DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie)

Transkrypt

1 załącznik nr 3 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana(y),... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (Adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy:... Nr PESEL:... Wyrażam chęć i deklaruję swój udział w następujących zaproponowanych mi formach wsparcia 1 : w ramach projektu Miasta Nowy Sącz Sądeckiego Urzędu Pracy pn. Nowy Sącz Nowa firma realizowanym w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. 1) Jestem osobą fizyczną zamierzającą rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności. 2) W okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu nie posiadałam/em wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) nie byłam/em zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym lub nie prowadziłam/em działalności na postawie odrębnych przepisów (np. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej). 3) W okresie ostatnich 2 lat nie pozostawałam/em w stosunku zatrudnienia lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z SUP lub wykonawcą w ramach Projektu Nowy Sącz Nowa firma oraz nie łączył mnie z Beneficjentem i/lub Wykonawcą oraz ich pracownikami uczestniczącymi w procesie rekrutacji i oceny biznes planów: związek małżeński, związek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli i/lub inny związek faktyczny, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do zachowania zasady bezstronności w procesie rekrutacji uczestników i oceny biznes planów. 4) Nie korzystałam/em i nie będę korzystać z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków pochodzących z Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej, bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5) Nie byłam(em) karana(y) w okresie 2 lat przed dniem zgłoszenia do projektu za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6) Nie byłam(em) karany karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz 1240, z późn. zm.). 1 należy wypełnić w celu wstępnego określenia udziału w projekcie

2 7) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 8) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 9) Nie złożyłam(em) wniosku do innego starosty o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 10) W bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych otrzymałam(em)/nie otrzymałam(em)* pomoc de minmis z rożnych źródeł i w rożnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 11) Otrzymałam(em)/nie otrzymałam(em)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o udzielenie której ubiegam się. 12) W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień zgłoszenia do projektu: a) nie odmówiłam(em)/odmówiłam(em)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, b) z własnej winy nie przerwałam(em)/przerwałam(em)* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, c) po skierowaniu nie podjęłam(podjąłem) / podjęłam(podjąłem) / nie dotyczy* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 13) Prowadząc działalność gospodarczą będę/nie będę* podatnikiem podatku od towarów i usług. 14) Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej w terminie, który będzie określony w umowie. 15) Moja sytuacja finansowa uniemożliwia mi założenie działalności gospodarczej bez uzyskania środków EFS (uzasadnić) 16) Zobowiązuję się do podjęcia działalności w obszarze niezwiązanym bezpośrednio z działalnością przedsiębiorstwa, z którym współpracuję 2. 17) Zobowiązuję się do powiadomienia tut. Urzędu pracy z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie - zostałam(em) poinformowana(y) o konsekwencjach rezygnacji z udziału w projekcie. 18) Po ukończeniu etapu szkoleniowo-doradczego i pozytywnej ocenie Wniosku o przyznanie jednorazowo środków finansowych na podjęcie działalności gospodarczej zobowiązuję się do założenia działalności gospodarczej na terenie Województwa Małopolskiego w terminie określonym przez SUP, 19) Zostałam(em) poinformowana(y), iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego. 20) Zapoznałam(em) się z Regulaminem przyznawania jednorazowo środków finansowych na podjęcie działalności gospodarczej i akceptuję jego warunki. Podane przeze mnie dane w niniejszej deklaracji są prawdziwe. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Nowy Sącz, dn.... */Niepotrzebne skreślić. czytelny podpis uczestnika projektu 2 Definicja osoby współpracującej została zawarta w art. 8 ust. 11 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137 poz. 887 z późn. zm.)

3 Niniejszym potwierdzam, iż Pan/i nr PESEL... spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie Nowy Sącz Nowa firma 3. Nowy Sącz, dn..... podpis pracownika SUP 3 wypełnia pracownik SUP po przeprowadzeniu weryfikacji danych, stosując kryteria przyjęte w projekcie Nowy Sącz Nowa firma ;

4 ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH BENEFICJENTA OSTATECZNEGO POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA Dane uczestnika Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 12 Obszar Obszar (teren) miejski Obszar (teren) wiejski Tak Nie Dane kontaktowe 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Dane dodatkowe 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Data rozpoczęcia udziału w projekcie Bezrobotny Tak Nie w tym 22 Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie 23 z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki / 24 zatwierdzonym do realizacji Planem Działania / zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu osoba długotrwale bezrobotna Tak Nie 25 Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej Tak Nie 26 Fakt bycia migrantem Tak Nie 27 Fakt bycia osobą niepełnosprawną Tak Nie Nowy Sącz, dn.... miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika projektu

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nowy Sącz nowa firma oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowy Sącz nowa firma, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Instytucji Pośredniczącej II stopnia Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Krakowie, ul. Plac na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt Miastu Nowy Sącz - Sądeckiemu Urzędowi Pracy w Nowym Sączu; ul. Węgierska 146, Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu (nazwa i adres ww. podmiotów) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU