Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat

Podobne dokumenty
Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat

% Vat. Wartość netto. Wartość brutto

(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.

ZAŁĄCZNIK NR 1. Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie)

Tabela załącznik do oferty cenowej

Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto

ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r.

Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku.

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ UL. RZEMIEŚLNICZA ZAWIERCIE T TEL. (32) FAX: (32)

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

RAPORT DOTYCZĄCY PROCEDERU ZAWYŻANIA CEN REFUNDACJI LEKÓW, KTÓRE NIE ZNAJDUJĄ SIĘ NA LISTACH LEKÓW REFUNDOWANYCH.

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku.

Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu

Tabela 2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę.

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r

Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł)

- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1

ZAPYTANIE CENOWE. Olsztyn, dnia r.

Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

pakiet 1 data wydruku

Załącznik nr 1 Specyfikacja Techniczna Zamówienia - pakiet nr 1. l.p. 1/6. jednostka miary. Nazwa handlowa asortymentu

Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł)

Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3.

Arkusz1 LISTA LEKÓW DOSTĘPNYCH W APTECE

OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:

OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:

Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym

Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające

Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1

Formularz asortymentowo cenowy - LEKI

Załącznik nr 1. Kwota jednostkowa brutto płatna przez DPS. Nazwa leku

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

GRUPA ASORTYMENTOWA 2

Zestawienie leków gotowych pakiet I. Przewidywalna ilość zużycia w ciągu 3 lat. Lp. Nazwa leku Jednostka Cena brutto

Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w I połowie 2014 roku.

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę

O G Ł O S Z E N I E. o przetargu nieograniczonym. o wartości poniżej euro

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

odpłatność DPS za 1 opakowanie + odpłatność mieszkańca za 1 opakowanie brutto za 1 op. netto za 1 op.

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp.

ZP/PN/8/2011 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ

Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy

leków, materiałów medycznych i opatrunkowych KOD CPV

Leki gotowe. Cena jednost kowa w zł /netto/ Wartośd netto. Podatek VAT. Wartośd brutto. Lp. Nazwa leku Jednostka. Ilośd

Zmodyfikowany Formularz cenowy /wzór/ Dla pakietów 37, 42, 51, 52, 53 i 54

Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp.

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze

Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł)

Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy

Dostawa rożnych produktów: farmaceutycznych, leczniczych, do pielęgnacji ciała, materiałów medycznych i wyrobów diagnostycznych.

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU

Dostawa rożnych produktów: farmaceutycznych, leczniczych, materiałów medycznych, wyrobów diagnostycznych i artykułów higienicznych z papieru.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

DPS Załącznik nr 2 Formularz cenowy

POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZP FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... (Słownie.../100 zł), tj.

część nr 1 Aciclovir inj 250 mg x 5 amp op. 120 Razem wartość części nr 1 część nr 2 Acidum boricum subst rec 1 kg kg 12 Razem wartość części nr 2

WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA

Ilość na okres 1 roku

Załacznik nr 2 do zapytania ofertowego

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 5/2016

Zakup leków i produktów medycznych na potrzeby Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze

Cena Szacunkowa. Wartość VAT. Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa jedn. ilość netto. Wartość brutto. netto SPECYFIKACJA CENOWA

Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie FORMULARZ OFERTOWY

Produkty lecznicze różnych grup terapeutycznych Surowce do receptury, materiały medyczne- Pakiet 1

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

Zamówienie publiczne dostawa poniżej ,00 euro. w Barcinie. Oferta. Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty na zadanie pn.

Krotoszyn: DOSTAWA LEKÓW DLA SPZOZ KROTOSZYN III. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

cena netto /op Grupa

Załącznik nr 2. tab. tabl.powl. 6 ACTRAPID 100J/ML 100 Ins. Actrapid HM Pen.3 ml* tabl.(6blist.po10szt.)

SPECYFIKACJA ZAMAWIAJĄCY:

PAKIET NR I. Załącznik nr 2. Strona 1 z 34

ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty

à 1ml 8 Aflegan 7,5 mg/ml x 10 amp op 15 Akineton 2 mg x 50 tabl

Załącznik nr 2 Wykaz leków pełnopłatnych

... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty Nazwa i adres oferenta... tel...fax

Wartość netto słownie: Wartość brutto słownie:

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawionych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy Lp. Nazwa leku Ilość Cena netto za op. Wartość netto % Vat Wartość brutto 1 Absenor 300 g x 30 tabl 24 2 ACC 600 mg x 10 tabl 30 3 ACC 600 mg x 20 tabl 30 4 Acard 75 mg x 60 tab. powl 163 5 Acatar Acti-Tabs x 12 tabl 18 6 Acidum folicum 5mg x 30 tabl 50 7 Aciprex 0,01 g x 28 tabl 13 8 Afobam 0,25 mg x 30 tabl 13 9 Agapurin SR 0,6 g x 20 tabl 36 10 Allertec 0,01 g x 30 tabl 42 11 Alprox 0,5 x 30 tabl 13 12 Anesteloc 0,02 g x 28 tabl 40 13 Anesteloc 0,04 g x 28 tabl 20 14 Apap 0,5 g x 12 tabl 40 15 Argosulfan 2% maść 240 16 Ascofer 0,2 g x 50 tabl 48 17 Aspargin 0,5 g x 50 tabl 40 18 Atarax 25 x 25 tabl 31 19 Baclofen 10 mg x 50 tabl 61 20 Bellapan x 20 tabl 20 21 Betaloc ZOK 50 x 28 tabl 28 22 Beto ZK 25 mg x 28 tabl 55 23 Beto ZK 50 mg x 28 tabl 62 24 Betoptic S 0,25% kr. do oczu 5 ml 18 25 Bibloc 5 mg x 30 tabl 24 26 Biomentin 0,01 g x 56 tabl 29 27 Biotropil 1200 mg x 60 tabl 26 28 Bisacodyl 5 mg x 30 tabl 22 29 Bisacodyl czopki 100 30 Bisocard 2,5 mg x 30 tabl 84 31 Bisocard 5 mg x 30 tabl 204 32 BisoHEXAL 5 mg x 30 tabl 12 33 Borasol płyn 35 34 Calcium 300 x 20 tabl musujących 15 35 Capivit A+E x 30 tabl 25 36 Cavinton 5 mg x 50 tabl 57

37 Cavinton forte 0,01 x 90 tabl 59 38 Cerutin x 90 tabl 25 39 Cholestil 0,2 g x 50 tabl 45 40 Cinnarizinum 0,025g x 50 tabl 154 41 Citabax 10 x 28 tabl 15 42 Citraxin 20 mg x 28 tabl 7 43 Clonazepanum 2 mg x 30 tabl 46 44 Cloranxen 5 mg x 30 tabl 12 45 Clotrimazolum 1% krem 86 46 Concor COR 1,25 mg x 28 tabl 40 47 Concor COR 2,5 mg x 28 tabl 13 48 Concor COR 5mg x 28 tabl 13 49 Concor 5 mg x 30 tabl 26 50 Corneregel 5g 20 51 Cyclo 3 Fort 150 mg x 30 tabl 25 52 Cytoprotectin MR x 60 tabl 13 53 Deflegmin 75 mg x 10 kaps 35 54 Deflegmin 0,15 g x 10 tabl 35 55 Defur 4 x 28 tabl 15 56 Depakine Chrono 300 mg x 30 tabl 173 57 Detreomycin 1% 10 58 Detreomycyna 2% maść 12 59 Dicortineff kr. do oczu 15 60 DIH 500 x 60 tabl 14 61 Diohespan Max x 30 tabl 77 62 Ditropan 5 mg x 30 tabl 66 63 Diuver 10 mg x 30 tabl 38 64 Diuver 5 mg x 30 tabl 60 65 Donecept x 28 tabl 28 66 Doreta x 60 tabl 42 67 Doxepin 10 mg x 30 tabl 58 68 Doxepin 25 mg x 30 kaps 43 69 Duomox 0,5g x 20 tabl 45 70 Duomox 1g x 20 tabl 45 71 Duspatalin 200 x 30 tabl 15 72 Erdomed 0,3 g x 20 kaps 6 73 Espumisan 40 mg x 100 tabl 91 74 Essentiale forte 0,3 x 50 tabl 21 75 Estazolam 2mg x20 tabl 62 76 Exbol x 30 tabl 13 77 Falvit 15 78 Flavamed syrop (15 mg/5 ml),150ml 45

79 Flavamed 0,03 g x 20 tabl 30 80 Flegamina syrop (0,08g/100ml),120ml 60 81 Flegamina 8mg x 40 tabl 65 82 Flucinar 0,025% maść 15g 15 83 Fluimucil forte 0,6 g x 10 tabl 18 84 Hemofer 39 85 Hialeye 10 ml 15 86 Histigen 8 mg x 30 tabl 26 87 Histigen 24 mg x 30 tabl 37 88 Histimerck 8 mg x 30 tabl 24 89 Hyal - Drop (krople) 17 90 Hydrochlorothiazid 12,5 x 30 tabl 14 91 Hydroxyzinum 10 mg x 30 draż 110 92 Hydroxyzinum 25 mg x 30 draż 196 93 IPP 0,02 g 28 tabl 6 94 IPP 40 mg x 28 tabl 13 95 Isoptin 40 mg x 40 tabl 50 96 Kalcikonon x 60 tabl 15 97 Ketilept 0,025 g x 30 tabl 49 98 Ketilept 100 x 30 tabl 6 99 Ketrel 25 mg x 30 tabl 151 100 Kreon 10 000 x 50 kaps 25 101 Kventiax 25 mg x 30 tabl 6 102 Lactulosum 150 ml syrop 76 103 Laremid 2 mg x 10 tabl 15 104 Lirra 5 mg x 28 tabl 13 105 Lorafen 1 mg x 25 tabl 60 106 Lorafen 2,5 x 25 tabl 30 107 Lorinden C ung 15 g 15 108 Lucetam 1200 x 60 tabl 37 109 Lucetam 800 x 60 tabl 49 110 Macromax 0,5 g x 3 tabl 20 111 Magnefar B6 X 60 tabl 13 112 Majamil 50 x 30 tabl 23 113 Melatonina 5 x 90 tabl 10 114 Memotropil 800 mg 60 tabl 40 115 Memotropil 1200 mg x 60 tabl 119 116 Metoclopramid 0,01 g x 50 tabl 70 117 Metoprolol 0,05 g x 30 tabl 77 118 Milgamma 100 x 30 draż 10 119 Modafen 200mg+30mg x 12 tabl 14 120 Molsidomina 2 mg x 30 tabl 39

121 Molsidomina WZF 4 mg x 30 tabl 25 122 Mucosolvan syrop (30mg/5ml),100 ml 40 123 Mucosolvan 15 mg x 20 tabl 24 124 Mucosolvan 30 mg x 20 tabl 35 125 Mydocalm 0,05 g x 30 tabl 24 126 Mydocalm forte 0,15 g x 30 tabl 59 127 Naklofen żel 0,01g/1g 60g 26 128 Naproxen 250 x 30 tabl 10 129 Nasen 0,01 g x 20 tabl 145 130 Nemdatine 10 x 30 tabl 10 131 Neomycyna 50 132 Neurovit 100 tabl 12 133 Nifuroksazyd 0,1g x 24 tabl 130 134 Nilogrin 10 mg x 30 tabl 472 135 No - spa 40 mg x 30 tabl 32 136 No - spa forte 80 mg x 20 tabl 67 137 Noliprel x 30 tabl 8 138 Nootropil 1200 mg x 60 tabl 30 139 Nootropil 800 x 60 tabl 24 140 Octenisept płyn 250 ml 55 141 Oko - Pro x 30 kaps 44 142 Optive Plus kr. X 10 ml 12 143 Ortanol 0,02 x 56 tabl 10 144 Otinum kr. do uszu 15 145 Oxazepam 0,01 g x 20 tabl 20 146 Oxycort aerozol 40 147 Panazol 0,02 g x 28 tabl 20 148 Paracetamol 0,5 g x 12 tabl 40 149 Pentaerythritolum comp.x 20 tabl 91 150 Pimafucort krem 15g 40 151 Pinexet 25 x 30 tabl 61 152 Plavix 75 mg x 28 tabl 31 153 Polfilin prolong. 0,4g x 60 tabl. powl 31 154 Polmatine 10 x 28 tabl 13 155 Polocard 150 mg x 30 tabl 36 156 Polocard 75 mg x 60 tabl powl d/jelit 87 157 Polprazol 20 mg x 28 kaps 35 158 Polprazol 40 mg x 20 tabl 48 159 Poltram 50 x 20 tabl 50 160 Poltram Combo x 60 tabl 10 161 Posorutin 50 mg/ml (krople) 14 162 Potazek 100 tabl 8

163 Preductal MR 35 mg x 60 tabl 39 164 Pridinol 5 mg x 50 tabl 15 165 Promazin 25 mg x 60 draż 69 166 Promazin 100 mg x 60 tabl 19 167 Promazin 50 mg x 60 draż 49 168 Pudroderm 140g 134 169 Pulneo syrop 150 ml 25 170 Quinax kr. do oczu 15 ml 36 171 Relanium 5 mg x 20 tabl 15 172 Ricardo 0,01 g x 28 tabl 28 173 Risset 1 mg x 20 tabl 91 174 Rispolept 2 mg x 20 tabl 56 175 Rivaldo 6 mg x 56 kaps 7 176 Rutinoscorbin x 90 tabl 65 177 Rytmonorm 150 x 20 tabl 19 178 Sal Ems tabl.mus. X 40 tabl 25 179 Scorbolamid 20 tabl 40 180 Setal MR 35 x 60 tabl 7 181 Simcovas 20 x 28 tabl 13 182 Sorbifer Durules x 50 tabl 38 183 Strepsils 24 tabl 30 184 Sulfacetamidum 10% 90 185 Super Optic x 30 kaps 35 186 Sylimarol 35 x 60 tabl 43 187 Szelazo +SR x 30 tabl 53 188 Tardyferon 0,08 g x 30 tabl 63 189 Titlodine 4 x 28 tabl 15 190 Toramide 10 x 30 tabl 15 191 Toramide 5 x 30 tabl 27 192 Tranxene 5 mg x 30 kaps 20 193 Trimesan 0,1 g x 20 tabl 35 194 Trosicam 7,5 x 20 tabl 20 195 Undofen aerozol 30 g 20 196 Unidox 100 mg x 10 tabl 15 197 Urosept x 60 tabl 45 198 Vertix 24 mg x 50 tabl 8 199 Vestibo 24 mg x 60 tabl 13 200 Vicebrol 5 mg x 100 tabl 95 201 Vicebrol forte 0,01 g x 90 tabl 0 202 Vinpocetine 5 mg x 50 tabl 119 203 Vinpoton 5 mg x 50 tabl 55 204 Vit B comp x 30 tabl 10 205 Vit B6 x 50 tabl 8

206 Vit PP 0,05 g x 20 tabl 36 207 Vita POS 53 208 Vitroft x 30 kaps 12 209 Vitrolent krople 10 ml 23 210 Zalidar x 10 tabl 35 211 Zirid 50 x 40 tabl 14 212 Zolpic 0,01 g x 20 tabl 19 213 Zomiren 0,5 x 30 tabl 49 Wartość ogółem netto i brutto: Pieczęć i podpis Wykonawcy:. Miejscowość i data: