Formularz prosimy wypełniać ręcznie CZYTELNIE!!! Formularz rekrutacyjny część I Tytuł projektu: Przedsiębiorco rozwiń skrzydła doradztwo dla małopolskich firm sektora MMŚP Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o. o. Biuro Projektu w Krakowie, ul. Szlak 8a/5, 31-161 Kraków tel. 12 626 00 95, e-mail : skrzydla@inbit.pl, www.skrzydla.inbit.pl Nr umowy: UDA-POKL.08.01.01-12-042/11-00 NI:../8.1.1.PRS/. Data wpływu: - - Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Dane przedsiębiorstwa Pełna nazwa NIP REGON Forma prawna PKD (wg numeracji obowiązującej od 1 stycznia 2008 r.) Adres siedziby ulica / plac / aleja (niepotrzebne skreślić!) Nr domu i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Powiat Województwo Obszar Miejski Wiejski Telefon kontaktowy Telefon komórkowy Adres e-mail Strona 1 z 8
Adres oddziału / filii ulica / plac / aleja ( należy wypełnić jeśli inny niż adres siedziby) Nr domu i lokalu Kod pocztowy Miejscowość Powiat Województwo Obszar Miejski Wiejski Telefon kontaktowy Telefon komórkowy Adres e-mail Wielkość podmiotu Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającej niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu Mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające pracowników) Mikroprzedsiębiorstwo samozatrudnienie Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Informacje przedstawiające sytuację przedsiębiorstwa Przedsiębiorstwo, które odnotowało spadek przychodów w porównaniu z rokiem ubiegłym (Tak +15 pkt ) Właścicielem / udziałowcem ( min. 50 % udziałów ) jest kobieta ( Tak +10 pkt ) Przedsiębiorstwo, które działa nie dłużej niż 1 rok ( Tak +10 pkt ) Przedsiębiorstwo, które ma status jednoosobowej działalności gospodarczej ( Tak + 5 pkt ) Przedsiębiorstwo, które ma siedzibę na terenie powiatu dąbrowskiego lub tarnowskiego ( Tak +15 pkt ) Strona 2 z 8
Usługi doradcze będą świadczone na terenie miasta Krakowa powiatu: krakowskiego, miechowskiego, proszowickiego, wielickiego, myślenickiego; miasta Tarnowa oraz powiatu: tarnowskiego, dąbrowskiego, brzeskiego, bocheńskiego; miasta Nowy Sącz oraz powiatu: nowosądeckiego, limanowskiego, gorlickiego; powiatu: tatrzańskiego, nowotarskiego, suskiego; powiatu: wadowickiego, oświęcimskiego, chrzanowskiego, olkuskiego. Wstępna deklaracja udziału w projekcie 1. Deklaruję chęć udziału w projekcie Przedsiębiorco rozwiń skrzydła - doradztwo dla małopolskich firm sektora MMŚP i skorzystania z oferowanych w jego ramach form wsparcia. 2. Zostałem poinformowany, że projekt, w którym biorę udział jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, działanie 8.1, poddziałanie 8.1.1) 3. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosiła żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora Projektu. 4. Akceptuje warunki regulaminu rekrutacji do projektu. 5. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999r Kodeks Karny (Dz. U.1997r., Nr 88, poz. 553) za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą i zobowiązuje się do bezzwłocznego informowania o ich zmianie. 6. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie pn. Przedsiębiorco rozwiń skrzydła - doradztwo dla małopolskich firm sektora MMŚP.. Podpis osoby upoważnionej do reprezentowanie przedsiębiorstwa Oświadczam, że: Oświadczenia 1. Przedsiębiorstwo jest przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (D.U. Nr 155, poz. 1095 z późn. zm.); 2. Przedsiębiorstwo posiada status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. 3. Przedsiębiorstwo posiada w woj. małopolskim siedzibę, oddział lub filię; 4. Wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe; Strona 3 z 8
5. Przedsiębiorca chcący wziąć udział w projekcie nie korzystała/nie korzystał ze wsparcia pomostowego jako uczestnik działania 6.2 lub poddziałania 8.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, iż przedsiębiorstwo nie jest: 1. Podmiotem, który został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; 2. Podmiotem, niebędącym osobą fizyczną, w którym osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w 4 pkt. 1 lit. A 3. Podmiotem na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; 4. Podmiotem, o którym mowa w art. 1 ust. 6 lit. c Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie o wyłączeniach blokowych) (Dz. U. UE L 214 z 09.08.2008, s. 3). 5. Podmiotem, który w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych otrzymały pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych 200 000 euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 6. Podmiotem, który otrzymał dofinansowanie na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych z innego źródła w ramach wyłączeń grupowych, o których mowa w art. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 994/98 z dnia 7 maja 1998 r. dotyczącego stosowania art. 92 i 93 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską do niektórych kategorii horyzontalnej pomocy państwa (Dz. Urz. WE L 142 z 14.05.1998, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 312) lub na podstawie decyzji przyjętej przez Komisję Europejską w odniesieniu do pomocy indywidualnej. 7. Podmiotem, który otrzymał środki na pokrycie wydatków kwalifikowalnych związanych z działalnością, o której mowa w art. 1ust. 2 lit. a i b Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie o wyłączeniach blokowych) (Dz. U. UE L 214 z 09.08.2008, s. 3 8. Podmiotem, który otrzymała środki w sektorach, o których mowa w art. 1 ust. 1 lit. a h rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis,.. Pieczątka firmowa.. Podpis osoby upoważnionej Strona 4 z 8
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przedsiębiorco rozwiń skrzydła - doradztwo dla małopolskich firm sektora MMŚP realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Strona 5 z 8
Załączniki do formularza rekrutacyjnego: 1. Dokument rejestrowy potwierdzający status przedsiębiorcy (wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub wpis do ewidencji gospodarczej lub KRS. Wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) nie starszy niż na 2 tygodnie przed dokonaniem zgłoszenia, wpis do ewidencji gospodarczej lub KRS powinny być wydane nie dawniej niż na 3 miesiące przed dokonaniem zgłoszenia, KRS/wpis do ewidencji gospodarczej oryginał lub kopia podbita za zgodność z oryginałem); 2. Informacje o otrzymanej pomocy publicznej zgodnie ze wzorem określonym w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis; 3. Sprawozdania finansowe z ostatnich trzech lat w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez podmiot ubiegający się o pomoc (sprawozdania finansowe składają podmioty, które zgodnie z przepisami o rachunkowości mają obowiązek ich sporządzania). Minimum jakie powinno zawierać sprawozdanie finansowe to: bilans, rachunek zysku i strat oraz informację dodatkową oraz objaśnienia. Stosownie do przepisów ustawy o rachunkowości jednostki mogą przedkładać uproszczone sprawozdania finansowe; 4. Oświadczenie o niesporządzaniu sprawozdań finansowych. Oświadczenie składają podmioty, które zgodnie z przepisami o rachunkowości nie mają obowiązku ich sporządzania. 5. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis, 6. Zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym oraz w 2 latach poprzedzających, wydane na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Zaświadczenia składają jedynie osoby które otrzymały pomoc de mininimis; 7. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy z innych Programów Operacyjnych w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych związanych z Projektem. Strona 6 z 8
Formularz prosimy wypełniać ręcznie CZYTELNIE!!! Formularz rekrutacyjny część II Tytuł projektu: Przedsiębiorco rozwiń skrzydła doradztwo dla małopolskich firm sektora MMŚP Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o. o. Biuro Projektu w Krakowie, ul. Szlak 8a/5, 31-161 Kraków tel. (12) 626 00 95, e-mail : skrzydla@inbit.pl, www.skrzydla.inbit.pl Nr umowy: UDA-POKL.08.01.01-12-042/11-00 NI:../8.1.1.PRS/. Data wpływu: - - Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Określenie obszarów planowanego doradztwa Proszę podkreślić obszary, w których planowane będzie doradztwo. Jeśli zakres obejmuje inne niż wskazane poniżej, proszę wskazań dokładny obszar zainteresowań: PRAWO Prawo pracy Prawo handlowa Prawo cywilne Prawe aspekty prowadzenia działalności gospodarczej Inne ( jakie?).. FINANSE Rachunkowość i podatki Controlling Pozyskiwanie funduszy zewnętrznych Inne ( jakie?).. ZARZĄDZANIE I ORGANIZACJA FIRMY Strategia rozwoju przedsiębiorstwa Poprawa jakości produktów i usług Efektywność działania firmy Marketing i dystrybucja Wprowadzenie nowego produktu/usługi Wprowadzenie istniejącego produktu/ usługi na nowe rynki Zarządzanie zasobami ludzkimi Kadry i płace Technologie informacyjne ( IT) Inne ( jakie?). DORADZTWO BRANŻOWE Jakie?.. Strona 7 z 8
Proszę w kilku słowach opisać cele planowanego doradztwa: Proszę wpisać zakres czasowy doradztwa Nazwa wsparcia doradczego wg obszaru Ilość godzin Prawo Finanse Zarządzanie i organizacja firmy Doradztwo branżowe Średnio każde z przedsiębiorstw może wykorzystać ok. 60 godzin doradztwa. Miejscowość Data - - Podpis Strona 8 z 8