Dr hab. n. med. Dorota Pawlik Uniwersytet Jagiellohski Collegium Medicum Krakow Recenzja rozprawy doktorskiej Rani mgr Anny Krajewskiej- P^dzlk pod tytutem: "Ocena wpfywu urodzeniowej masy data, czasu rozwiqzania ciqzy i liczby skali APGAR na rozwoj fizyczny osob w okresie wczesnej stabilizacji organizmu". Niniejsza recenzja zostala sporz^dzona na wniosek Rady Wydziatu Nauk o Zdrowiu PUM z dnia 26 czerwca 2014 roku. Recenzowana praca zostata napisana na Wydziale Kultury Fizycznej i Promocji Zdrowia Uniwersytetu Szczeciiiskiego, pod kierunkiem Pana Dr hab. Pawla Cieszczyka. Rozprawa doktorska Pani mgr Anny Krajewskiej- P^dzik dotyczy proby oceny zaieznosci rozwoju fizycznego (badania antropometryczne i wydolnosc oddechowa) wybranej grupy studentow od ich stanu po urodzeniu, ktory zostal okreslony za pomoc^ takich parametrow jak masa ciala, dojrzatosc (czas tn^/ania ci^zy) oraz ocena w skali Apgar. Opiniowana rozprawa sktada si^ z szesciu glownych rozdziatow: wst^p, eel badahpytania i hipotezy, material i metody badaii, wyniki badah, dyskusja i wnioski. W kolejnych rozdzialach autorka przedstawia list^ pismiennictwa, streszczenie, spis tabel i rysunkow oraz zaiqczniki. Na poczatku dysertacji zamieszczono klarowny wykaz zastosowanych skrotow i oznaczeh w dwoch j^zykach: polskim i angielskim.
I Ocena przedmiotowa pracy. Autorka w swojej pracy podj^ta prob^ korelacji stanu dziecka przy urodzeniu zjego rozwojem fizycznym w okresie wczesnej stabilizacji organizmu. Grup^ poddan^ analizie stanowili studenci w wieku 18-24 lat. Zagadnienie, ktorego analiz^ przeprowadza autorka pracy byto wczesniej przedstawiane przez wielu autorow. Fakt, iz warunki w jakich dojrzewa plod b^d^ modyfikowac jego dalszy rozwoj wydaje si^, w swietle ostatnich badah, oczywistym. W ostatnich latach zwraca si^ jednak uwag^ na zjawisko zwi^kszonego ryzyka wystqpienia schorzeh cywilizacyjnych; chorob uktadu sercowo- naczyniowego, a szczegolnie nadcisnienia t^tniczego, otytosci czy cukrzycy typu 2, u tych osob, ktorych wewn^trzmaciczne wzrastanie przebiegato nieprawidtowo. Wyjasnia to zatozenie,iz nieprawidtowa dieta w czasie ci^zy, a zwtaszcza niedozywienie biatkowo-kaloryczne, nadmierna podaz soli, palenie papierosow, stosowane leki czy inne czynniki mog^ prowadzic nie tyiko do ograniczenia wzrastania w okresie ptodowym, ale rowniez do nieodwracalnych zmian metabolizmu predysponuj^cych, w konsekwencji, do rozwoju niektorych chorob w pozniejszym okresie zycia. Rozwijajqcy si^ ptod dostosowuj^c si^ do niekorzystnych warunkow programuje swoj metabolizm w sposob, ktory w okresie dorostosci moze prowadzic do zaburzen, a w konsekwencji pojawienia si^ chorob cywilizacyjnych. ^ Masa ciata dziecka przy urodzeniu, zweryfikowana z jego dojrzatosciq jest podstawowym wyktadnikiem dia oceny wzrastania wewn^trzmacicznego ptodu. Natomiast ocena wedtug skali Apgar opisuje stan dziecka w momencie jego narodzin i jest jednym z parametrow wskazujqcych na mozliwosci wystapienia niedotlenienia w przebiegu porodu. Jak wiadomo niedotlenienie okotoporodowe istotnie b^dzie wptywac na rozwoj.
Wst^p dysertacji doktorskiej Pani mgr Anny Krajewskiej- P^dzik stanowi kompleksowe i jednoczesnie bardzo szczegolowe przedstawienie wiedzy, jakq zgromadzila doktorantka na temat zagadnienia poddanego analizie. Swiadczy to o szerokiej wiedzy autorki na tematy bezposrednio zwi^zane z podj^tym przez ni^ zadaniem naukowym oraz duzym zaangazowaniu w problem. Doktorantka podkresia fakt, iz dost^pnych jest wiele prac, ktore poszukuj^ zaieznosci parametrow oceniajqcych stan dziecka przy urodzeniu w korelacji z jego dalszym rozwojem fizycznym. Brakuje natomiast badan oceniaj^cych w sposob wieloczynnikowy interakcje pomi^dzy zaburzeniami okotoporodowymi a rozwojem fizycznym w okresie dorosfym. Po zasygnalizowaniu tresci zatozeh pracy, w dalszym ci^gu wst^pu autorka zapoznaje nas z pismiennictwem dotyczqcym poruszanego przez ni^ zagadnienia. W sposob bardzo szczegotowy, a jednoczesnie przejrzysty przedstawia i wyjasnia wszystkie poj^cia medyczne, ktorych b^dzie uzywac wdalszej pracy. Takie uzupetnienie tresci niewatpliwie stanowic b^dzie utatwienie w zapoznawaniu si^ z tresciq pracy dia czytelnikow, ktorzy nie stykaj^ si^ z tymi zagadnieniami. Odnosz^c si^ do fragmentu opisujqcego ocen^ wg skali Apgar pragn^ zasugerowac autorce, aby zapoznata si^ z tzw. now^ skal^ Apgar rekomendowan^ przez Amerykahsk^ Akademi^ Pediatrii. Modyfikacja punktowej oceny wg Apgar polega na rownoczesnym opisie procedur resuscytacyjnych i uwzgl^dnieniu dojrzatosci noworodka. Zwraca to uwag osobie postuguj^cej si^ skal^ na pewne jej ograniczenia i koniecznosc zachowania ostroznosci w uzywaniu jej jako wskaznika predykcyjnego zwtaszcza w odniesieniu do dzieci przedwczesnie urodzonych. W nast^pnym rozdziale pt. " Cel badah, pytania badawcze i hipotezy" autorka definiuje zadania, ktore zamierza zrealizowac w trakcie badania naukowego. one
jasno opisane i stanowiq schemat dia dziatania w tym zakresie. W ostatnich zdaniach tego fragmentu pracy autorka podkresia, iz brakuje w chwili obecnej jasnego okreslenia programu dzialah prewencyjnych majqcych na celu zmniejszenie wyst^powania zaburzen u tych dorostych, ktorych masa ciata przy urodzeniu byta mniejsza niz ta wynikaj^ca z ich dojrzatosci, urodzili si^ przedwczesnie b^dz w gorszej kondycji. To bardzo ciekawe, praktyczne spostrzezenie swiadcz^ce o zaangazowaniu w zagadnienie oraz intencji przetozenia wktadu pracy na cele praktyczne. Jak dalej konstatuje doktorantka " Powyzsze kwestie wydajq si^ szczegolnie istotne z punktu widzenia szeroko rozumianej profilaktyki prozdrowotnej ochrony zdrowia publicznego i winny bye jednym z priorytetow wspoiczesnego poloznictwa". Potwierdzaj^ to ostatnie doniesienia wskazuj^ce, ze oprocz niew^tpliwego znaczenia wptywu czynnikow okresu okotoporodowego programuj^cych metabolizm i rozwoj osobniczy niezmiernie istotny wartosc ma rowniez tryb zycia jednostki. To zagadnienie nie zostato sformutowane jako hipoteza badawcza niemniej jednak autorka wyraznie podkresia jego waznosc co pozwala miec nadziej^, ze stanie si^ obiektem zainteresowania w dalszej pracy badawczej, ktora zaowocuje juz konkretnymi wnioskami praktycznymi. W rozdziale Materiat i metody" autorka opisuje zasady doboru pacjentow do badania. Grupa, ktora zostata wybrana do przeprowadzenia oceny jest jednorodna pod wzgl^dem wieku i, tak si^ wydaje, pewnych zachowah dotycz^cych trybu zycia. Stanowiq j^ bowiem studenci Wydziatu Kultury Fizycznej i Promocji Zdrowia Uniwersytetu Szczecihskiego, a wi^c osoby zgt^biajqce tq sam^ wiedzy w zakresie promocji zdrowia i prawdopodobnie, posiadaj^ce podobne upodobania. Od strony przygotowania badah i ich metodyki praca nie budzi zastrzezeh. Ankieta, na podstawie ktorej doktorantka pozyskata wiele cennych informacji zostata
starannie przygotowana i stanowi rzeczywiscie cenne zrodlo bardzo wielu danych, na podstawie ktorych mozliwa b^dzie kontynuacja rozpocz^tej oceny. Opis badah antropometrycznych i spironnetrycznych jest rzetelny, autorka przedstawia rozne metody pomiarow oraz ich wartosc diagnostycznq. Rozdzial Wyniki" zostat przedstawiony w sposob bardzo szczegotowy. Umieszczone w tekscie zarowno ryciny jak i tabele utatwiaj^ percepcj^ wielu danych, stanowi^cych tresc badania naukowego. Jedyne zastrzezenie mozna odniesc do zbyt zaw^zonej selekcji danych, ktorych duza ilosc jest miejscami nieco przyttaczaj^ca. Prob^ oceny zaieznosci w grupie osob, ktore urodzity si^ przedwczesnie nie uwazam za korzystne. Wczesniactwo to osobny, a jednoczesnie bardzo szeroki problem. Z jednej strony grupa okreslana jako "noworodki urodzone przedwczesnie" jest bardzo niejednorodna (masa ciata od 500 do 2 500 g; 23 do 36 tygodni), a z drugiej strony patologia zwi^zana z wczesniactwem obejmuje tak wiele czynnikow, iz trudno jest analizowac tyiko wybrane parametry bez uwzgl^dniania poprawek. W grupie przedstawionej w dysertacji doktorskiej osoby, ktore urodzity si^ przed oczekiwanym terminem stanowi^ bardzo mata grup^. Korzystniej moim zdaniem bytoby zrezygnowanie z oceny tej niewielkiej liczby badanych. Sama autorka wskazuje na pewne ograniczenia w analizie danych dotycz^cych wczesniakow spowodowane liczebnosci^ grupy i trudnosciami w ocenie parametrow istotnych dia rozwoju tych dzieci. Szczegoln^ uwag zwraca autorka na trudnosc oceny parametrow oddechowych, na ktore znaczacy wptyw ma przebieg okresu noworodkowego oraz infekcje w okresie niemowl^cym. Podsumowuj^c ten fragment nalezy podkreslic istotny wartosc prezentowanych przez doktorantka wynikow, ktore s^ interesuj^ce i stanowiq czytelne tto do dyskusji.
? Kolejny rozdziat pracy zatytutowany Dyskusja" jest interesuj^cy, szczegolnie pod wzgl^dem zakresu wiedzy jak i sposobu prowadzenia analizy porownawczej uzyskanych wynikow z danymi przedstawionymi w pismiennictwie. Rozdzial ten swiadczy nie tyiko o duzej, bardzo szerokiej wiedzy doktorantki, ale takze o zdolnosci analitycznego myslenia i wtasciwego wyciqgania wnioskow. Doktorantka podejmuj^c dyskusja, za gtowny eel przyjmuje strategic "Zdrowie dia wszystkich", czyli zapewnienie zdrowia mtodej generacji poprzez harmonijny rozwoj fizyczny i psychiczny. Badania przeprowadzone na potrzeby ponizszej rozprawy doktorskiej stanowi^ cenny material do rozpocz^cia takiego dyskursu. Duza ilosc danych poddanych analizie ogranicza w niektorych fragmentach czytelnosc i klarownosc wnioskow. Rzeczywiscie analiza wieloczynnikowych zaieznosci cz^sto stwarza takie wrazenie, niemniej jednak dia bardziej szczegolowych badah jest ona niezb^dna. Takie przedstawienie zagadnienia swiadczy rowniez o bardzo duzym zaangazowaniu autorki w wybran^ tematyk^ i jest zapowiedzi^ dalszych, juz bardziej przefiltrowanych analiz. Doktorantka dose odwaznie stwierdza, ze hipoteza "programowania plodowego" nie jest do kohca potwierdzona i przesuwa zainteresowania na okres po urodzeniu. Rzeczywiscie spotyka si^ opinie uznaj^ce za istotny wptyw trybu zycia, ktory to w pewnym stopniu b^dzie jednak modyfikowal uwarunkowania genetyczne czy wptyw srodowiska wewnqtrzmacicznego. Zachowalabym jednak ostroznosc wtym zakresie, bowiem wiele danych wskazuje na istotny wptyw srodowiska wewn^trzmacicznego na kondycji ptodu. Powinnismy rowniez miec swiadomosc, ze poprzez modyfikacja odzywiania i trybu zycia ci^zarnej w znaczacy sposob mozemy poprawic zdrowie jej dziecka. Id^c torem rozwazah doktorantki proponowatabym rozwazenie - czy to, ze dziecko urodzito si^ z mat^ mas^ ciata, tak zwane "dziecko drobne, chude", nie stanowi cz^sto jedynej przyczyny uznania go za
osob^ o "slabszej kondycji fizycznej" i wplywa istotnie na proces opieki; z jednej strony dobor diety prowadz^cej do przekarmiania, a z drugiej nieuzasadnione ograniczanie aktywnosci fizycznej. W podsumowaniu nalezy stwierdzic, iz doktorantka zgromadzila bardzo pokazny zbior danych opisuj^cych grup^ mtodych ludzi z uwzgl^dnieniem ich stanu przy urodzeniu. Jednoczesnie przeprowadzita prob^ oceny zwi^zku parametrow okreslaj^cych kondycji po urodzeniu z dalszym rozwojem fizycznym osob bior^cych udzial w badaniu. Wnioski s^ poprawnie sformutowane ale, w mojej ocenie, autorka przedstawila nam jedynie uzyskane zaieznosci. S^dz^, ze tak szeroka wiedza i tak rzetelnie zebrany material pozwala autorce dysertacji na sformutowanie bardziej odwaznych wnioskow, na przyktad proba zaprojektowania dalszych badah zmierzaj^cych w kierunku okreslenia tych grup ryzyka, ktore b^d^ wymagaty monitorowania ich rozwoju a przede wszystkim szerokiego propagowania i wdrazania od najwczesniejszych lat odpowiednich nawykow zywieniowych i trybu zycia. Praca napisana jest bardzo starannie i poprawnie stylistycznie, dostrzega si^ dojrzaty sposob przedstawiania wynikow uzyskanych w drodze badah naukowych. Zwraca uwag^ ogromna ilosc pismiennictwa, ktora podkresia szczegolne zaangazowanie autorki i zainteresowanie problemem. Praca, w mojej opinii zastuguje na dopuszczenie kandydatki do dalszych etapow przewodu doktorskiego, o co zwracam si^ uprzejmie do Wysokiej Rady Wydziatu Nauk o Zdrowiu PUIVI. Krakow dnia 01.09.2014 r. Dr hab. n. med. Dorota Pawlik