skorygowaną wartość odstępu QT oznaczoną symbolem QTc. Ryzyko wystąpienia TdP u pacjentów jest w ścisłej zależności od tego, jak bardzo odcinek ten jest wydłużony. I tak na każde 10 ms ryzyko to zwiększa się o 5-7%. Powyżej 500 ms szanse są o 2-3 razy większe niż u innych osób. Natomiast nie istnieje wartość progowa, po której TdP wystąpi na pewno (2). Przyczyny LQTS By umieć go przewidzieć i lepiej przygotować się na torsade de pointes, musimy przyjrzeć się sytuacjom, w których może dojść do patologicznego wydłużenia odcinka QT oraz nauczyć się wyszukiwać w zapisie EKG zmian, które mogą pojawić się bezpośrednio przed wystąpieniem tego częstoskurczu. Istotne, by wiedzieć, kiedy należy podejrzewać, że TdP jest przyczyną utrat przytomności lub zatrzymania krążenia. Zespół wydłużonego QT możemy podzielić na nabyty lub wrodzony; część ludzi rodzi się z genetyczną anomalią prowadzącą do stałego wydłużenia odcinka QT. Ryc. 1. Odcinek QT i RR www.naratunek.elamed.pl 27

Tab. 1. Leki wydłużające odstęp QT 28 Wrodzony zespół LQTS Istnieje kilka rodzajów wrodzonego LQTS. U ich podłoża leżą zmiany genetyczne, które prowadzą do stałego wydłużenia odcinka QT. Najczęściej osoba chorująca na ten rodzaj patologii nie zdaje sobie z tego sprawy. Do jego wykrycia dojdzie już po pierwszym epizodzie omdlenia lub ataku padaczki, który był wywołany wystąpieniem TdP, lub w trakcie rutynowego badania EKG. Niestety u części z nich pierwszym objawem będzie wystąpienie migotania komór i w konsekwencji nagły zgon sercowy. Szanse na indukcję baletu serca u osób z wrodzonym LQTS zwiększają się wraz z pojawieniem się czynnika prowadzącego do dodatkowego wydłużenia QT. Istnieją również specyficzne sytuacje, charakterystyczne dla poszczególnych typów wrodzonego zespołu wydłużonego odstępu QT, które mogą wywołać torsade de pointes. I tak u pacjentów z LQTS2 wystąpienie arytmii wiąże się z nagłymi bodźcami słuchowymi (np. dźwięk budzika), z kolei u osób z LQTS1 omdlenie wywołane jest stresem lub wysiłkiem fizycznym (np. pływanie). Najbardziej podstępny jest podtyp 3, u którego TdP najczęściej pojawia się w nocy lub w trakcie odpoczynku. Tak więc należy pamiętać, że nagła utrata przytomności Leki antyarytmiczne amiodaron* prokainamid propafenon (Polfenon, Rytmonorm) sotalol** (Biosotal) Leki psychotropowe trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: aminotryptylina, imipramina, doksepina haloperidol droperidol chloropromazyna (Largacil) Antybiotyki i chemioterapeutyki erytromycyna klindamacyna*** (Dalacin) klarytromycyna Leki antyhistaminowe clemastinum* (Clemastin, Tavist) cetyryzyna (Zyrtec, Amertil, Allertec) loratadyna (Klarytydyna) feksofenadyna (Allegra) *lek, który ratownik medyczny może podać bez konsultacji z lekarzem **lek często stosowany u pacjentów z migotaniem przedsionków ***lek często przepisywany przez lekarzy stomatologów podczas wysiłku fizycznego (u osób młodych) lub pod wpływem silnego stresu bądź nagłego bodźca akustycznego wcale nie muszą oznaczać omdlenia wazowagalnego, a groźną dla życia arytmię komorową. W takim przypadku zawsze podejrzewaj LQTS i zrób 12-odprowadzeniowe EKG. Łatwiej zapamiętać: LQTS1 to pływak (w trakcie wysiłku fizycznego, szczególnie podczas pływania); LQTS2 to budzik (nagły impuls dźwiękowy); LQTS to śpioch (w trakcie snu lub odpoczynku). Nabyty LQTS Udowodniono związek pomiędzy wydłużeniem QT a wieloma czynnikami farmakologicznymi i metabolicznymi. TdP może powstać również na skutek nakładania się kilku z nich lub gdy na te czynniki będzie narażony pacjent z dotychczas nierozpoznanym wrodzonym LQTS. Do takich czynników należą: 1. Leki wydłużające odcinek QT. Leki wydłużające odcinek QT stanowią dość dużą grupę farmaceutyków stosowanych powszechnie przez pacjentów, a także część leków będących na wyposażeniu Zespołów Ratownictwa Medycznego, w tym także tych, które ratownik medyczny może podawać samodzielnie. Należą do nich leki antyarytmiczne (szczególnie z grupy Ia, Ic i III), przeciwalergiczne (często dostępne bez recepty), przeciwdepresyjne (na które należy zwrócić szczególną uwagę ze względu na możliwość celowego zatrucia), antybiotyki oraz wtórnie diuretyki mogące doprowadzić do obniżenia poziomu elektrolitów (czynnika potencjalnie wydłużającego odstęp QT) (tab. 1). Jeśli u pacjenta doszło do wystąpienia nagłego omdlenia, drgawek z pełną utratą przytomności, należy przede wszystkim zwrócić uwagę w trakcie zbierania wywiadu, czy któryś z tych leków nie został włączony od niedawna, czy nie doszło do nałożenia się dwóch lub więcej leków wydłużających QT lub czy nie mamy do czynienia z przedawkowaniem któregoś z nich, zarówno przypadkowego, jak i celowego

Podejrzewaj epizod torsade de pointes lub poszukuj w EKG wydłużonego odcinka QT szczególnie u osób młodych i dzieci (bez istotnych obciążeń chorobowych), u których doszło do utraty przytomności lub ataku padaczki, zwłaszcza gdy wiązało się to z wysiłkiem fizycznym (najczęściej pływaniem) lub silnym bodźcem dźwiękowym. (próba samobójcza). Jeśli tak, należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w celu zweryfikowania długości odcinka QTc oraz monitorować pacjenta w czasie. Z racji tego, iż w grupie leków, które ratownik medyczny może podać bez zgody lekarza, istnieją leki wydłużające QT, w trakcie postępowania ratowniczego może dojść do konieczności podania któregoś z nich u pacjenta z LQTS (nabytym lub wrodzonym). W tym przypadku należy rozważyć, czy korzyści płynące z zastosowania takiego farmaceutyku będą przewyższały ryzyko wystąpienia arytmii związanych z wydłużeniem QT. W przypadku Zespołów Ratownictwa Medycznego istnieje możliwość teletransmisji zapisu EKG oraz konsultacji tej decyzji z lekarzem dyżurnym ośrodka kardiologicznego. Zgodnie z wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji w przypadku postępowania resuscytacyjnego u pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmach do defibrylacji (VF/VT bez tętna) należy zastosować amiodaron po trzecim wyładowaniu, jeśli utrzymuje się rytm do defibrylacji. W sytuacji, kiedy u pacjenta został stwierdzony zespół wrodzonego wydłużonego odcinka QT lub na zapisie EKG zaobserwowano jego krytyczne wydłużenie (>500 ms) bądź też zatrzymanie krążenia było poprzedzone epizodem TdP, istnieje poważna przesłanka do zastosowania alternatywnego leku w stosunku do amiodaronu, ponieważ lek ten istotnie wydłuża odstęp QT. W Zespołach Ratownictwa Medycznego (zarówno P, jak i S) takim lekiem może być 2-procentowa lidokaina, w dawce 1 mg/kg m.c., podawana w tym samym czasie trwania pętli resuscytacji, co amiodaron. Ciekawą rzeczą, o której należy tutaj wspomnieć oraz zapamiętać, jest niepożądane działanie soku grejpfrutowego, szczególnie u osób z wrodzonym LQTS oraz zażywających leki z wyżej wymienionej grupy. Może on doprowadzić do niebezpiecznego zwiększenia odstępu QT, a tym samy indukcji TdP. 2. Zaburzenia rytmu. Kolejnym z czynników mogących doprowadzić do wystąpienia torsade de pointes są zaburzenia rytmu serca, a w szczególności bradykardia. W trakcie zwolnionej pracy serca dochodzi do wydłużenia fazy repolaryzacji, a co za tym idzie odstępu QT. Może to doprowadzić do przekroczenia niebezpiecznej wartości QTc (>500 ms) i zwiększenia ryzyka powstania TdP, szczególnie u osób posiadających już inne czynniki ryzyka. Zawsze, kiedy u pacjenta rozpoznajemy bradykardię, powinniśmy w trakcie analizy zapisu 12-odprowadzeniowego EKG ocenić długość QTc. W sytuacji rozpoznania LQTS powinniśmy niezwłocznie wykonać teletransmisję do ośrodka kardiologicznego, w celu konsultacji ze specjalistą, ponieważ w takiej sytuacji może istnieć konieczność wdrożenia specyficznej farmakoterapii lub/i elektrostymulacji zewnętrznej. Nasze działania w trakcie trwania bradykardii mają dążyć do jak najszybszego przyspieszenia pracy serca. Elektrostymulację stosuje się celem przejęcia elektrycznej pracy serca i narzucenia odpowiedniej częstości rytmu; jest to tzw. overdrive pacing. Może to uchronić przed wystąpieniem torsade de pointes. Szczególnymi wskazaniami do rozważenia elektrostymulacji w LQTS są: współistnienie bloku przedsionkowo-komorowego, bradykardia dająca objawy podmiotowe (samoistna lub w wyniku przedawkowania beta-blokerów), występowanie częstoskurczu indukowanego pauzami. 3. 3 x hipo (hipokalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia). Od prawidłowego stężenia elektrolitów zależy właściwe funkcjonowanie myocardium. Zaburzenia elektrolitowe mogą doprowadzić do powstania niebezpiecznych arytmii, w tym również www.naratunek.elamed.pl 29

wydłużenia odstępu QT i w konsekwencji TdP. Do takich należą w szczególności niedobory jonów wapnia, magnezu oraz potasu. Niestety w opiece przedszpitalnej nie jesteśmy w stanie określić poziomu elektrolitów, dlatego ich niedobór musimy podejrzewać u pacjentów, u których wystąpiły czynniki mogące doprowadzić do ich utraty. Do takich należą w szczególności: biegunka, wymioty, obfite pocenie się, przewlekły alkoholizm, stosowanie leków diuretycznych. Jeśli u pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami wystąpią objawy niepokojące w postaci nagłej utraty przytomności lub napadu padaczkowego, bez wcześniej stwierdzonej patogenezy podejrzewaj przyczynę kardiogenną, w tym właśnie wystąpienie TdP. W sytuacji rozpoznania niebezpiecznie wydłużonego odstępu QTc lub wystąpienia torsade de pointes należy zastosować wlew siarczanu magnezu (MgSO 4 ) w dawce 2g/10 minut. Kryteria TdP w elektrokardiografii Torsade de pointes jest odmianą częstoskurczu komorowego, więc spełnia wszystkie kryteria określające VT. Dodatkowo jednak posiada on kilka cech charakterystycznych. Zespoły QRS przybierają specyficzną wielokształtną formę, związaną ze zmiennością osi oraz wysokością załamków R, zmieniających się wraz z cyklem pracy serca. Jak już wcześniej wspomnieliśmy, charakterystycznym dla tego rodzaju zaburzenia rytmu jest fakt, że zawsze występuje on jako następstwo patologicznie wydłużonego odcinka QT. I jest to pierwszy czynnik, bez którego TdP nie może zostać wyindukowany. Kolejnymi zmianami w EKG, które mogą go poprzedzać, są sekwencje cyklów R-R typu krótki długi krótki. Odległość odstępu R-R wydłuża się i skraca z uderzenia na uderzenie. Jest to spowodowane seriami naprzemiennego występowania dodatkowych pobudzeń komorowych i przerw wyrównawczych. W trakcie trwania takich sekwencji kolejna ekstrasystolia prowadzi do wyindukowania TdP, szczególnie gdy pojawi się ona w pobliżu załamka T. Samo rozpoznanie TdP również bywa trudne, ponieważ rzadko wygląda on jak typowa, książkowa, wielokształtna spirala. Częstokroć przyjmuje on obraz salw polimorficznych szerokich zespołów QRS, przeplatanych z rytmem zatokowym. Dlatego właśnie znajomość wszystkich czynników, które mogą prowadzić do jego wystąpienia, oraz kryteria zwiastujące jego nadejście mogą pomóc w jego prawidłowym zidentyfikowaniu. Postępowanie przedszpitalne w stanach nagłych 1. Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (ABC). Postępowanie przedszpitalne, tak jak w przypadku każdego innego zaburzenia rytmu serca, powinno rozpocząć się od oceny oraz zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych. Jest ono adekwatne, jak w przypadku innych komorowych zaburzeń rytmu, zgodne z wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji. 2. Wywiad SAMPLE. Prawidłowo zebrany wywiad od pacjenta oraz świadków zdarzenia może pomóc w rozpoznaniu przyczyny wystąpienia objawów niepokojących. Możemy posłużyć się tu dobrze znanym schematem wywiadu SAMPLE. Należy rozważyć możliwość wystąpienia TdP, jeśli w wywiadzie pojawią się następujące informacje: Ryc. 2. Obraz EKG QTc 30

S zawroty głowy, zasłabnięcie, nagłe osłabienie, mroczki przed oczami, A uczulenia nie wpływają na wystąpienie TdP, należy zwrócić jednak uwagę na to, czy pacjent przyjmuje leki na alergie z grupy leków antyhistaminowych wydłużających odcinek QT, M leki, które mogą powodować wydłużenie odcinka QT, szczególnie gdy pacjent zażywa jednocześnie kilka ich rodzajów (patrz tab. 1), P wrodzony LQTS, wcześniejsze utraty przytomności lub napady padaczkowe bez zdiagnozowanej przyczyny, L sok grejpfrutowy, gdy występuje z innymi czynnikami ryzyka, E omdlenie, utrata przytomności, napad padaczki szczególnie u osób młodych bez istotnych obciążeń chorobowych lub gdy wystąpiły pierwszy raz w życiu bądź kilkukrotnie, bez zdiagnozowanej przyczyny; wystąpienie czynnika wyzwalającego TdP we wrodzonym LQTS: budzik głośny sygnał dźwiękowy, wysiłek fizyczny szczególnie pływanie, sen lub odpoczynek. 3. Ocena EKG na miejscu zdarzenia. Gdy istnieją przesłanki sugerujące wystąpienie zaburzeń rytmu serca, należy niezwłocznie rozpocząć monitorowanie pacjenta i wykonać 12-odprowadzeniowe EKG oraz ocenić zapis pod kątem obecności zaburzeń rytmu mogących sugerować wystąpienie TdP (patrz kryteria TdP w elektrokardiografii). 4. Postępowanie farmakologiczne i elektroterapeutyczne. Postępowanie ratunkowe u pacjentów z wydłużonym odstępem QT oraz torsade de pointes zależeć będzie od stabilności hemodynamicznej pacjenta, zapisu EKG podczas oceny na miejscu zdarzenia oraz potencjalnej przyczyny wydłużenia odcinka QT. W uzyskanym obrazie EKG możemy mieć do czynienia z sytuacją utrzymującego się torsade de pointes, epizodami nietrwałego, samoustępującego częstoskurczu lub z krytycznym wydłużeniem odstępu QT, kiedy to będziemy musieli podejrzewać wystąpienie tego rodzaju zaburzenia pracy serca jako źródło objawów Ryc. 3. Częstoskurcz typu torsade de pointes z sekwencjami indukującymi typu krótki długi krótki będących przyczyną wezwania. Istnieje specyficzne postępowanie farmakologiczne oraz elektroterapeutyczne, które ma za zadanie przerwać lub przeciwdziałać VT typu torsade de pointes. TdP jako specyficzna postać częstoskurczu komorowego TdP tachyarytmia komorowa W pierwszym przypadku, gdy na monitorze obserwujemy utrzymujący się częstoskurcz typu torsade de pointes, należy postąpić zgodnie z procedurą Polskiej Rady Resuscytacji, dotyczącej postępowania w tachyarytmiach komorowych (wybierając procedurę w zależności od stabilności pacjenta). Dodatkowym leczeniem jest 10-minutowy wlew 2 g siarczanu magnezu (MgSO 4 ). Jest to lek pierwszego rzutu w przypadku TdP zarówno utrzymującego się, jak i nawracającego, oraz w przypadku niebezpiecznego wydłużenia odcinka QT (z wyjątkiem współistniejącej bradykardii lub/i bloku AV). Wytyczne postępowania w przypadku VT mówią również o zastosowaniu amiodaronu w przypadku leczenia stabilnego częstoskurczu komorowego lub w przypadku nieskutecznej kardiowersji elektrycznej u pacjenta z objawami niestabilności. W sytuacji TdP należy rozważyć zastąpienie amiodaronu innym lekiem antyarytmicznym, www.naratunek.elamed.pl 31

nie powodującym istotnego wydłużenia odcinka QT. W przypadku Zespołów Ratownictwa Medycznego może to być 2-procentowa lidokaina (Xylocaina) (ratownik medyczny może ją podać bez konieczności uzyskania zgody lekarza i jest dostępna zarówno w zespołach specjalistycznych, jak i podstawowych). Gdy stan pacjenta na to pozwala, można wykonać teletransmisję EKG do ośrodka kardiologicznego, celem konsultacji z lekarzem specjalistą i rozważenia korzyści płynących z zamiany leków. W sytuacji gdy farmakoterapia oraz kardiowersja nie powodują przerwania TdP, należy rozważyć zastosowanie czasowej elektrostymulacji zewnętrznej (tak zwanego overdrive pacing) celem przejęcia rytmu serca i nadania takiego, który będzie zapobiegał indukowaniu pauz komorowych, a następnie TdP. Nietrwała postać torsade de pointes/ zagrażające wydłużenie odcinka QT W przypadku gdy u pacjenta po omdleniu podejrzewamy wystąpienie epizodu TdP, a na monitorze jest istotnie wydłużony odcinkiem QT (>500 ms) lub występują salwy samoustępującego TdP, należy niezwłocznie zastosować dożylny wlew MgSO 4 w dawce 2 g podanych w ciągu 10 minut. Zastosowanie magnezu zmniejsza szanse wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes nawet w przypadku prawidłowego stężenia tego minerału w osoczu. Jeśli stan pacjenta pozwala na wykonanie teletransmisji do ośrodka kardiologicznego, należy skonsultować się z lekarzem specjalistą, ponieważ w przypadku niebezpiecznego wydłużenia odcinka QT, zagrożonego wystąpieniem TdP, może istnieć konieczność wdrożenia specjalnego rodzaju elektroterapii typu overdrive pacing, aby zapobiec powstawaniu pauz komorowych, które mogą prowadzić do powstania TdP, podobnie jak w przypadku trwałej postaci częstoskurczu. LQTS w bradykardii Zwolnienie akcji serca może doprowadzić do istotnie niebezpiecznego wydłużenia odcinka QT. W takim przypadku należy dążyć do jak najszybszego przyspieszenia pracy serca. W tym celu należy zastosować standardową procedurę PRC dotyczącą leczenia bradyarytmii. Dodatkowo należy rozważyć podaż izoprenaliny, w celu przyspieszenia pracy serca oraz zwiększenia przewodnictwa, które mogło zostać osłabione w związku z podażą leków antyarytmicznych. Obecność LQTS związanego z bradykardią dającą objawy podmiotowe lub przebiegającą z blokiem A/V oraz powstanie torsade de pointes poprzedzone rzadkoskur- LQTS LQTS wrodzone LQTS nabyte LQTS pływak LQTS budzik LQTS śpioch Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia metaboliczne Polekowe Specyficzne czynniki ryzyka: hałas, wysiłek fizyczny, faza snu/ odpoczynku i/lub Czynniki nabyte (patrz prawa strona wykresu) blok AV bradykardia objawowa częstoskurcz Hipokaliemia Hipokalcemia Hipomagnezemia Przyczyny: biegunki, wymioty, obfite poty, alkoholizm, diuretyki leki antyarytmiczne leki psychotropowe antybiotyki i chemioterapeutyki leki antyhistaminowe (patrz tab. 1) Torsade de pointes Schem. 1. Przyczyny TdP 32

Algorytm postępowania w torsade de pointes/wydłużonym odcinku QT (LQTS) Objawy niepokojące: omdlenie, utrata przytomności, atak padaczki Wywiad SAMPLE (szukaj potencjalnych przyczyn TdP) Monitoruj pacjenta. Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG TORSADE DE POINTES LQTS Bez tętna Niestabilny Stabilny Kontakt ze specjalistą jeżeli Bradykardia Postępuj wg algorytmu NZK w rytmach VF/ VT (wytyczne ERC 2010) Na etapie podawania leków rozważ podanie Xylocainy 2% (dawka 1 mg/ kg m.c.) zamiast Amiodaronu Kardiowersja (do 3 prób) Rozpocznij 10-minutowy wlew 2 g MgSO 4 Rozważ podanie Xylocainy 2% (1 mg/ kg m.c.) zamiast Amiodaronu Kontakt z lekarzem specjalistą Rozpocznij 10-minutowy wlew 2 g MgSO 4 Rozpocznij leczenie antyarytmiczne rozważ Lignokainę 2 % (1 mg/ kg m.c.) zamiast Amiodaronu Rozpocznij 10-minutowy wlew 2 g MgSO 4 Podaj Atropinę (max. 3 mg i.v.) Rozważ podanie Izoprenaliny Rozważ podjęcie elektrostymulacji celem narzucenia rytmu serca (Overdrive Pacing) Jeżeli na jakimkolwiek etapie postępowania wystąpi VF, postępuj zgodnie z wytycznymi PRC. Rozważ podanie Lignokainy 2 % (1 mg kg m.c.) zamiast Amiodaronu. Schem. 2. Algorytm postępowania w LQTS i TdP czem, jest pilnym wskazaniem do zastosowania elektrostymulacji. Podczas działań ratunkowych w okresie przedszpitalnym należy zastosować czasową przezskórną elektrostymulację zewnętrzną, zgodnie ze standardową procedurą, do czasu przetransportowania chorego do ośrodka kardiologicznego. Nagłe zatrzymanie krążenia Najgroźniejszą konsekwencją torsade de pointes jest przerodzenie się tego rytmu w migotanie komór. U takich pacjentów należy podjąć natychmiastowe zabiegi resuscytacyjne. U osób, u których VF poprzedzone było zaobserwowanym torsade de pointes lub w sytuacji gdy stwierdzone zostało wcześniej wydłużenie odcinka QT, należy rozważyć dołączenie do standardowego postępowania farmakologicznego siarczan magnezu (MgSO 4 ) w dawce 2 g. Należy rozważyć również korzyści płynące z zamiany amiodaronu (leku mogącego doprowadzić do wydłużenia odstępu QT) na wpływającą w mniejszym stopniu na jego wydłużenie 2-procentową lidokainę w dawce 100 mg (1-1,5 mg/kg) w opornym na defibrylację migotaniu komór. Podsumowanie Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na rzadko spotykany rodzaj zaburzenia rytmu serca torsade de pointes. Istnieje trudność w wykryciu tej arytmii jako przyczyny wystąpienia objawów niepokojących i często mylonej z powszechniej występującymi jednostkami chorobowymi, jak atak padaczki czy omdlenie wazowagalne. Wiedza na temat przyczyn powstania TdP, umiejętne rozpoznanie zagrażającego wydłużenia odcinka QT oraz wdrożenie specyficznego postępowania ratunkowego mogą skutecznie przeciwdziałać wystąpieniu nagłego zgonu sercowego oraz przyczynić się do szybkiego rozpoznania stanu zagrożenia życia u pacjenta, a co za tym idzie rozpoczęcia odpowiednio ukierunkowanego leczenia w wyspecjalizowanej jednostce służby zdrowia. Piśmiennictwo dostępne na www.naratunek.elamed.pl www.naratunek.elamed.pl 33

Piśmiennictwo 1. Zienciuk A., Lubiński A.: Zespół wydłużonego QT diagnostyka i leczenie. Choroby Serca i Naczyń, 2006, tom 3, nr 1. 2. Dąbrowska B.: Jak zapobiegać częstoskurczowi typu torsade de pointes w warunkach szpitalnych. Omówienie stanowiska American Heart Association i American College of Cardiology 2010. Medycyna Praktyczna, 2010. 3. Houghton A., Gray D.: EKG jasno i zrozumiale. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2010. 34