2.8 Nowotwory płuc Bartosz Foroncewicz, Radosław Zagożdżon W płucach umiejscawiają się nowotwory łagodne i złośliwe, a także przerzuty nowotworów pochodzące z innych narządów. Rak oskrzeli stanowi ponad 90% wszystkich nowotworów płuc. 2.8.1. Rak oskrzeli Częstość występowania. Rak oskrzeli jest jednym z najczęstszych nowotworów. Dotyczy ponad 1 / 4 wszystkich chorych na raka, a umieralność z jego powodu stanowi 28% wszystkich zgonów z przyczyn nowotworowych. Jest to najczęstszy nowotwór u mężczyzn oraz drugi co do częstości występowania u kobiet. Szczyt zapadalności dotyczy osób w wieku 55 60 lat. Pięcioletnie przeżycie wynosi ok. 14%. 2.8.1.1. Etiologia Istnieją co najmniej 3 grupy czynników zwiększających ryzyko rozwoju raka oskrzeli. Do pierwszej grupy należą karcynogeny, czyli czynniki rakotwórcze. Przede wszystkim jest to wdychanie dymu tytoniowego. Uważa się, że jest ono przyczyną co najmniej 80% przypadków raka oskrzeli. Zwiększone ryzyko karcynogenezy dotyczy również palaczy biernych. Drugim co do częstości czynnikiem ryzyka rozwoju raka oskrzeli jest azbest. Jego wpływ rakotwórczy jest potęgowany przez jednoczesne palenie tytoniu. W dalszej kolejności należy wymienić karcynogeny przemysłowe, takie jak: związki arsenu, chromu, nikiel, policykliczne węglowodory aromatyczne, substancje radioaktywne (radon, uran) oraz czynniki środowiskowe. 240
Ponieważ ryzyko rozwoju raka oskrzeli jest ponad 2-krotnie większe u potomstwa osób z tą chorobą, uważa się, że istotną rolę etiologiczną odgrywają także czynniki genetyczne. Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią uwarunkowania anatomiczne. Zdecydowanie częściej raki oskrzeli umiejscawiają się w bliznach, w ścianach jam oraz u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Wieloletnia ekspozycja na któryś z wymienionych czynników, zwłaszcza jeżeli jest ich więcej niż jeden, prowadzi do metaplazji nabłonka płaskiego, następnie jego dysplazji, a w końcu do rozwoju raka. Uważa się, że w patogenezie powyższych zmian bierze udział uszkodzenie DNA, aktywacja onkogenów komórkowych i pobudzenie przez czynniki wzrostu. Umiejscowienie. W zależności od lokalizacji, raki oskrzeli możemy podzielić na położone centralnie, czyli przywnękowo, oraz obwodowo. Te pierwsze stanowią większość przypadków raka oskrzeli. Są to przeważnie raki drobnokomórkowe lub płaskonabłonkowe. Obwodowe umiejscowienie raka obserwuje się w ok. 25% przypadków. Najczęściej występuje on w obrazie radiologicznym jako cień okrągły. Ryc. 2.7. Rak oskrzela umiejscowienie przywnękowe. Szczególną postać stanowi tzw. guz Pancoasta, który umiejscawia się w szczycie płuca, penetruje do opłucnej i ściany klatki piersiowej, uszkadzając szyjną część układu współczulnego oraz szyjne korzenie nerwowe, co powoduje charakterystyczne objawy. Dosyć rzadką postacią jest rak wzrastający w sposób rozsiany, w obrazie radiologicznym widziany jako mnogie ogniska. Umiejscowienie zmiany w obrębie płuc ma istotne znaczenie dla wyboru metod diagnostycznych zmierzających do postawienia rozpoznania histopatologicznego, od którego zależy postępowanie terapeutyczne. 241
Ryc. 2.8. Guz Pancoasta naciekający żebro. 2.8.1.2. Obraz histologiczny Około 95% wszystkich raków oskrzeli należy do 4 typów histologicznych. Rak płaskonabłonkowy. Stanowi ok. 55% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek płaskich nabłonka i najczęściej jest umiejscowiony centralnie. Rak drobnokomórkowy. Ze względu na kształt komórek zwany jest też rakiem owsianokomórkowym, występuje w 20 25% przypadków raka oskrzeli. Szybkość jego wzrostu jest niemal 3-krotnie większa niż w przypadku raka płaskonabłonkowego i jest to nowotwór o najgorszym rokowaniu. W momencie rozpoznania w 80% przypadków stwierdza się zmiany przerzutowe. Ponadto, komórki tego typu raka mogą wykazywać zdolność wydzielania niektórych hormonów, m.in. kalcytoniny lub ACTH, powodując odpowiednie objawy endokrynologiczne. Gruczolakorak. Stanowi 10 15% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek gruczołowych, a jego umiejscowienie jest najczęściej obwodowe i wykazuje duże powinowactwo do blizn płucnych. Jest najczęstszą postacią raka spotykaną u osób niepalących. Rak wielkokomórkowy. Występuje u 5 10% chorych. Do najczęstszych miejsc przerzutów raka oskrzeli zalicza się okoliczne węzły chłonne, do których komórki nowotworowe trafiają przez układ chłonny (najwcześniej). Drogą krwionośną dochodzi do przerzutów odległych do wątroby, mózgu, nadnerczy i kości. 242
Tabela 2.18. Międzynarodowa klasyfikacja raków niedrobnokomórkowych w zależności od rozmiaru guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M) Guz pierwotny (Tumour, T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 komórki nowotworowe w plwocinie lub popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL), brak zmian w badaniach obrazowych i bronchoskopowych brak dowodów na istnienie guza rak in situ guz < 3 cm w największym wymiarze, bez bronchoskopowego potwierdzenia naciekania bardziej proksymalnie niż oskrzela płatowe guz > 3 cm w największym wymiarze, naciekający opłucną trzewną, związany z niedodmą lub z obturacyjnym zapaleniem przywnękowym płuc guz o dowolnych rozmiarach, naciekający ścianę klatki piersiowej, przeponę, opłucną śródpiersiową lub osierdzie lub guz w oskrzelu głównym, dystalnie < 2 cm od rozwidlenia tchawicy, jednak bez nacieku rozwidlenia lub związany z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem całego płuca guz o dowolnych rozmiarach, naciekający śródpiersie, serce, główne naczynia, tchawicę, przełyk, trzony kręgów lub rozwidlenie tchawicy lub guz ze złośliwym naciekiem osierdzia lub opłucnej lub z guzkami satelitarnymi w obrębie płata płuc po tej samej stronie Okoliczne węzły chłonne (Lymph nodes, N) Nx N0 N1 N2 N3 okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych przerzuty do węzłów okołooskrzelowych i/lub węzłów wnęki po tej samej stronie oraz zajęcie węzłów wewnątrzpłucnych przez bezpośredni kontakt z guzem pierwotnym przerzuty do węzłów śródpiersia i/lub okolicy rozwidlenia tchawicy po tej samej stronie przerzuty do węzłów śródpiersia i wnęki po przeciwnej stronie lub do węzłów nadobojczykowych Odległe przerzuty (Metastasis, M) Mx M0 M1 przerzuty odległe niemożliwe do oceny brak przerzutów odległych obecne przerzuty odległe 243
2.8.1.3. Objawy i diagnostyka Długotrwałe palenie tytoniu, nawracające zapalenia płuc, częste przeziębienia oporne na leczenie, a także kaszel o niewyjaśnionej etiologii u osób po 40 rż., zawsze powinny sugerować diagnostykę w kierunku raka oskrzeli. Wczesny okres rozwoju choroby może przebiegać bezobjawowo. Kaszel, duszność i bóle w klatce piersiowej są objawami nieswoistymi, sugerującymi chorobę nowotworową. Krwioplucie najczęściej jest objawem późnym, świadczącym o zaawansowaniu procesu. W późnych etapach choroby może również dochodzić do porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, nerwu przeponowego, do wysięku opłucnowego, który jest w takich przypadkach często podbarwiony krwią, oraz do zastoju w krążeniu płucnym. W przypadkach guzów umiejscowionych przywnękowo może dochodzić do ucisku dużych naczyń, np. żyły głównej górnej. Ucisk, a następnie zamknięcie żyły głównej górnej, prowadzi do rozwoju krążenia obocznego w układzie żylnym szyi i górnej połowy klatki piersiowej. Towarzyszy temu obrzęk, zaczerwienienie twarzy, szyi oraz obręczy barkowej. Guzy, w zależności od umiejscowienia, mogą wywoływać nerwobóle międzyżebrowe lub bóle ramienia w przypadku ucisku splotu ramiennego. Guz Pancoasta, naciekając tkankę kostną, może uszkadzać I żebro i I kręg piersiowy, a także powodować zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki i zapadnięcie gałki ocznej). Rak drobnokomórkowy może być czynny hormonalnie i powodować endokrynopatię: w przypadku ektopowego wytwarzania ACTH objawy zespołu Cushinga, parathormonu hiperkalcemię, kalcytoniny hipokalcemię, a w przypadku hormonu antydiuretycznego (ADH) zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH). Nieprawidłowe objawy ze strony układu dokrewnego mogą powodować mylne rozpoznanie, dlatego też badanie płuc, przynajmniej radiologiczne, powinno być w takich sytuacjach standardem. Ryc. 2.9. Zmiany przerzutowe mnogie cienie okrągłe. 244
Badanie radiologiczne jest podstawowym badaniem w diagnostyce nowotworów płuc. Wykazuje zmiany (najczęściej w postaci okrągłych zacienień), obrazuje ich wielkość i umiejscowienie. Dokładniejszymi badaniami są: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Pośrednią informację o występowaniu komórek nowotworowych dają badania cytologiczne plwociny lub płynu opłucnowego. W każdym przypadku podejrzanej zmiany w płucach należy dążyć do uzyskania materiału do badania histopatologicznego. Do badań inwazyjnych, służących do pobrania wycinka zmiany, należą: bronchoskopia, skuteczna przy guzach położonych centralnie, biopsja igłowa do diagnostyki zmian obwodowych, mediastinoskopia, pozwalająca ocenić zmiany w śródpiersiu, oraz wideotorakoskopia i torakotomia, czyli wziernikowanie i otwarcie klatki piersiowej. Ryc. 2.10. Rak oskrzela płuca lewego z niedodmą płata dolnego i przemieszczeniem śródpiersia na stronę lewą. 245
2.8.1.4. Leczenie Wybór metody leczenia raków oskrzeli jest uzależniony od zaawansowania procesu nowotworowego. Tabela 2.19. Zaawansowanie raków niedrobnokomórkowych w zależności od rozmiaru guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M) oraz odsetek 5-letniego przeżycia Etap Zaawansowanie IA T1, N0, M0 67 IB T2, N0, M0 57 IIA T1, N1, M0 55 IIB IIIA T2, N1, M0 T3, N0, M0 T1 3, N2, M0 T3, N1, M0 IIIB T1 4, N3, M0 5 IV dowolne T i N, M1 1 Przeżycie 5-letnie [%] 39 23 W przypadku raków niedrobnokomórkowych leczenie przedstawia się następująco: Etap I/II. Wydaje się, że we wczesnym okresie choroby najskuteczniejsze jest operacyjne usunięcie zmian. W każdym przypadku należy dążyć do przygotowania chorego do operacji. Chorzy, u których poza resekcyjnym guzem płuca stwierdza się zmiany w wątrobie lub nadnerczach, zawsze powinni mieć wykonaną biopsję tych zmian w celu potwierdzenia ich przerzutowego charakteru. Rzucenie palenia jest obowiązkowe. Uważa się, że chorzy, u których stwierdza się prawidłową natężoną pierwszosekundową objętość wydechową (FEV 1 ) i pojemność dyfuzyjną tlenku węgla (DLCO) > 60% normy, mają wystarczającą rezerwę płucną, by dobrze znieść zabieg chirurgiczny. U chorych z gorszymi parametrami wydolności oddechowej powinno się stosować możliwie najmniej inwazyjne techniki operacyjne, np. wideotorakoskopię. Metodą z wyboru jest lobektomia (resekcja płata) lub usunięcie całego płuca, gdyż miejscowe resekcje guzów wiążą się z dużym ryzykiem nawrotów. Pięcioletnie przeżycie chorych po resekcji guza na etapie I rozwoju choroby wynosi 57 67%, na etapie II 39 55% (tab. 2.19). Stosowanie chemioterapii 5-fluorouracylem lub naświetlanie po resekcji jest kontrowersyjne, gdyż pomimo wielu korzystnych skutków nie wiąże się z wydłużeniem życia. Etap III. Chorych na tym etapie rozwoju choroby można podzielić na tych z potencjalnie resekcyjnym rakiem płuca (IIIA) i tych zdecydowanie niekwalifikujących się do operacji. Grupa IIIA jest bardzo niejednorodna i są w niej zarówno 246
chorzy, którzy skorzystają z leczenia chirurgicznego, jak też tacy, u których szansa na 5-letnie przeżycie jest niewielka. Technika i cel zabiegu są podobne jak na etapie I i II. Zalecane jest stosowanie indukcji chemioterapią i radioterapią, co pozwala z jednej strony poprawić resekcyjność guza, z drugiej zaś daje szansę zmniejszenia lub usunięcia mikroprzerzutów. W grupie chorych IIIB stosuje się radioterapię z jednoczesną lub następczą chemioterapią (najczęściej cisplatyną). Stosowany od niedawna paklitaksel zwiększa wrażliwość guza na napromienianie, dlatego podaje się go przed rozpoczęciem radioterapii. Etap IV. Wiąże się z bardzo złym rokowaniem i nie poddaje się dostępnemu obecnie leczeniu. Podejmuje się próby łączenia różnych chemioterapeutyków w celu uzyskania synergizmu i zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych, jednak nie udało się w ten sposób zwiększyć przeżycia chorych. Uzyskiwana w wielu przypadkach poprawa komfortu życia nie zawsze rekompensuje działania niepożądane, dlatego decyzję o leczeniu powinno się podejmować indywidualnie. W przypadku raków drobnokomórkowych leczenie chirurgiczne ma ograniczoną wartość ze względu na aktywność procesu nowotworowego i zmiany przerzutowe już w chwili ustalenia rozpoznania. U chorych z rakiem drobnokomórkowym powinno się dążyć do jak najszybszego wdrożenia chemioterapii, gdyż bez leczenia średni czas przeżycia wynosi 12 tyg. Stosuje się kilkulekowe leczenie skojarzone, najczęściej etopozyd z cisplatyną lub karboplatyną. Do rzadziej stosowanych kombinacji należą: cyklofosfamid z doksorubicyną i etopozydem lub cyklofosfamid z doksorubicyną i winkrystyną. 247