Tor diagnostyczny w onkologii. Michał Nieciecki Zakład Diagnostyki Obrazowej Mazowiecki Szpital Bródnowski

Transkrypt

1 Tor diagnostyczny w onkologii Michał Nieciecki Zakład Diagnostyki Obrazowej Mazowiecki Szpital Bródnowski

2 Nowotwory złośliwe - statystyki światowe 14 milionów nowych zachorowań w 2012 roku 8,8 miliona zgonów (1/6 zgonów) w 2015 roku prognozowany 70% wzrost zapadalności w ciągu 20 lat who.int 2

3 Ryzyko rozwoju nowotworu i zgonu z powodu nowotworu (USA) Mężczyźni Ryzyko rozwoju - 42,1% Ryzyko zgonu - 22,6% Kobiety Ryzyko rozwoju - 37,6% Ryzyko zgonu - 19,1% cancer.org 3

4 Najczęstsze nowotwory Ogółem 1. Płuco (13%) 2. Pierś (11,9%) 3. Jelito grube (9,7%) Mężczyźni 1. Płuco (16,7%) 2. Prostata (15%) 3. Jelito grube (10%) Kobiety 1. Pierś (25,2%) 2. Jelito grube (9,2%) 3. Płuco (8,8%) wcrf.org 4

5 Zgony z powodu nowotworów Płuco (1,69 miliona zgonów) Wątroba ( zgonów) Jelito grube ( zgonów) Żołądek ( zgonów) Pierś ( zgonów) who.int 5

6 Ecologia Ważna rola czynników środowiskowych: chemicznych (dym papierosowy, azbest, aflatoksyny) fizycznych (UV, promieniowanie jonizujące) mikrobiologicznych (HBV, HCV, HPV) 6

7 Ecologia Według WHO 1/3 zgonów z powodu raka spowodowana jest modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak: dym tytoniowy alkohol otyłość małe spożycie warzyw i owoców mała aktywność fizyczna who.int 7

8 Ecologia Zapadalność na nowotwory rośnie gwałtownie z wiekiem: kumulacja ekspozycji na czynniki ryzyka mniej wydajne mechanizmy naprawcze 8

9 Ekonomia 1,16 biliona USD - szacowany koszt walki z nowotworami w 2010 who.int 9

10 Jak można przeciwdziałać? Unikanie czynników ryzyka Wczesne wykrycie, prawidłowa ocena stopnia zaawansowania, adekwatne leczenie i kontrola po leczeniu 10

11 Rola diagnostyki obrazowej Wykrycie (badania przesiewowe, rozpoznanie) Ocena stopnia zaawansowania Ocena odpowiedzi na leczenie i ewentualnych powikłań Wspomaganie inwazyjnych procedur diagnostycznych i leczniczych 11

12 Algorytmy diagnostyczne Schematy postępowania stworzone żeby poprawić preces diagnostyczney poprzez: ü ograniczenie czasu diagnostyki ü ograniczenie narażenia na procedury inwazyjne ü ograniczenie kosztów Wszystkie modalności diagnostyki obrazowej znalazły zastosowanie w diagnostyce onkologicznej: XR, CT, US, MRI, NM. 12

13 Wczesne wykrycie Strategia, której elementami są: badania przesiewowe wczesne rozpoznanie 13

14 Badania przesiewowe (screening) Strategia diagnostyczna, mająca na celu wykrycie choroby w populacji bezobjawowych pacjentów Często wynik badania przesiewowego nie pozwala jednoznacznie rozpoznać choroby i dalsze procedury diagnostyczne są niezbędne żeby potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie Celem skutecznego badania przesiewowego jest zmniejszenie śmiertelności z powodu często występujących chorób 14

15 Badania przesiewowe Cechy dobrego testu przesiewowego: czuły jak najmniej pacjentów z niewykrytą chorobą swoisty jak najmniej zdrowych pacjentów poddawanych niepotrzebnym badaniom bezpieczny akceptowalny ekonomicznie dostępny wykwalifikowany personel i odpowiedni sprzęt dotyczący często występujących chorób dostępne skuteczne metody diagnostyczne i terapeutyczne. Dużym problemem jest mała zgłaszalność na badania przesiewowe. 15

16 Badania przesiewowe w Polsce Rak piersi: mammografia - kobiety lat co 2 lata Rak szyjki macicy: badanie cytologiczne - kobiety lat co 3 lata Rak jelita grubego: FOBT (fecal occult blood test) lub FIT (fecal immunochemical test) powyżej 50 roku życia co 2 lata, kolonoskopia lub sigmoidoskopia co 10 lat 16

17 Wczesne rozpoznanie a badanie przesiewowe (screening) Brak objawów Pierwsze objawy raka Prawidłowe komórki Nieprawidłowe komórki Nowotwór in situ Nowotwór inwazyjny Wzrost guza & przerzuty SCREENING Wczesne rozpoznanie 17

18 Rozpoznanie W onkologii rozpoznanie opiera się najczęściej na mikroskopowej ocenie komórek i tkanek. Badania diagnostyki obrazowej mogą jedynie nasuwać podejrzenie choroby nowotworowej. W przypadku podejrzenia złośliwej zmiany rozrostowej powinna zostać podjęta próba uzyskania materiału do badania histopatologicznego lub cytologicznego. W niektórych łagodnych nowotworach badania obrazowe magą być wystarczające do postawienia rozpoznania. 18

19 Ocena stopnia zaawansowania Ułatwia ustalenie rokowania i zastosowanie optymalnej metody leczenia. Wykorzystywane są w tym celu klasyfikacje oceny stopnia zaawansowania. 19

20 Ocena stopnia zaawansowania (staging) Powstało wiele klasyfikacji: TNM, Dukes, Ann Arbor, FIGO. Większość opiera się na ocenie: Lokalizacji, rozmiaru, naciekania guza Obecności przerzutów w ragionalnych węzłach chłonnych Obecności przerzutów odległych 20

21 Rodzaje oceny stopnia zaawansowania Kliniczna - oparta na badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych i wynikach badań bipsyjnych Patologiczna - opiera się na ocenie klinicznej oraz wynikach badań materiału uzyskanego w czasie operacji; możliwa u wybranych pacjentów Poterapeutyczna - określa odpowiedź na leczenie systemowe i radioterapię, moze zawierać elementy oceny klinicznej i patologicznej 21

22 TNM Utworzona przez Pierre Denoix we Francji między 1943 a 1952 r. Aktualizowana przez AJCC (American Joint Commiuee on Cancer) i UICC (Union for Internaconal Cancer Control) Najczęściej stosowana klasyfikacja do oceny stopnia zaawansowania różnych typów nowotworów 22

23 T: Tumour Tx: nie można ocenić ogniska pierwotnego T0: brak dowodów na istnienie ogniska pierwotnego Tis: rak in situ T1-4: kolejne stopnie rozwoju ogniska pierwotnego 23

24 N: Nodes Nx: nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0: brak dowodów na istnienie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1-3: kolejne stopnie zajęcie regionalnych węzłów chłonnych 24

25 M: Metastases Mx: obecność przerzutów nie może być oceniona M0: brak dowodów na obecność przerzutów odległych M1: obecne przerzuty odległe 25

26 TNM - dodatkowe oznaczenia c (ang. clinical) ocena metodami klinicznymi i (ang. image) ocena metodami diagnostyki obrazowej s (ang. surgical) ocena śródoperacyjna p (ang. pathological) ocena narządu potwierdzona przez patologa a (ang. autopsy) ocena pośmiertna dokonana przez anatomopatologa 26

27 TNM - dodatkowe oznaczenia y dla przypadków, w których zastosowano leczenie neoadjuwantowe C (ang. certainty) wiarygodność oceny w skali od 1 do 4, która zastępuje wyżej podane przedrostki c, s, p, i a L (ang. lympha3cs) obecność (1) lub brak (0) zatorów nowotworowych w naczyniach chłonnych R (ang. resec3on) czy nowotwór został usunięty radykalnie: resekcja w granicach zdrowych tkanek potwierdzona mikroskopowo (0), resekcja niekompletna widoczna mikroskopowo (1), resekcja niekompletna widoczna makroskopowo (2) 27

28 TNM Po sklasyfikowaniu cech T, N i M przypisywany jest ogólny stopień zaawansowania choroby 0, I, II, III, IV. Czasem stopnie te dzieli się dodatkowo, np. IIA, IIB. 28

29 RECIST (Response Evalua3on Criteria In Solid Tumours) kryteria oceny odpowiedzi nowotworu na leczenie opierają się na porównaniu ze sobą kolejnych badań wprowadzone w 2000 r. (RECIST 1.0) zaktualizowane w 2009 r. (RECIST 1.1) 29

30 RECIST 1.1 jakie modalności? TK podstawowa metoda diagnostyczna MR metoda z wyboru do oceny guzów mózgu rtg do zmian ogniskowych w klatce piersiowej badanie fizykalne do oceny zmian położonych powierzchownie PET/CT do wykrywania i oceny nowych zmian (kryteria PERCIST) Ultrasonografia - nie znajduje zastosowania 30

31 RECIST 1.1 co oceniamy? Zmiany targetowe (zawsze mierzalne) Zmiany nietargetowe (mierzalne i niemierzalne) Nowe zmiany 31

32 RECIST 1.1 zmiany mierzalne Minimalna wielkość zmiany mierzalnej: 10 mm w osi długiej (CT, MRI) (grubość warstwy do 5 mm) 20 mm w osi długiej w rtg klatki piersiowej węzły chłonne: w osi krótkiej 15 mm mm węzły nieprawidłowe, ale niemierzalne <10 mm wymiar prawidłowy Nie mogą występować w grupie zmian niemierzalnych. 32

33 RECIST 1.1 zmiany niemierzalne małe zmiany <10 mm; węzły chłonne 10 mm i <15 mm blastyczne przerzuty do kości naciek opon mózgowo-rdzeniowych wodobrzusze płyn w opłucnej płyn w osierdziu choroba zapalna piersi nacieki limfatyczne skóry lub płuca 33

34 RECIST 1.1 zmiany targetowe Zazwyczaj największe zmiany mierzalne wybierane są jako zmiany targetowe - maksymalnie do 5 zmian i do 2 w narządzie. W pewnych wypadkach największe zmiany są trudne do oceny. W takich wypadkach należy oceniać najbardziej powtarzalne ogniska. 34

35 RECIST 1.1 ocena zmian targetowych Całkowita odpowiedź (complete response, CR): zniknięcie wszystkich zmian i wszystkie węzły chłonne <10 mm w osi krótkiej Częściowa odpowiedź (parcal response, PR): co najmniej 30% redukcja sumy wymiarów zmian targetowych w stosunku do zmian wyjściowych Progresja choroby (progressive disease, PD): co najmniej 20% i co najmniej 5 mm wzrost sumy wymiarów zmian lub jakakolwiek nowa zmiana w stosunku do badania, w którym zmiany były najmniejsze Stabilna choroba (stable disease, SD): nie spełnia kryterium PR ani PD 35

36 RECIST1.1 zmiany nietargetowe Uwzględnia pozostałe zmiany mierzalne i zmiany niemierzalne Zmiany nietargetowe nie muszą być mierzone. W czasie kolejnych badań określa się czy zmiany nietargetowe uległy całkowitej regresji, są nadal widoczne, czy też widoczna jest progresja. 36

37 RECIST 1.1 ocena zmian nietargetowych Całkowita odpowiedź (Complete Response, CR): zniknięcie wszystkich zmian nietargetowych i normalizacja poziomu markera guza; wszystkie węzły chłonne <10 mm w osi krótkiej Non-CR/Non-PD: utrzymywanie się co najmniej 1 zmiany nietargetowej i/lub poziom markera guza powyżej normy Progresja choroby (Progressive Disease, PD): jednoznaczna progresja zmian nietargetowych lub pojawienie się co najmniej jednej nowej zmiany 37

38 RECIST 1.1 ogólna odpowiedź na leczenie Zmiany targetowe Zmiany nietargetowe Nowe zmiany Ogólna odpowiedź CR CR No CR CR Non-CR/Non-PD No PR CR Not evaluated No PR PR SD Non-PD or not evaluated Non-PD or not evaluated No SD No PR Not all evaluated Non-PD No NE PD Any Yes or No PD Any PD Yes or No PD Any Any Yes PD CR complete response, PR parcal response, SD stable disease, PD progressive disease, NE - inevaluable 38

39 RECIST 1.1 W czasie kolejnych badań powinna używana być ta samą metoda obrazowania. Metody obrazowe są preferowane w porównaniu z badaniem fizykalnym. 39

40 Ocena jakości testu diagnostycznego Czułość Swoistość Wartość predykcyjna dodatnia Wartość predykcyjna ujemna Krzywa ROC 40

41 Ocena jakości testu diagnostycznego Czułość - odsetek wyników dodatnik wśród osób chorych Swoistość - odsetek wyników ujemnych u osób zdrowych Wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV) - stosunek wyników prawdziwie dodatnich do wszystkich wyników dodatnich Wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV) - stosunek wyników prawdziwie ujemnych do wszystkich wyników ujemnych 41

42 Tablica pomyłek Obecność choroby (+) (-) TP (true posicve) prawdziwie dodatni TN (true negacve) prawdziwie ujemny FP (false posicve) fałszywie dodatni FN (false negacve) fałszywie ujemny Wynik testu (+) TP FP (-) FN TN Czułość = TP/(TP+FN) Swoistość = TN/(TN+FP) PPV = TP/(TP+FP) NPV = TN/(TN+FN) 42

43 Różnice Wartość predykcyjna dodatnia i ujemna zależą w dużym stopniu od częstości występowania choroby w badanej populacji. Czułość i swoistość są od niej w znacznym stopniu niezależne. Test o wysokiej czułości do wykluczania choroby Test o wysokiej swoistości do potwierdzania choroby 43

44 Krzywa ROC ROC - receiver operacng characteriscc: Oś y: czułość (odsetek wyników prawdziwie dodatnich) Oś x: 1-swoistość (odsetek wyników fałszywie dodatnich) Punkty na krzywej: różne wartości progowe testu Używana do wyznaczenia punktu, w którym relacja między czułością i swoistością jest optymalna. radiopaedia.org 44

45 ROC Case courtesy of Dr Mau A. Morgan, Radiopaedia.org, rid:

46 Pole pod krzywą Area under the curve (AUC) Pozwala na porównanie różnych testów. Im większe pole pod krzywą, tym bardziej dokładny test : znakomita dokładność : dobra dokładność : dość dobra dokładność : słaba dokładność 0.50: brak zdolności rozróżniania radiopaedia.org 46

47 Podsumowanie Rozróżnienie screening a wczesne rozpoznanie Ocena stopnia zaawansowania - TNM Ocena efektów leczenia RECIST Ocena jakości testu diagnostycznego 47

48 Koniec części I

49 Część II

50 Pierwotne nowotwory płuc Raki niedrobnokomórkowe (85%) 1. Gruczolakorak 2. Rak płaskonabłonkowy 3. Rak wielkokomórkowy Rak drobnokomórkowy (15%) Rzadziej: rak gruczołowo-płaskonabłonkowy, rak mięsakowy, guzy neuroendokrynne, mezenchymalne, zarodkowe, układu chłonnego, nowotwory typu śliniankowego 50

51 Rak płuca Najczęstszy nowotwór złośliwy Główna przyczyna zgonów z powodu nowotworów Główna przyczyna palenie tytoniu 25% zgonów bez związku z paleniem Radon, azbest, czynniki genetyczne 51

52 Rak płuca Wiek zachorowania najczęściej lat Częściej chorują mężczyźni 5-letnie przeżycie globalnie - 8%, w USA - 15,7%

53 Rak płuca W chwili rozpoznania: 20% chorych ma zmianę ograniczoną do płuca 25% chorych ma przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych 55% chorych ma przerzuty odległe 53

54 Rak płuca - objawy We wczesnej fazie najczęściej bezobjawowy Kaszel, zmiana charakteru kaszlu najczęstszy objaw Duszność Ból w klp Krwioplucie Nawracające zapalenie płuc Zespół żyły głównej górnej Zespół Hornera Chrypka Zaburzenia rytmu serca Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych Objawy neurologiczne Powiększenie wątroby

55 Rak płuca najczęstsza lokalizacja Rak płaskonabłonkowy - centralnie Rak drobnokomórkowy - centralnie Rak gruczołowy - obwodowo Rak wielkokomórkowy - obwodowo 55

56 Diagnostyka różnicowa Rak płaskonabłonkowy Rak drobnokomórkowy Rak gruczołowy Guzy neuroendokrynne Chłoniaki Przerzuty Hamartoma Zapalenie płuc Sarkoidoza Zatorowość płucna 56

57 Badanie pomocnicze Badania obrazowe: rtg klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej, TK klatki piersiowej, 18 FDG PET/CT, MRI Bronchoskopia Mediascnoskopia Wideotorakoskopia Torakotomia BAC lub badanie hist-pat obwodowego węzła chłonnego Badania cytologiczne i histopatologiczne Markery nowotoworowe: CYFRA 21.1, CEA, NSE 57

58 Podstawowe badanie obrazowe w przypadku podejrzenia patologii w klatce piersiowej? Badanie rtg klatki piersiowej. Nie wyklucza guza płuca. Pozwala na ukierunkowanie dalszej diagnostyki. 58

59 Nieprawidłowości w badaniach obrazowych stwierdzane w przypadku nowotworu płuca Zależą od rodzaju nowotworu i stopnia zaawansowania Pojedynczy guzek płuca (SPN) (2-30mm) Guz, masa w płucu (>30mm) położona centralnie lub obwodowo Poszerzenie wnęki płuca z powodu limfadenopaci lub guza Płyn w jamie opłucnowej Niedodma 59

60 Rozpoznanie Rozpoznanie raka płuca opiera sie na wyniku badania cytologicznego lub histopatologicznego (preferowane) tkanki podejrzanej o proces rozrostowy. 60

61 Rozpoznanie U pacjentów w stadium I III rozpoznanie patologiczne jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia. Bronchoskopia jest zalecaną metodą do uzyskania rozpoznania patologicznego dla centralnie położonych guzów w stadium I III z biopsją widocznych zmian. Wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, w której doświadczony zespół uzna, że ryzyko związane z uzyskaniem materiału do badania jest nieakceptowalne u pacjentów z wysokim prawdopodobnieństwem choroby rozrostowej ocenionym na postawie objawów klinicznych i badań obrazowych. Rozpoznanie może zostać ustalone śródoperacyjnie po pobraniu materiału w trakcie biopsji torakoskopowej (IFSA intraoperacve frozen seccon analysis). Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1 iv21,

62 Metody uzyskiwania meteriału tkankowego do badania W czasie bronchoskopii: Biopsja ściany oskrzela Wymazy szczoteczkowe (BB) Popłuczyny celowane (BW) Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) Przezoskrzelowa biopsja płuca (TBLB) Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa (TBNA, EBUS-TBNA) Biopsja pod kontrolą EUS Mediascnoskopia Biopsja transtorakalna Torakotomia Torakoskopia Torakocenteza Biopsja opłucnej Biopsja ogniska przerzutowego Badanie plwociny Narzędzia ułatwiające pobranie materiału: Nawigacja elektromagnetyczna (ENB) Ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa (EBUS)

63 Ocena stopnia zaawansowania U pacjentów z nieprawidłowym obrazem śródpiersiowych lub wnękowych węzłów chłonnych w badaniu TK lub PET endosonografia jest metodą z wyboru oceny stopnia zaawansowania. Preferowaną techniką dla potwierdzenia patoloicznego podejrzanych węzłów chłonnych jest biopja aspiracyjna igłowa pod konrolą EBUS lub EUS. Jeśli EBUS ani EUS nie potwierdza obecności zmian przerzutowych u chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem wskazane jest wykonanie mediascnoskopii. Mediascnoskopia jest metodą o najwyższej NPV w wykluczaniu przerzutów do śródpiersiowych węzłów chłonnych. Przesiewowe badanie MRI pod kątem przerzutów do mózgu może być użyteczne. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1 iv21,

64 Klasyfikacja TNM raka płuca Tx - Nie można ocenić guza pierwotnego albo w ślinie lub popłuczynach oskrzelowych stwierdza się obecność komórek nowotworu złośliwego, ale guz jest niewidoczny w badaniach obrazowych oraz w badaniu bronchoskopowym. To - Nie stwierdza się guza pierwotnego Tis - Rak przedinwazyjny (in situ) 64

65 Klasyfikacja TNM raka płuca T1- największy wymiar guza 3 cm, guz otoczony przez miąższ płuca lub opłucną płucną, bez cech naciekania oskrzeli większych niż płatowe w badaniu bronchoskopowym (tj. bez naciekania oskrzela głównego) T1a największy wymiar guza 2 cm T1b największy wymiar guza >2 cm i 3 cm 65

66 Klasyfikacja TNM raka płuca T2 największy wymiar guza >3 cm i 7 cm lub obecność jakiejkolwiek z następujących cech nowotworu: - naciekanie oskrzela głównego w odległości 2 cm lub więcej od ostrogi tchawicy; - naciekanie opłucnej płucnej; - jednoczesne występowanie niedodmy lub zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela, które obejmuje rejon wnęki płuca, ale nie całe płuco T2a największy wymiar guza >3 cm i 5 cm T2b największy wymiar guza >5 cm i 7 cm 66

67 Klasyfikacja TNM raka płuca T3 największy wymiar guza >7 cm lub -guz bezpośrednio naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: opłucną ścienną pokrywającą ścianę klatki piersiowej (w tym guzy Pancoasta niespełniające kryteriów pozwalających na zakwalifikowanie ich jako T4), przeponę, nerw błędny, opłucną śródpiersiową, ścianę worka osierdziowego lub -guz zlokalizowany w oskrzelu głównym (mniej niż 2 cm od ostrogi tchawicy, ale bez jej naciekania) lub -jednoczesne występowanie niedodmy albo zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela obejmującego całe płuco lub odrębne ognisko(-a) nowotworu w obrębie tego samego płata płuca 67

68 Klasyfikacja TNM raka płuca T4 dowolnej wielkości guz naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk, trzon kręgu, ostrogę tchawicy oraz odrębne ognisko(-a) nowotworu w innym płacie płuca po tej samej stronie 68

69 Klasyfikacja TNM raka płuca Nx Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych. N0 Nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. N1 Stwierdza się przerzuty w okołooskrzelowych węzłach chłonnych lub węzłach chłonnych wnęki płuca i wewnątrzpłucnych po tej samej stronie co guz, włączając w to bezpośrednie naciekanie węzłów przez nowotwór. N2 Stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po tej samej stronie co guz pierwotny lub węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy. N3 Stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych, wnęki płuca po stronie przeciwnej; węzłach chłonnych wzdłuż mięśni pochyłych po tej samej lub przeciwnej stronie co guz lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych. 69

70 Klasyfikacja TNM raka płuca M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych M1 Stwierdza się przerzuty odległe M1a Odrębne ognisko nowotworu w płacie płuca po przeciwnej stronie niż guz pierwotny wraz z towarzyszącymi guzkami opłucnowymi lub nowotworowym wysiękiem w opłucnej albo osierdziu M1b Przerzuty odległe (poza klatką piersiową) 70

71 Węzły chłonne klatki piersiowej 14 grup podział zaproponowany przez Internaconal Associacon for the Study of Lung Cancer (IASLC) 71

72 Węzły chłonne klatki piersiowej Węzły chłonne śródpiersia górnego: 1: Śródpiersiowe najwyższe 2R: Przytchawicze górne prawe 2L: Przytchawicze górne lewe Węzły przytchawicze górne leżą pomiędzy poziomem skrzyżowania lewej żyły ramiennogłowowej i tchawicy i poziomem górnego brzegu łuku aorty. 3A: Przednaczyniowe(do przodu od dużych naczyń) 3P: Zatchawicze (do tyłu od tchawicy) 4R: Przytchawicze dolne prawe 4L: Przytchawicze dolne lewe Węzły przytchawicze dolne leża do dołu od górnej graniczy łuku aorty i do góry od górnego poziomu oskrzela górnopłatowego. 72

73 Węzły chłonne klatki piersiowej Węzły chłonne aortalne Grupa 5: Podaortalne (okna aortalno-płucnego) Grupa 6: Przyaortalne : bocznie od aorty zstępującej i łuku aorty Węzły chłonne śródpiersia dolnego Grupa 7: Podostrogowe: poniżej ostrogi tchawicy Węzły grupy N1 Grupa 10: Wnękowe Grupa 11: Miedzypłatowe Grupa 12: Płatowe Grupa 13: Segmentalne Grupa 14: Subsegmentalne Grupa 8: Przyprzełykowe: poniżej ostrogi przylegające do przełyku Grupa 9: Więzadła płucnego 73

74 5-letnie przeżycie NSCLC Stadium 1A 75% Stadium 1B 55% Stadium IIA 50% Stadium IIB 40% Stadium IIIA 10-35% Stadium IIIB <5% Stadium IV < 5% 74

75 NSCLC - 18 FDG PET/CT 18 FDG PET/CT rola w ocenie stopnia zaawansowania i ocenie efektów leczenia Pozwala na uniknięcie 20 % niepotrzebnych torakotomii. Uwaga: małe guzy (<10 mm), raki gruczołowe oraz guzy neuroendokrynne mogą nie wykazywać wzmożonego gromadzenie FDG. W przypadku zmian z martwicą niski wychwyt w obrębie martwicy. Trudności z obrazowaniem mogą wystąpić w przypadku pacjentów z cukrzycą (wysoki poziom glc lub insuliny) Ruchy oddechowe powodują powstawanie artefaktów, szczególnie u podstawy płuc. 75

76 Badania przesiewowe Screening z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej LDCT obniża śmiertelność z powodu raka płuca. Aktualnie nie jest możliwe wprowadzenie programu badań przesiewowych z wykorzystaniem LDCT na dużą skalę. Screening z wykorzystaniem LDCT może być przeprowadzony poza badaniem klinicznym, pod warunkiem stworzenia dedykowanego programu z kontrolą jakości, w ośrodku posiadającym doświadczenie w badaniach screeningowych z wykorzystaniem CT, odpowiednim zapleczem onkologicznym oraz możliwością dalszej diagnostyki i leczenie wykrytych zmian. Kandydatami są obecni lub byli palacze tytoniu (30 paczkolat lub 15 lat od zaprzestania palenia) w wieku lata, ktrórzy zostali poinformowani o korzyściach i ryzyku wynikających z procedury. Inne metody screeningu tj. badanie rtg klp, badanie plwociny, markerów nowotworowych nie są zalecane. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1 iv21,

77 Koniec części II dziękuję za uwagę.