Rozwój chorób atopowych w okresie prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie

Borgis Rozwój chorób atopowych w okresie prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie Adam J. Sybilski 1,2 1 z Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Wydział Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński z Oddziału Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSWiA w Warszawie Ordynator Oddziału: lek. med. Aleksandra Łagun PRENATAL AND POSTNATAL ONSET OF ALLERGIC DISEASES Summary Atopy defines an inherited tendency for hyperproduction of IgE antibodies to common environmental allergens. Antigens are able to provoke an immune response. Production of IgE antibodies starts in fetus from 11 week of pregnancy. For protection, mother stimulates production cytokines in pathway called TH2 depending. Postnatal environmental risk factors and genetic susceptibility to allergic disease play a significant role in development of allergy. The allergic march is a term used to describe an individual s progress from one clinical manifestation of allergy to another, with age. Not all sensitized children will join the allergic march, but it appears that individuals who do not join the allergic march have a greater risk of displaying symptoms of allergic disease in adulthood. Key words: pathogenesis of allergy, fetus, allergic march Procesy odpowiedzialne za rozwój alergii są złożone. By w pełni je zrozumieć należy przypomnieć patomechanizm uczulenia. Alergia atopowa została zakwalifikowana do typu I reakcji nadwrażliwości przedstawionych przez Gell a i Coombs a. Podstawą jej patomechanizmu jest reakcja alergenu (antygenu) z przeciwciałami IgE, dlatego ten typ reakcji alergicznej nazywany jest odpowiedzią IgEzależną. Czynnikiem niezbędnym do wystąpienia reakcji alergicznej jest obecność alergenu w otoczeniu i jego kontakt z organizmem. Większość alergenów to wielocząsteczkowe białka o masie od 10 do 40 kda. Drugą, zdecydowanie mniejszą grupę alergenów, stanowią związki chemiczne o charakterze haptenów. Ich efekt alergizujący następuje dopiero po połączeniu z nośnikiem (np. białka surowicy). Kontakt alergenu z organizmem może nastąpić poprzez błony śluzowe przewodu pokarmowego (alergeny pokarmowe) i układu oddechowego (alergeny pyłkowe), skórę (alergeny kontaktowe), spojówki oczu (1, 2, 3, 4, 5, 6). Po wniknięciu do organizmu alergen jest rozpoznawany przez wyspecjalizowane makrofagi (w błonie śluzowej) i komórki Langerhansa (w naskórku). Rozpoznawszy alergen, makrofagi fagocytują go i doprowadzają do jego fragmentacji wewnątrz komórki. Następnie, fragmentowany alergen jest przyłączany do cząsteczek powierzchniowych (cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej MHC) i prezentowany limfocytom Th0 w węzłach chłonnych. W tym momencie komórki wykonujące to zadanie nazywamy komórkami prezentującymi antygen (APC) (1, 5, 7). Na tym kończy się etap rozpoznania obcego antygenu i jego prezentacji. Na powierzchni błony komórkowej limfocytów T pomocniczych (Th) umieszczone są receptory wiążące antygen (TCR). By zapoczątkować reakcję nadwrażliwości typu I konieczne są dwa sygnały powodujące aktywację limfocyta Th (tzw. dziewiczego): 1. rozpoznanie przez limfocyt Th (poprzez pobudzenie receptora TCR) właściwego dla niego antygenu, przy współpracy cząsteczki CD 40, 2. proces kostymulacji (współdziałanie cząsteczek CD28 CTLA-4 na powierzchni limfocyta i odpowiadających im cząsteczkom adhezyjnym CD80/CD86 na APC) (1, 2, 5). Procesy aktywacji dziewiczego limfocytu Th (Th0) powodują różnicowanie się go na dwie subpopulacje: komórki Th1 i Th2. Od tego etapu zależy dalszy przebieg reakcji, gdyż komórki Th1 posiadają właściwości zapalne (powstają po rozpoznaniu antygenów endogennych np.: białek wirusa, komórek nowotworowych), a komórki Th2 są linią regulującą procesy alergiczne. O kierunku różnicowania decyduje kilka czynników: uwarunkowania genetyczne, sposób prezentacji alergenu w układzie odpornościowym oraz rodzaj alerge- 46

Rozwój chorób atopowych w okresie prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie nu. Różnicowanie się komórek Th0 w subpopulacje Th2 jest warunkowane obecnością interleukiny-4 (IL-4), która uważana jest za podstawową cytokinę w patomechanizmie alergii. Przy dużej ilości IL-4 pochodzącej z innych komórek Th2 i być może komórek tucznych, następuje dojrzewanie limfocytów Th w linię Th2, która warunkuje wystąpienie kolejnych etapów reakcji alergicznej. Interleukina-4 nie tylko wpływa na limfocyt Th2, ale również pobudza limfocyty B do wytwarzania IgE i migrację eozynofilów do tkanek. Limfocyt Th, przechodząc w Th2, nabiera zdolności wytwarzania również innych cytokin niezbędnych do zajścia procesu alergizacji (IL-5, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-13). Gdy mamy do czynienia z procesem zapalnym i różnicowaniem się limfocytów Th0 w linię komórek Th1, produkowany jest inny profil cytokin specyficzny dla tego procesu: IL-2, IFN-γ, TNF-β (1, 2, 5, 7). Kolejnym etapem procesu nadwrażliwości typu I jest pobudzenie limfocytu B do produkcji antygenowo swoistych immunoglobulin klasy E. Początkowo, w rozwoju osobniczym organizmu, limfocyt B wytwarza immunoglobuliny klasy IgM. Do spowodowania zmiany klas syntetyzowanych przeciwciał niezbędne są bezpośrednie związanie specyficznego antygenu z limfocytem B poprzez odpowiedni receptor BCR na powierzchni komórki oraz intensywna produkcja IL-4 przez linię komórkową Th2 i stymulacje produkcji IgE. Konieczne jest też bezpośrednie połączenie limfocytu B z limfocytem Th2 poprzez cząsteczki CD40 na powierzchni limfocyta B i liganda CD40 (CD40L) na powierzchni Th2. Ogólnie można więc powiedzieć, że przekształcenie się limfocytu Th0 w linię komórkową Th2 pobudza produkcję IgE i stymuluje proces alergii, natomiast rozwój linii komórkowej Th1 hamuje ten proces (2, 5, 8, 9). Zsyntetyzowane specyficzne dla danego antygenu IgE są uwalniane, a następnie łączą się z komórkami tucznymi, bazofilami oraz, w mniejszym stopniu, z eozynofilami i komórkami Langerhansa i uczulają je. Gdy alergen dociera do uczulonej komórki, wywołuje wiązanie krzyżowe z IgE znajdującymi się na powierzchni komórek efektorowych. Związanie alergenu z IgE na komórce tucznej powoduje wzrost stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia (Ca 2+ ), ich degranulację i uwolnienie w ciągu bardzo krótkiego czasu histaminy i innych mediatorów do przestrzeni międzykomórkowej. Ziarnistości komórek tucznych i bazofilów zawierają trzy grupy mediatorów: mediatory preformowane (najważniejsza histamina), mediatory generowane (prostaglandyny i leukotrieny) i mediatory produkowane de novo (cytokiny NF i IL-4). Połączenie się IgE z komórkami tucznymi, które obecne są w tzw. narządach wstrząsowych (skórze, oskrzelach, przewodzie pokarmowym, błonie śluzowej nosa i oka) powoduje wystąpienie objawów klinicznych alergii z ich strony. Odpowiedź immunologiczna przebiega w dwóch fazach: reakcja natychmiastowa (anafilaktyczna) i reakcja opóźniona (LPR). Za reakcję natychmiastową odpowiada głównie uwalniana z komórek tucznych histamina. Zespół objawów klinicznych obserwowanych w trakcie tej fazy jest wynikiem działania przede wszystkim histaminy na jej receptory H1 i H2 obecne w różnych narządach. Manifestacja alergii zależy od pobudzenia tych receptorów w narządach wstrząsowych (1, 10). Reakcja późna odpowiedzi immunologicznej polega na wystąpieniu przewlekłego stanu zapalnego i w konsekwencji trwałego uszkodzenia tkanek oraz narządów. Dzieje się tak w wyniku stałego i długotrwałego kontaktu z alergenem. Przykładem tego procesu może być astma oskrzelowa, w której dochodzi do przebudowy (remodeling) dróg oddechowych. Choć czasami objawy alergii atopowej mogą dotyczyć jednego narządu, najczęściej stwierdza się obecność objawów wielonarządowych. Czasami można prześledzić zmianę objawów alergii u chorych. Taka ewolucja manifestacji klinicznej alergii jest przede wszystkim uzależniona od wieku człowieka, u którego rozpoczął się proces uczulenia. Ten charakterystyczny przebieg rozwoju objawów klinicznych w różnych narządach w zależności od wieku jest nazwany marszem alergicznym. ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA PŁODU Od dawna wiadomo o dziedzicznym charakterze alergii i o skomplikowanej naturze rozwoju fenotypu atopowego i uczulenia już w życiu płodowym. Wiele prac na bogatym materiale sugeruje, że płód po kontakcie z alergenami rozpoczyna proces alergizacji. Za takim przebiegiem przemawia fakt wykrycia u płodu i we krwi pępowinowej w różnych stężeniach immunoglobuliny klasy E, która nie przechodzi przez łożysko, a więc jest syntetyzowana przez płód. Proces ten rozpoczyna się od 11. tygodnia ciąży i przebiega w wątrobie i płucach płodu. Kolejnym dowodem potwierdzającym rozpoczęcie procesu uczulenia dziecka już in utro. Jego reakcją na to jest proliferacja komórek jednojądrzastych krwi pępowinowej w obecności różnych alergenów. Potwierdzeniem aktywności układu immunologicznego płodu i jego odpowiedzi na różnorakie czynniki jest potwierdzona licznymi badaniami obecność przeciwciał klasy IgM już w 20-26 tygodniu ciąży w surowicy płodu matek zainfekowanych różyczką. Również przeciwciała klasy M przeciw toksynie tężcowej są oznaczone we krwi pępowinowej, co jest wyrazem odpowiedzi układu immunologicznego płodu na immunizacje, matki w czasie ciąży. Oznaczenie stężenia immunoglobuliny klasy G przeciw wirusowi hepatitis B u płodu i jednocześnie niewykrycie tych przeciwciał u matki jest kolejnym dowodem na intensywną i autonomiczną pracę układu odpornościowego płodu (11, 12, 13, 14). Wywołanie takiej specyficznej reakcji układu odpornościowego wymaga kontaktu płodu z alergenami. Uważa się, że następuje on na drodze dwóch procesów. Pierwszy polega na kontakcie alergenu przez przewód pokarmowy płodu, który połyka alergeny wraz z płynem owodniowym. Techniki laboratoryjne umożliwiają obecnie oznaczenie istotnych stężeń podstawo- 47

Adam J. Sybilski wych alergenów (np. kurzu domowego) w płynie owodniowym. Zważywszy, że płyn owodniowy zmienia 70% swojego składu dziennie, przyjmuje się, że większość jest połykane przez płód i w ten sposób alergeny mogą kontaktować się z tkanką immunologiczną przewodu pokarmowego płodu. Uważa się, że jest to główna droga wnikania alergenów do organizmu płodu. Potwierdzeniem tego jest wykrycie komórek prezentujących antygen (APC) w jelicie 12-tygodniowego płodu, a u 14-16-tygodniowego dojrzałych komórek dendrytycznych. Drugą drogą przedostawania się alergenów jest bezpośredni transport alergenów przez łożysko. Ostatnio wykryto, że transport ten jest w dużej mierze realizowany przez kompleks antygenu z immunoglobuliną G. Jak się wydaje największy transfer antygeny przy udziale tej drogi odbywa się w trzecim trymestrze ciąży, gdzie mamy do czynienia z aktywnym transportem IgG przez łożysko (11, 12, 13). Okres ciąży jest pod względem immunologicznym wyjątkowym okresem fizjologii człowieka. Jego specyfika polega na precyzyjnym przestawieniu i regulowaniu odpowiedzi immunologicznej matki umożliwiającej prawidłowe zagnieżdżenie zarodka, wzrost trofoblastu, produkcję hormonów łożyska i w konsekwencji donoszenie ciąży. By uniemożliwić odrzucenie obcego antygenowo zarodka i płodu, organizm matki indukuje powstawanie cytokin linii komórkowej Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL13). Tak więc, w okresie ciąży dominuje produkcja cytokin ochraniających ciążę, a zarazem odpowiedzialnych za powstawanie reakcji alergicznych. Poszczególne cytokiny linii komórkowej Th2 odgrywają specyficzną rolę dla prawidłowego przebiegu ciąży. IL-4 jest odpowiedzialna za wzrost i różnicowanie się komórek, hamowanie adhezji, regulację procesu prezentacji antygenów. IL-10 hamuje syntezę IFN-α (czynnik powodujący poronienia poprzez aktywacje komórek NK), promuje odpowiedź Th2 i powoduje supresję odpowiedzi Th1. Jest to bardzo istotne, gdyż cytokiny linii komórkowej Th1 mogą powodować poronienia, porody przedwczesne, uszkodzenie płodu, zahamowanie wzrostu. Konsekwencją tej ochrony ciąży poprzez regulację matczynej równowagi odpowiedzi Th1/Th2, jest narażenie płodu na działanie wysokiego stężenia cytokin linii Th2 proalergicznej. Powstaje zatem pytanie, dlaczego nie u wszystkich płodów rozwija się nasilona reakcja uczuleniowa? Wydaje się, że formę ochrony stanowią tu matczyne immunoglobuliny klasy G przechodzące przez łożysko. Hamują one wchłanianie alergenów z błon śluzowych płodu oraz wpływają na przechodzenie alergenu przez łożysko. Ponadto we krwi pępowinowej stwierdzono duże stężenia przeciwciał IgG anty IgE. Wszystkie te zależności pomiędzy matką, łożyskiem i płodem stwarzają unikalną homeostazę umożliwiającą prawidłowy przebieg ciąży, rozwój płodu i poród (11, 12, 13). Wszystkie noworodki rodzą się z przewagą produkcji cytokin Th2, czyli predysponującą do rozwoju alergii. Sytuacja ta jest u większości dzieci przejściowa i po pewnym czasie dochodzi do dominacji odpowiedzi linii komórkowej Th1 (ryc. 1). Ryc. 1. Nasilenie odpowiedzi immunologicznej typu Th2 przed i po urodzeniu (14). U dzieci, u których działają czynniki ryzyka rozwoju alergii (wpływ środowiska, ekspozycja na alergeny, czynniki infekcyjne) oraz predyspozycje genetyczne, odpowiedź komórkowa typu Th2 i produkcja cytokin proatopowych nie kończy się po okresie niemowlęcym i po pewnym czasie objawy alergii się ujawniają (12, 14). Od dawna wiadomo, że atopia obecna u matki dziecka ma większy wpływ na rozwój atopowej linii komórkowej Th2 niż atopia u ojca. Objawy alergiczne obecne u matki są czynnikiem ryzyka wczesnego rozwoju alergii u dziecka. To spostrzeżenie sugeruje, że atopowe matki stwarzają środowisko promujące rozwój linii komórkowej Th2 w płynie owodniowym, połykanym przez płód, a to za sprawą proporcjonalnie większego stężenia IgE. Kombinacja wyższego stężenia IgE w płynie owodniowym z receptorami dla IgE na komórkach prezentujących antygen w jelicie płodu stwarza dogodne warunki dla uczulenia na alergeny, które mogą być nawet w niewielkim stężeniu. Dodatkowo stwierdzono również, że u matek z atopią w płynie owodniowym jest nie tylko wyższe stężenie IgE, ale również IL-10. Cytokina ta powoduje supresję zarówno odpowiedzi Th1 jak i Th2. To tłumaczy fakt, że noworodki matek atopowych wykazują zahamowanie produkcji cytokin zarówno linii Th1 i Th2, choć i tak występuje przesunięcie w stronę odpowiedzi Th2 (12, 13, 14). Wiele danych z szeroko zakrojonych badań wskazuje, że okres płodowy jest jednym z najważniejszych dla rozwoju chorób atopowych. Odpowiedź immunologiczna na specyficzne alergeny zależna od IgE rozpoczyna się już w życiu płodowym, a dalszy jej rozwój i ekspresja zależy od wielu czynników działających na organizm dziecka. W życiu płodowym do czynników tych zaliczamy środowisko życia przyszłej matki i jej kontakt z alergenami, stężenie immunoglobuliny klasy E i G u matki. Stwarza to nowe możliwości wpływania na przebieg alergii u dzieci jeszcze w okresie prenatalnym. Wydaje się, że kontrola środowiska matki jej odżywiania, narażenia na alergeny jak również modyfikacja przebiegu jej alergii ma duże znaczenie dla przyszłości dziecka. W życiu postnatalnym ma miejsce dalsza modyfikacja ewolucji alergii poprzez czynniki środowiskowe, infekcyjne, styl życia. Wpływ na te czynniki ryzyka rozwoju chorób atopowych wydaje się być polem do wielu badań i promocji zdrowego stylu życia. 48

Rozwój chorób atopowych w okresie prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie ROZWÓJ CHORÓB ATOPOWYCH U DZIECI MARSZ ALERGICZNY Termin marsz alergiczny został wprowadzony dla przedstawienia procesu rozwoju chorób alergicznych i scharakteryzowania typowej sekwencji powstawania i manifestacji uczulenia u dzieci (ryc. 2). Jak wiadomo Ryc. 2. Marsz alergiczny (15, zmodyfikowany). rozwój alergii i pojawianie się określonych symptomów choroby są ściśle związane z wiekiem dziecka. Objawy te pojawiają się w określonym przedziale wieku, następnie pozostają przez kilka lat lub nawet dekad, ale często również wykazują spontaniczną tendencję do zanikania w późniejszym wieku. Można powiedzieć, że historia naturalna alergii rozpoczyna się w 11 tygodniu ciąży, kiedy to płód rozpoczyna własną produkcję immunoglobuliny klasy E, a przedostające się przez łożysko alergeny mogą rozpocząć uczulenie. Równocześnie, jak już wspomniano, w 22 tygodniu życia płodowego, organizm dziecka rozpoczyna produkcję podstawowych dla procesu alergii interleukin: IL-4 i IFN-α. Pomimo to, przy urodzeniu nie obserwujemy żadnych symptomów chorób alergicznych (13, 14). Marsz alergiczny rozpoczyna się w pierwszych miesiącach życia dziecka. Kontakt kilkumiesięcznego organizmu dziecka z alergenami pokarmowymi, zwłaszcza z białkiem mleka krowiego i kurzego jajka, powoduje nadmierną produkcję specyficznych IgE i rozpoczyna proces alergizacji. U dzieci karmionych wyłącznie piersią zauważalne jest przede wszystkim uczulenie na jajko kurze. Wiąże się to najprawdopodobniej z przechodzeniem alergenów jaja kurzego przez pokarm matki. Kontakt karmionego naturalnie niemowlęcia z białkiem mleka krowiego jest zdecydowanie mniejszy niż u dzieci karmionych sztucznie. Kolejnymi alergenami, z którymi styka się dziecko i które mogą wywołać nadwrażliwość, są soja oraz gluten zawarty w mące. Wiele prac oceniało stopień alergizacji niemowląt na alergeny pokarmowe, jak również odsetek dzieci, u których objawy alergii pokarmowej pozostają w późniejszym wieku. Wyniki tych prac nie są jednoznaczne. Większość autorów uważa, że remisja alergii na mleko krowie po pierwszym roku życia wynosi aż 90%, ale są prace, które wskazują, że u około 30% dzieci w 2 roku życia obecne są objawy alergii pokarmowej. Wczesna alergizacja na jajko kurze może być zapowiedzią rozwoju objawów alergicznych dróg oddechowych. Uczulenie na alergeny środowiskowe ze źródeł wewnątrz pomieszczeń, takie jak roztocze kurzu domowego, pleśnie etc. oraz źródeł zewnętrznych pyłki drzew i traw rozpoczyna się od 1 do 10 roku życia. Wahn w swoim opracowaniu podaje, że uczulenie na sierść kota i kurz, czyli alergeny znajdujące się wewnątrz pomieszczeń, jest początkowo większe i zaczyna się wcześniej niż uczulenie na pyłki drzew i traw. Alergia na czynniki zewnętrzne (pyłki drzew i traw, zanieczyszczenie środowiska) zwykle rozpoczyna się po 2 roku życia dziecka. Uczulenie na sierść psa zaczyna się nie wcześniej niż w 5 roku życia i jest stosunkowo rzadkie. Na rozwój objawów alergicznych oraz na przebieg marszu alergicznego ma także wpływ stężenie alergenów w otoczeniu oraz narażenie na nie organizmu dziecka (16). W przeprowadzonych na szeroką skalę badaniach niemieckich stwierdzono, że większe narażenie dzieci na alergeny sierści kota powoduje wzrost liczby dzieci z alergią na ten czynnik (17). Objawy chorób alergicznych również pojawiają się w pewnej sekwencji. U niemowląt narażonych na kontakt z białkiem mleka krowiego (karmionych sztucznymi mieszankami), choroba atopowa pojawia się w kilka miesięcy po pierwszym kontakcie z alergenem, czyli najczęściej pomiędzy 6 a 12 miesiącem życia. Choć uczulenie na białko mleka krowiego utrzymuje się u dzieci starszych, to alergia pokarmowa rozwija się rzadko u dzieci starszych i dorosłych. Często początkowa manifestacja choroby atopowej mija po ukończeniu 2 lub 3 roku życia. Czasami manifestacja choroby ogranicza się tylko do alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry w niemowlęctwie, nie przechodząc w alergię wziewną i astmę w wieku szkolnym. Jeśli jednak mamy do czynienia z alergią pokarmową w niemowlęctwie i dodatkowo z uczuleniem na alergeny wziewne jest to znaczący wskaźnik prognostyczny rozwoju astmy w późniejszym wieku. Równolegle z rozwojem alergii na czynniki pokarmowe, w tym samym wieku dziecka może rozwijać się atopowe zapalenie skóry. Szczyt nasilenia objawów skórnych przypada na wiek około 3 roku życia i zmniejsza się u dzieci starszych. Egzema najczęściej rozpoczyna się w 3 roku życia. Typowe objawy kataru siennego nie występują przed 2 rokiem życiem, co sugeruje, że dziecko musi przeżyć dwa sezony pylenia i mieć kontakt z alergenami wziewnymi, by rozwinąć objawy choroby (15, 17, 18). Historia naturalna świszczącego oddechu, wheezing, jest bardziej złożona. Badania epidemiologiczne wskazują, że ponad jedna trzecia dzieci w wieku od 0 do 6 roku życia miała co najmniej jeden epizod świszczącego oddechu. W większości jednak przypadków był to epizod incydentalny i nie przekształcał się w późniejszym rozwoju w astmę oskrzelową. Niemniej, u pewnej grupy dzieci, zwłaszcza u chłopców z co najmniej jednym rodzicem atopikiem oraz epizodami atopowego zapalenia 49

Adam J. Sybilski skóry w niemowlęctwie, wheezing nie zanika i może rozwinąć się w pełnoobjawową astmę oskrzelową. U dzieci atopowych dopiero w wieku 7-10 lat mogą pojawić się objawy atopowego zapalenia błony śluzowej nosa i zapalenia spojówek. Szczyt rozwoju tych chorób przypada na 20 rok życia i może utrzymywać się przez całe życie. Pełnoobjawowa astma oskrzelowa dorosłych rozwija się zwykle w kilka lat od początku zapalenia błony śluzowej nosa, ale charakteryzuje się gwałtowniejszym przebiegiem, co skutkuje wystąpieniem nasilonych objawów choroby już w 15 roku życia (15). Przedstawiona historia naturalna rozwoju chorób alergicznych u dzieci, tzw. marsz alergiczny, jest tylko ogólnym obrazem choroby. Na przebieg choroby i jej rozwój mają wpływ różnorakie czynniki. Przeprowadzone długofalowe obserwacje wskazują, że czynnikami, które sprzyjają i wyzwalają marsz alergiczny są: dodatni wywiad atopowy (szczególnie w przypadku matki dziecka), wczesne pojawienie się objawów chorób alergicznych, nasilony kontakt z alergenami oraz zredukowany kontakt z mikroorganizmami. Czynnikami, które mogą potencjalnie osłabić przebieg choroby są bezwzględne ograniczenie kontaktu z alergenami, probiotyki, n-3 kwasy tłuszczowe zawarte w diecie dziecka, immunoterapia i oczywiście leczenie przeciwalergiczne (np. leki antyhistaminowe). Piśmiennictwo 1. Lasek W.: Nadwrażliwość typu I. w: Immunologia. pod red.: J. Go łąb, M. Jakóbisiak, W. Lasek, PWN, Warszawa, 2002, 372 401. 2. Bro stoff J., Hall D.: Nadwrażliwość Typ I. w: Immunologia. pod red.: J. Roit, D. Brostoff, D. Hall. PZWL, Warszawa, 2000, 23. 3. Zawisza E.: Atopia. w: Choroby alergiczne. pod red.: E. Zawisza, B. Samoliński. PZWL, War szawa, 1998, 44 52. 4. Bosquet P., et al.: Atopy. w: From atopic dermati tis to asthma. pod red.: P. Bosquet, G. Dutau, A. Grimfeld, Y de Prost, Expansion Scientifique Francaise, 2002, 5 21. 5. Gliński W.: Powstawanie swoistej odpowiedzi immunologicznej na alergeny. w: Alergologia dla leka rzy dermatologów. W. Gliński, E. Rudzki, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 37 49. 6. Kowalski M.L.: Odpowiedź immunologiczna. w: Immunologia kli niczna. pod red.: M.L. Kowalski, Mediton, Łódź, 2000, 1 32. 7. Kowalski M.: Immunopatogeneza alergii atopowej. w: Immunologia kliniczna. pod red. M. Kowalski, Mediton 2000, 137 165. 8. Jutel M.: Odpowiedź immunolo giczna. w: Choroby alergiczne i astma. pod red.: J. Małolepszego, Volu med, Wrocław, 1996, 2. 9. Grevers G., Rocken M.: Podstawy patome chanizmu chorób alergicznych. w: Ilustrowany poradnik chorób alergicz nych. pod red.: G. Grevers, M. Rocken, Urban & Partner, 2002, 1 56. 10. Gliński W.: I mechanizm immunologiczny (alergiczny). w: Alergologia dla lekarzy dermatologów. W. Gliński, E. Rudzki, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 61 75. 11. Warner J.O.: Can We Prevent Allergies and Asthma? Allergy Clin. Immunol. Int., 2004, 16, 186 191. 12. Bręborowicz A.: Alergi zacja w życiu płodowym. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7 (supl.2), 73 77. 13. Warner J.O.: The early life origins of asthma and related allergic disorders. Arch. Dis. Child, 2004, 89, 97 102. 14. Jones C.A., Holloway J.A., Warner J.O.: Does atopic disease starts in fetal life? Allergy, 2000, 55, 2 10. 15. Vandenplas Y.: Clinical Overview: The Changing Pattern of Clinical Aspects of Allergic Diseases. w: Allergic Diseases and the Envi ronment. pod red.: E. Isolauri, W.A. Walker, Karger, Basel, 2004, 1 25. 16. Wahn U.: What drives the allergic march? Allergy, 2000, 55, 591 599. 17. Laan M.P., Baert M.R.: Markers for early sensitization and inflammation in relation to clinical manifestations of atopic disease up to 2 years of age in 133 high risk children. Clin Exp Allergy. 2000, 30, 944 53. 18. Cantani A., Micera M.: Epidemiology of atopy in 220 children. Diagnostic reliability of skin prick tests and total and specific IgE levels. Minerva Pediatr. 2003, 55, 129 142. nadesłano:???? zaakceptowano do druku:???? Adres do korespondencji:??? 50