Załćznik nr 3 Zestawienie alfabetyczne leków refundowanych I - VI Ilość sztuk 1 Absenor 300 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln.

Załćznik nr 3 Zestawienie alfabetyczne leków refundowanych I - VI 2017 1 2 3 4 L.p. Nazwa leku Ilość sztuk 1 Absenor 300 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln. 44 2 Absenor 500 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln. 63 3 Accu-Chek Active test pask. 50 szt. / 1 op. 9 4 Acidum folicum tabl.(15 mg) - 30 szt. 18 5 Actelsar HCT 0,08 g+0,0125 g x 28 tabl. 25 6 Agen 10 mg x 30 tabl. 3 7 Agen 5 mg x 30 tabl. 2 8 Akineton 2 mg x 50 tabl. 33 9 Alendrogen 70 mg x 4 tabl. 12 10 Alendronat tabl.(70 mg) - 4 szt. 8 11 Alendronic Acid Genoptin (kwas alendronowy) 3 12 Amaryl 3 mg x 30 tabl. 9 13 Amaryl 4 mg x 30 tabl.. 7 14 Amertil 0,01 g x 20 tabl. 1 15 Amertil 0,01 g x 30 tabl. 1 16 Amitryptilinum VP 25 mg x 60 tabl. powl. 1 17 Amizepin 200 mg x 50 tabl. 18 Amlodipine tabl.(10 mg) - 30 szt. 9 19 Amlopin 10 mg tabl.(10 mg) - 30 szt. 3 20 Amlozek tabl.(10 mg) - 30 szt. 4 21 Amlozek tabl.(5 mg) - 30 szt. 3 22 Amoclan 875+125 g x 14 tabl. powl. 1 23 Amoksiklav 875 mg + 125 mg x 14 tabl. powl. 15 24 Apo-Napro 500 mg x 30 tabl. 1 25 Apra 0,015 g x 28 tabl. uleg rozp. w j. ust. 85 26 Aryzalera 15 mg x 28 tabl. 1 27 Asentra 50 mg x 28 tabl. powl. 2 28 Asertin 100 50 mg x 30 tabl. powl. 10 29 Asertin 50 50 mg x 30 tabl. powl. 29 30 Atoris 10 mg x 90 tabl. 1 31 Atoris 20 mg x 30 tabl. 1 32 Atoris 20 mg x 90 tabl. 2 33 Atorvastatinum 123ratio 20 mg x 30 tabl. powl. 6 34 Atrovent N aerozol 200 mg / 200 dawek 3 35 Avaron tabl.(1 mg) - 30 szt. 3 36 Avedol 6,25 mg x 30 tabl. 9 37 Axtil tabl.(10 mg) - 30 szt. 3 38 Axtil tabl.(5 mg) - 30 szt. 22 39 Bactrim Forte tabl. forte(960 mg) - 10 szt. 1 40 Berodual płyn do inhal. 20ml 2 41 Bicardef 5 mg x 60 tabl. powl. 1 42 Biofuroksym prosz. do sporz. roztw. do wstrz. 750 mg / 1 fiolka / 17 ml 10 43 Biseptol 960 / 800+160 mg x 10 tabl. 2 44 Bisoratio 5 mg x 30 tabl. 3 45 Cachexan zaw. doust. 0,04 g / 1 ml / op. 240 ml 4 46 Carvedilol 6,25 tabl. powl.(6,25 mg) - 30 szt. 2 47 Chlorprothixen 50 mg x 50 draż. 6 48 Ciprinol tabl. powl.(500 mg) - 10 szt. 1 49 Cipronex 500 mg x 10 tabl. powl. 5

50 Citaxin tabl. powl.(20 mg) - 28 szt. 2 51 Clexane roztw. do wstrz. 40 mg / 0,4 ml / 10 ampułkostrzyk. 8,6 52 Clindamycin-MIP 600 mg x 12 tabl. powl. 1 53 Clonazepamum TZF tabl.(0,5 mg) - 30 szt. 107 54 Clonazepamum TZF tabl.(2 mg) - 30 szt. 106 55 Clopixol 10 mg x 100 tabl. powl. 6 56 Clopixol 25 mg x 100 tabl. powl. 15 57 Clopixol depot amp. 200 mg / 1 ml x 1amp. 46 58 Contix 20 mg x 14 tabl. dojelit. 1 59 Contour TS test paskowy 50 pasków 2 60 Controloc 20 tabl. dojelitowe(20 mg) - 28 szt. 2 61 Corectin 5 mg x 30 tabl. powl 9 62 Coronal 5 mg x 30 tabl. powl. 3 63 Decaldol roztw. do wstrz. 50 mg / ml / 5 amp. a.1 ml 4 64 Depakine Chrono 300 300 mg x 30 tabl. powl. o przedł. uwaln 45 65 Depakine Chrono 500 500 mg x 30 tabl. powl. o przedł. uwaln. 217 66 Devikap płyn doustny 15 000 j.m./ml /10 ml 2 67 Diagnostic Gold Strip test paskowy 50 szt. 93 68 DicloDuo 75 mg x 30 kaps. o zmod. uwaln. 3 69 Dicloratio roztwór do wstrzykiwań 75+20 mg / 3 amp. a 2 ml 2 70 Digoxin 0,1 mg x 30 tabl. 3 71 Digoxin 0,25 mg x 30 tabl. 6 72 Ditropan 5 mg x 30 tabl. 7 73 Donectil 10 mg x 28 tabl. powl. 3 74 Donectil 5 mg x 28 tabl. powl. 1 75 Doxar 4 mg x 30 tabl. 1 76 Doxycyclinum 100 mg x 10 kaps. 4 77 Driptane 5 mg x 30 tabl. 1 78 Egiramlon 0,01 g +5 mg x 30 kaps. 8 79 Enarenal 10 mg x 30 tabl. 2 80 Enarenal 10 mg x 60 tabl. 2 81 Enarenal 5 mg x 30 tabl. 1 82 Enarenal 5 mg x 60 tabl. 4 83 Epitrigine tabl.(100 mg) - 30 szt. 1 84 Equoral 0,05 g x 50 kaps. elast. 1 85 Ethambutol Teva 0,25 g x 250 kaps. 3 86 Euphyllin long kaps. o zmodyf. uwalnianiu, twarde(200 mg) - 30 szt. 21 87 Euphyllin long kaps. o zmodyf. uwalnianiu, twarde(300 mg) - 30 szt. 3 88 Euthyrox N 100 tabl.(100 µg) - 100 szt. 1 89 Euthyrox N 100 tabl.(100 µg) - 50 szt. 5 90 Euthyrox N 125 tabl.(125 µg) - 50 szt. 4 91 Euthyrox N 137 tabl.(137 µg) - 50 szt. 1 92 Euthyrox N 175 tabl.(175 µg) - 50 szt. 3 93 Euthyrox N 25 tabl.(25 µg) - 100 szt. 4 94 Euthyrox N 25 tabl.(25 µg) - 50 szt. 2 95 Euthyrox N 50 tabl.(50 µg) - 100 szt. 1 96 Euthyrox N 50 tabl.(50 µg) - 50 szt. 2 97 Euthyrox N 75 tabl.(75 µg) - 100 szt. 1 98 Exacyl 0,5 g x 20 tabl. 1 99 Fenactil 4% krople 10g 4 100 FinaGen tabl. powl.(5 mg) - 28 szt. 3 101 Finaran tabl. powl.(5 mg) - 30 szt. 3 102 Finlepsin 200 retard 200 mg x 50 tabl. o przedł. uwaln 6 103 Finlepsin 400 retard 400 mg x 30 tabl. o przedł. uwaln. 15

104 Focusin 0,4 mg x 30 kaps. 3 105 Formetic 850 mg x 60 tabl. powl. 9 106 Fostex aerozol inhalacyjny, roztwór(100 µg/dawkę+6 µg/dawkę) - 180 dawek 1 107 Fragmin roztw. do wstrz.5000 j.m. Axa /0,2 ml/10 amp.-strzyk. a 0,2 ml 0,5 108 Fraxiparine roztw. do wstrz.5700 j.m. Axa/ 0,6 ml /10 amp.-strz.a 0,6 ml 13,8 109 Fraxiparine roztw. do wstrzyk. 3800 j.m. Axa / 0,4 ml 6,7 110 Furaginum 50 mg x 30 tabl. 23 111 Furosemidum 40 mg x 30 tabl. 125 112 Gensulin M30 (30/70) insulina roztw. do wstrz. 5 x 3 ml 3 113 Gliclada 60 mg x 30 tabl. 7 114 Glipid 1 mg x 30 tabl. 1 115 GlucaGen Hypokit liof. do inj. 1 mg x 1 fiol. 5 116 Goprazol 0,02 g x 28 kaps. 6 117 Granugel żel hydrokoloidowy 15 g w tubie 5 118 Haloperidol krople doust. roztw. 2 mg / ml / 1 op. 10 ml 14 119 Haloperidol WZF 1 mg x 40 tabl. 5 120 Haloperidol WZF 5 mg x 30 tabl. 60 121 Helicid 10 kaps.(10 mg) - 28 szt. 8 122 Helicid 20 kaps.(20 mg) - 28 szt. 1 123 Helicid 20 kaps.(20 mg) - 90 szt. 14 124 Heligen kaps. dojelitowe, twarde(40 mg) - 28 szt. 4 125 Heviran tabl. powl.(400 mg) - 30 szt. 1 126 Ibuprofen 0,2 mg x 60 tabl. 6 127 Indapamide SR 1,5 mg x 30 tabl. o przedł. uwaln. 3 128 Insulina Actrapid Penfill roztw. do wstrz. 100 j.m. / ml / 5 x 3 ml 4 129 Insulina Gensulin M30 (30/70) zawies. do wstrzyk. 100 j.m. / ml / 3 ml 4 130 Insulina Insulatard Penfill zawiesina do wstrz.(100 j.m./ml) - 5 x 3 ml 2 131 Insulina Mixtard 30 Penfill zawies. do wstrzyk. we wkład. 100 j.m / ml 5 X 3 ml 6 132 InsulinaPolhumin R roztw. do wstrz.(100 j.m./ml) - 5 wkładów 3 ml 2 133 IPP 20 mg x 28 tabl. dojelit. 1 134 Iruxol Mono maść 1,2 j. / g / tuba 20 g 5 135 Kalipoz prolongatum tabl. o przedł. uwalnianiu(391 mg K) - 30 szt. 18 136 Kalipoz prolongatum tabl. o przedł. uwalnianiu(391 mg K) - 60 szt. 11 137 Ketonal forte, tabl. powl., 100 mg, 30tabl. 2 138 Ketrel 200 mg x 60 tabl. powl. 5 139 Ketrel 25 mg x 30 tabl. powl. 45 140 Klozapol 100 mg x 50 tabl. 206 141 Klozapol 25 mg x 50 tabl. 12 142 Kreon 25 000 kaps. dojelitowe(25 000 j. Ph. Eur. lipazy) - 50 szt. 2 143 Kventiax tabl. powl.(25 mg) - 30 szt. 6 144 Kwetaplex 200 mg x 60 tabl. 31 145 Kwetaplex 25 mg x 30 tabl. powl. 4 146 Kwetaplex 300 mg x 60 tabl. 4 147 Lambrinex 10 mg x 30 tabl. powl. 4 148 Lamitrin tabl.(100 mg) - 30 szt. 9 149 Lamitrin tabl.(100 mg) - 60 szt. 6 150 Lamitrin tabl.(25 mg) - 30 szt. 4 151 Lamotrix tabl.(100 mg) - 30 szt. 6 152 Lamotrix tabl.(25 mg) - 30 szt. 4 153 Lerivon 30 mg x 30 tabl. powl. 12 154 Letrox 125 µg x 50 tabl. 1 155 Letrox 50 µg x 50 tabl. 5 156 Lipanthyl 267 mg x 30 kaps. 4 157 Lisiprol tabl.(10 mg) - 28 szt. 3

158 Lisiprol tabl.(20 mg) - 28 szt. 3 159 Lithium Carbonicum 250 mg x 60 tabl. 30 160 Lorista tabl. powl.(100 mg) - 28szt. 6 161 Lorista tabl. powl.(50 mg) - 28 szt. 6 162 Madopar 125 tabl. do sporz. zaw. doustnej(100 mg+25 mg) - 100 szt. 4 163 Madopar 62,5 kaps.(50 mg+12,5 mg) - 100 szt. 5 164 Madopar 62,5 tabl. do sporz. zaw. doustnej(50 mg+12,5 mg) - 100 szt. 3 165 Madopar HBS kaps. HBS(100 mg+25 mg) - 100 szt. 2 166 Megalia zaw. doust. 0,04 g / ml / 1 op. 240 ml 1 167 Metformax 1000 tabl. powl.(1000 mg) - 30 szt. 1 168 Metformax 1000 tabl. powl.(1000 mg) - 60 szt. 6 169 Metformax 1000 tabl. powl.(1000 mg) - 90 szt. 4 170 Metformax 500 tabl. powl.(500 mg) - 60 szt. 6 171 Metocard 50 mg x 30 tabl. 26 172 Miansec 10 mg x 30 tabl. powl. 9 173 Miflonide proszek do inhalacji 200 mcg x 60 kaps. tward. 1 174 Milurit tabl.(100 mg) - 50 szt. 2 175 Milurit tabl.(300 mg) - 30 szt. 3 176 Momecutan, maść, 1 mg/g 1 177 Mononit 10 mg x 60 tabl. 3 178 Nalgesin Forte 550 mg x 30 tabl. powl. 1 179 Nebbud 0,5mg/ml 20 amp.a 2ml 2 180 Neurotop Retard 300 tabl. o przedł. uwalnianiu(300 mg) - 50 szt. 28 181 Neurotop Retard 600 tabl. o przedł. uwalnianiu(600 mg) - 50 szt. 15 182 Nimesil 100 mg x 30 sasz. 1 183 Nitrendypina 10 mg x 60 tabl. 3 184 Nolicin 400 mg x 20 tabl. powl. 1 185 Nolpaza tabl. dojelitowe(20 mg) - 90 szt. 7 186 Olazax Disperzi 20 mg x 28 tabl. 2 187 Omnic Ocas 0,4 mg x 30 tabl. o przedł. uwaln. 6 188 Omsal 0,4 mg x 30 kaps. o przedł. uwaln. tward. 3 189 Opatrunek Allevyn Adhesive opatrunek 12,5 x 12,5 cm / 1 szt. 10 190 Opatrunek Allevyn Adhesive opatrunek 7,5 x 7,5 cm / 1 szt. 5 191 Opatrunek Allevyn Ag Non Adhesive opatrunek(10 x 10 cm) - 1 szt. 10 192 Opatrunek Allevyn Ag Sacrum na okolicę krzyżową(22 x 22 cm) - 1 szt. 40 193 Opatrunek Allevyn Life Sacrum na okolicę krzyżową(17,2 x 17,5 cm) - 1 szt. 10 194 Opatrunek hydrokol. MEDISORB H 15 m x 15 cm 15 195 Opatrunek Sorbalgon opatrunek Sorbalgon(10 x 20 cm) - 1 szt. 35 196 Orizon 1 mg x 20 tabl. powl. 10 197 Orizon 1 mg x 60 tabl. powl. 8 198 Orizon 2 mg x 60 tabl. powl. 10 199 Orizon 3 mg x 60 tabl. powl. 10 200 Orizon 4 mg x 60 tabl. powl. 3 201 Oxodil PPH 120 kaps. 3 202 Oxodil PPH 60 kaps. 3 203 Oxodil PPH proszek do inh. w kaps. twardej (12 µg/dawkę) x 60 szt. 1 204 Palgotal 75 mg+650 mg x 30 tabl. powl. 52 205 ParoGen 20 mg x 30 tabl powl. 13 206 ParoGen 20 mg x 60 tabl. powl. 1 207 Paroxinor 20 mg x 30 tabl. powl. 10 208 Perazin 25 mg x 20 tabl. 15 209 Pernazinum tabl.(100 mg) - 30 szt. 28 210 Pernazinum tabl.(25 mg) - 20 szt. 11 211 Polpril 5 mg x 28 kaps. tward. 3

212 Polpril 5 mg x 28 tabl. 3 213 Polsart Plus tabl.(80 mg+12,5 mg) - 28 szt. 27 214 Poltram Combo 0,0375 g + 0,325 g x 30 tabl. powl. 1 215 Prenessa 4 mg x 30 tabl. 3 216 Prestarium 10 mg x 30 tabl. powl. 217 Prestarium 5 mg x 30 tabl. powl. 2 218 Propranolol tabl.(10 mg) - 50 szt. 55 219 Propranolol tabl.(40 mg) - 50 szt. 9 220 Ramoclav 875 mg + 125 mg x 14 tabl. powl. 1 221 Ranigast tabl. powl.(150 mg) - 60 szt. 9 222 Ranopril 10 mg x 28 tabl. 1 223 Ranopril 20 mg x 28 tabl. 3 224 Ridlip 10 mg x 28 tabl. powl. 1 225 Ridlip 20 mg x 28 tabl. powl. 3 226 Risperidon Vipharm 2 mg x 20 tabl. powl. 8 227 Risperidon Vipharm 3 mg x 20 tabl. powl. 3 228 Risperon tabl. powl.(2 mg) - 20 szt. 3 229 Risperon tabl. powl.(4 mg) - 20 szt. 3 230 Rispolept CONSTA inj. 25 mg x 1 4 231 Rispolept Consta proszek i rozp. do sporz. zaw. do wstrz. o przedł. Uwaln.(50 mg) - 1 zes 6 232 Rispolept tabl. powl.(1 mg) - 20 szt. 32 233 Rispolept tabl. powl.(2 mg) - 20 szt. 24 234 Rispolept tabl. powl.(3 mg) - 20 szt. 3 235 Rispolept tabl. powl.(4 mg) - 20 szt. 11 236 Rosutrox 0,01 g x 28 tabl. 4 237 Rosutrox 0,02 g x 28 tabl. 6 238 Ryspolit 3 mg x 20 tabl. 6 239 Sedron tabl. powl.(70 mg) - 4 szt. 2 240 Sertagen 50 mg x 28 tabl. 5 241 Sertralina KRKA 50 mg x 30 tabl. powl. 4 242 Sertranorm 50 mg x 30 tabl. powl. 3 243 Setaloft 50 mg tabl. powl.(50 mg) - 30 szt. 10 244 Simorion 0,01 g x 28 tabl. powl. 3 245 Simorion 0,02 g x 28 tabl. powl. 3 246 Simvagen 20 mg x 28 tabl. powl. 3 247 Siofor 1000 1000 mg x 120 tabl. powl. 5 248 Siofor 1000 1000 mg x 30 tabl. powl. 9 249 Siofor 1000 1000 mg x 60 tabl. powl. 6 250 Siofor 1000 1000 mg x 90 tabl. powl. 11 251 Siofor 500 500 mg x 120 tabl. powl. 1 252 Siofor 500 tabl. powl.(500 mg) - 30 szt. 2 253 Siofor 500 tabl. powl.(500 mg) - 60 szt. 9 254 Siofor 850 tabl. powl.(850 mg) - 120 szt. 2 255 Siofor 850 tabl. powl.(850 mg) - 60 szt. 2 256 Siofor 850 tabl. powl.(850 mg) - 90 szt. 4 257 Solian 200 mg x 30 tabl. 6 258 Solian 400 mg x 30 tabl. powl. 21 259 Sortabax 100 mg x 28 tabl. powl. 260 Speridan 2 mg tabl. powl.(2 mg) - 20 szt. 20 261 Spironol tabl. powl.(100 mg) - 20 szt. 18 262 Spironol tabl. powl.(25 mg) - 20 szt. 24 263 Spironol tabl. powl.(25 mg) -100 szt. 23 264 Spironol 0,05 g x 60 tabl. 2 265 Sulfasalazin tabl.(500 mg) - 100 szt. 2

266 Sulfasalazin tabl.(500 mg) - 50 szt. 4 267 Suvardio tabl. powl.(10 mg) - 28 szt. 15 268 Suvardio tabl. powl.(20 mg) - 28 szt. 31 269 Symasteride 5 mg x 30 tabl. 12 270 Symglic 2 mg x 30 tabl. 7 271 Symglic 3 mg x 30 tabl. 3 272 Symglic 4 mg x 30 tabl. 6 273 Symla 25 mg x 30 tabl. 4 274 Symlosin SR 0,4 mg x 30 kaps. 2 275 Symlosin SR 0,4 mg x 90 kaps. 1 276 Tamsudil 0,4 mg x 30 kaps. o zmod. uwaln. tward. 1 277 Tegretol CR 400 mg x 30 tabl. 97 278 Telmisartan tabl.(40 mg) - 28 szt. 4 279 Telmix 0,04 g x 56 tabl. 1 280 Tezeo HCT tabl.(40 mg+12,5 mg) - 28 szt. 15 281 Tezeo HCT tabl.(40 mg+12,5 mg) - 56 szt. 1 282 Tezeo HCT tabl.(80 mg+12,5 mg) - 28 szt. 12 283 Tezeo HCT tabl.(80 mg+12,5 mg) - 56 szt. 1 284 Tezeo tabl.(40 mg) - 28 szt. 1 285 Tezeo tabl.(40 mg) - 56 szt. 2 286 Theospirex retard 300 mg x 50 tabl. 31 287 Theospirex retard 150 mg x 50 tabl. powl. 1 288 Theovent 300 mg x 50 tabl. 11 289 Tisercin 25 mg x 50 tabl. powl. 67 290 Titlodine kaps. o przedł. uwalnianiu, twarde(4 mg) - 28 szt. 3 291 Tizanor tabl.(4 mg) - 30 szt. 2 292 Tramal Retard 100 mg x 50 tabl. o przedł. uwaln. 1 293 Tritace 5 mg x 28 tabl. 6 294 Uprox 0,4 mg x 30 kaps. o zmodyf. uwaln. tward. 6 295 Uprox 0,4 mg x 60 kaps. o zmodyf. uwaln. tward. 1 296 Valpro LEK 500 mg x 30 tabl. o przedł. uwaln. 47 297 Valsotens 160 mg x 28 tabl. powl. 1 298 Ventolin aerozol wziewny zawiesina 100 μg / dawkę / 1 poj. a 200 daw. 1 299 Vitaminum PP 20 mg x 20 tabl. 3 300 Xorimax 500 mg x 10 tabl. draż. 1 301 Zafiron proszek do inh. w kaps. twardej(12 µg/dawkę) - 120 szt. 1 302 Zahron 20 mg x 28 tabl. powl. 3 303 Zinacef, proszek do sporz. zawies. do wstrzyk. i infuzji, 750 mg, 10 fiolek 1 304 Zolafren 10 mg x 30 tabl. powl. 7 305 Zolafren 10 mg x 90 tabl. powl. 200 306 Zolafren -Swift tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej(20 mg) - 28 szt. 1 307 Zolafren -Swift tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej(5 mg) - 28 szt. 11 308 Zolafren -Swift tabl. uleg. rozpad. w j. ustnej10 mg) - 28 szt. 1