Wywiad żywieniowy choroba



Podobne dokumenty
Wywiad żywieniowy standard

Wywiad żywieniowy odchudzanie

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

Wywiad żywieniowy sport

Wywiad żywieniowy. Data wizyty:

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu

ANKIETA ŻYWIENIOWA ...

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

Ankieta przed 1 wizytą

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Imię i nazwisko Telefon, Data urodzenia Wzrost Waga Status zawodowy Uczeń/student/osoba pracująca/osoba nie pracująca/emeryt/rencista

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

6. do wysłania diety i/lub kontaktu (w razie zmiany prosimy o informację zwrotną): 7. Login skype (dotyczy konsultacji online)

Data.. KWESTIONARIUSZ

Wywiad żywieniowy choroba

Czy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Rola poszczególnych składników pokarmowych

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

OBIADY Dzień tygodnia Data Ważny od 10 grudnia do 21 grudnia 2018 r.

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

DIETA PRZY CHOROBACH SERCA

Makaron ze szpinakiem i serem Feta (mąka pszenna, jajko, szpinak, feta chudy, masło, czosnek, przyprawy)

WYWIAD ŻYWIENIOWY - ma na celu dostosowanie programu dietetycznego do Twoich potrzeb i możliwości -(*) tzn. wstaw krzyżyk w odpowiednią kolumnę

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

Wywiad żywieniowy KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Imię i nazwisko. Numer telefonu. Adres . Adres zamieszkania 1. Data urodzenia, wiek

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 06 maja 17 maja 2019 r. Fasolka po bretońsku. Chleb Naleśniki z serem. Kompot wieloowocowy.

OBIADY Dzień tygodnia Data Ważny od 13 marca 24 marca 2017 r.

W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO

POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 11 lutego 22 lutego 2019 r.

Dzień I * Ilość w gramach lub mililitrach. Ilość w miarach domowych

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 25 lutego 08 marca 2019 r. Kompot wieloowocowy. Krem z pieczarek z zacierką. Bigos z kiełbasą. Ziemniaki.

Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia

PESEL Miejsce zamieszkania/adres Obecna waga/wzrost. Schudnąd/Przytyd zdrowia nawyków na lepsze. włosy/ paznok cie. www

Makaron z twarogiem (makaron świderki, twaróg, śmietana, masło)

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 02 stycznia 13 stycznia 2017 r. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy. PIĄTEK 06 I T R Z E C H K R Ó L I

DIETA PRZECIWMIAZDZYCOWA. Cholesterol krążący w Twojej krwi przenika do ściany tętnic. przyczyniając się do ich zwężenia. Może to być powodem

PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA. Opis. - praca z materiałami drukowanymi, - pogadanka, - dyskusja problemowa

Lista zamienników. 140g cukinii. 80g dyni. 100g bakłażana. 70g kabaczka. 80g papryki czerwonej. 50g papryki czerwonej. 100g pomidora.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 08 kwietnia 17 kwietnia 2019 r.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 16 września do 27 września 2019 r. Barszcz czerwony z ziemniakami Makaron ze szpinakiem kurczakiem.

Płyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku

Szacowana ilość zamawianych miesięcznie produktów w 2015r. OWOCE i WARZYWA Cena Jednostkowa netto

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 11 marca 22 marca 2019 r. Zupa kalafiorowa z ziemniakami.chleb. Łazanki. Kompot wieloowocowy.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 3 14 października 2016 r. Zupa ziemniaczana. Chleb. Makaron z serem. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy.

DIETA POSTAWOWA. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Pieczywo pszenne (40g) + masło (5g) + pasta twarogowa z miodem (40g)

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 04 grudnia 15 grudnia 2017 r. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 07 stycznia do 18 stycznia 2019 r. Kompot wieloowocowy. Krem z brokułów z ziemniakami. Spaghetti bolognese.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 25 marca 5 kwietnia 2019 r. Barszcz czerwony z ziemniakami. Makaron ze szpinakiem i kurczakiem.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 30 stycznia 10 lutego 2017 r. Fasolka po bretońsku. Chleb. Oponki serowe. Kompot wieloowocowy.

OBIADY Dzień tygodnia Data Ważny od października 2016 r.

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 15 stycznia 26 stycznia 2018 r. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 02 września do 13 września 2019 r. Zupa wiosenna z ziemniakami. Chleb. Łazanki z kapustą i pieczarkami.

CZWARTEK 26 V B O Ż E C I A Ł O

Załącznik nr 2 A do SIWZ ZP/63/D/SP5/17. Część A POZOSTAŁE PRODUKTY SPOŻYWCZE, NABIAŁ, JAJA. ... (nazwa wykonawcy) Wycena przedmiotu Zamówienia

SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku

tel

Żywienie w szpiczaku mnogim

Zamówienie publiczne Nr UMiG-RO ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA OFERTOWEGO Wykaz produktów żywnościowych w poszczególnych asortymentach

OBIADY Dzień tygodnia Data Ważny od 09 maja 20 maja 2016 r.

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA

Podstawy żywienia w sporcie. Aneta Sojak

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 12 lutego 23 lutego 2018 r. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 11 września 22 września 2017 r. Zupa pieczarkowa z zacierką. Paluchy serowo - ziemniaczane. Kompot wieloowocowy.

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 12 marca 23 marca 2018 r. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy. Kompot wieloowocowy.

Załącznik nr 2 do SWIZ. DIETA PODSTAWOWA ( ogólna)

DIETA 2000 kcal DZIEŃ 1 lista składników na 4 porcje:

Co jadłem/jadłam wczoraj?

REKOMENDACJE DLA BLOGERÓW

OBIADY. Dzień tygodnia Data Ważny od 14 listopada 25 listopada 2016 r. Kompot wieloowocowy.

DIETA PO RESEKCJI TRZUSTKI

Wybieram zdrowie i zdrowe odżywianie

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

PONIEDZIAŁEK. 5 minut. 5 minut. 10 minut. 20 minut. Dodatkowo staraj się spożywać ok. 2,5l wody dziennie. ŚNIADANIE 07:00

Drodzy Rodzice, Opiekunowie!

Transkrypt:

Data : Wywiad żywieniowy choroba *Wywiad ma na celu dostosowa programu żywieniowego oraz postępowania do Ciebie. ** Udostępniony numer telefonu będzie służył jedy do kontaktu, przesyłania informacji dotyczących diety oraz informacji dotyczących działalności poradni (promocje, wydarzenia). Zapewniamy, że Twój numer zosta udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana - wystarczy, że nam to zgłosisz (wpisa nr telefonu jest równoznaczne ze zgodą). ***Udostępniony email będzie służył jedy do kontaktu, przesyłania plików dotyczących diety oraz informacji dotyczących działalności poradni (promocje, wydarzenia). Zapewniamy, że Twój adres zosta udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana - wystarczy, że nam to zgłosisz. Zgod z ustawą z dn.18.07.2002r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na otrzymywa powyższych informacji na mojego maila (wpisa maila jest równoznaczne ze zgodą). **** Wywiad dla uproszczenia zawiera odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do zaznaczania wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnia prosimy o uzupeł danych. *****W przypadku podpisu elektronicznego, przesłanego drogą elektroniczną, przyś oryginał z podpisem na wizytę lub doślij. Imię i Nazwisko Telefon, dane do kontaktu Adres (w przypadku wizyty domowej). Data urodzenia Powód wizyty cel Dlaczego i po co chcesz wprowadzić zmiany? Czy chcesz poprawić coś jeszcze? **Nr. ***Mail : Schudnąć/Przytyć Energię Dla zdrowia Zmiana nawyków na lepsze Skórę/włos y/ paznokcie Strona www Godziny wygodne dla kontaktu telefonicznego : od rana do cały dzień po 16-17 południa Dla kogoś dziecko/mąż/żona/rodzina/chło pak/dziewczyna Kondycję Koncentrację Zdrowie Skąd wiesz o działalności MedFood? Polece Fanpage na Facebook ulotka Inne: Czego oczekujesz od dietetyka? Wykonywany zawód/status Uczeń/student/osoba pracująca/osoba pracująca/emeryt/rencista zawodowy Zawód : Charakter pracy Siedząca Umiarkowany ruch Dużo ruchu Godziny pracy Podziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela (podaj godziny pracy jeśli przez cały tydzień są takie same wpisz tylko w jedno pole, jeśli są różne to je wpisz) W S W S W S W S W S W S W S w-wstaję, s-sen Zmiany (jeśli masz pracę zmianową) : Ranna : Popołudniowa : Nocna : W S W S W S

Choroby alergiczne Astma Pyłki (jakie) : Sierść/kurz Pokarmy (jakie) : Leki /inne : Od kiedy? Czy była wykonana diagnostyka w tym kierunku? Jaka? Nietolerancje pokarmowe Mleko (laktoza) Inne : Od kiedy? Czy była wykonana diagnostyka w tym kierunku? Jaka? Ciąże (jeśli były) Choroby metaboliczne Czy cierpisz obec na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorze stwierdzone przez lekarza): ZDROWY zaznacz gdy brak chorób Ilość : 1 / 2 / więcej (Ile?). Choroba Cukrzyca / wysoki cukier we krwi Karmie : Kilogramy(+) w piersią ciążach : brak pokarmu 1. 2. 3. Miażdżyca/ wysoki poziom cholesterolu we krwi Nadciś / zbyt niskie ciś Choroby serca : wydolność / zawały/ inne :. Nerki : kamie / wycięta / osłabiona / 1 aktywna (P/L) Zrzuca (czas): 1. 2. 3. Kiedy stwierdzona? Tarczyca : doczynność / nadczynność / hashimoto / g-basedov / terapia jodem / wycięty płat (który?). Wątroba: otłuszczona /wydolność przewlekła / zapale Nowotwór : hemioterapia / jaki : Kości : osteoporoza / RZS / częste złamania / reumatyzm Skóra : nadpotliwość / łuszczyca / cellulit Inne: migreny / przewlekły stres / depresja / bolesne miesiączki /trzustka /obrzęki/zatrzymywa wody w organizmie Odporność na stres w skali 1 do 10 (1 bardzo mała, 10 bardzo duża)

Stan przewodu pokarmowego wrzody żołądka / H.Pylori/ wrzody jelita/ Zgaga (po czym? w jakiej sytuacji) :. refluks/ wzdęcia(ile razy na 7 dni tygodnia):.. /gazy / jelito drażliwe / hemoroidy /wycięty pęcherzyk / kamica (jaka?) Twój sposób narodzenia: Poród naturalny Cesarskie cięcie Czy byłaś/byłeś karmiony natural mlekiem matki? Czy byłaś/byłeś chorowitym dzieckiem? (opisz czy to było częste, na co chorowałeś?) Czy przeszłaś/przeszedłeś dużo antybiotykoterapii? Ile mj/więcej? Kiedy? Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi? Jakie? Kiedy? Czy obec często się przeziębiasz/chorujesz? Jak oceniasz swoją odporność? (w skali 0-10) (1 bardzo mała, 10 bardzo duża) Czy masz plomby rtęciowe? (Srebrne) Od kiedy? Czy masz tatuaże? Ile? Od kiedy? się wypróżniasz? Tak 1 x dzień Czy stosujesz jakieś metody/środki wspomagające wypróżnia? Czy znasz zalecenia dietetyczne związane z Twoją chorobą i czy się do nich stosujesz? Powyższe przypadki w rodzi (obciąże genetyczne) Tak, ale tylko przez krótki czas: Jaki? 2 x dzień Więcej : 1x na 2 dni Tak ( w jaki sposób?) 1x na 3 dni Nie Rzadziej : Zaparcia Nie wiem biegunki Krew/śluz Nie : znam / nikt mi przedstawił/ interesuje m to Matka Ojciec Rodzeństwo Babka Dziadek Przyjmowane leki (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?) Przyjmowane suplementy Rytm snu śpisz całą noc dobrze / budzę się : do 15 min. / powyżej 1 raz / kilka na noc/kilka razy w tygodniu / rzadko / podjada ( co?) :. Czy czujesz się dobrze ze swoją Tak Nie Inne: wagą? Zmiana m.c. w ostatnim W górę (ile?) : W dół (ile?): Bez zmian półroczu/roku Od kiedy masz problem z wagą? (jeśli Ostat kilka miesięcy/ ostatni pół roku / ostatni rok / ostat 2-3 lata /

masz) ostat 5 lat / ostat 10 lat/ więcej (ile?) :. Optymalna waga? Waga w wieku 20 lat? Czy stosowałaś/stosowałeś diety odchudzające/eliminacyjne? Jakie? Jak długo? Efekt? Utrzyma wagi? Kiedy masz największą ochotę na jedze? Rano do południa Po pracy popołudniu Wieczorem Stres /nuda/tv/ Komputer/praca Stres a jedze Podjada Brak apetytu Brak zmian Czy są potrawy/produkty po których Nie dotyczy/ Smażone / czosnek / cebula / fasola / słodycze/ chipsy / inne : czujesz się źle?.. Ile posiłków dzien spożywasz? Godziny posiłków i ich skład? 1 / 2 / 3 / 4 /5 / ciężko określić / ciągle podjada Pos Godzina : Skład : iłek : S II Ś L O P K Korzystasz z mikrofalówki? Tak Nie Inne (np. tylko w pracy): Czy po posiłkach masz spadki energii? Tak Nie Inne: Podjadasz pomiędzy posiłkami? Nie dotyczy / podjada ( co i kiedy? ) : Jeśli tak to co i w jakich Między posiłkami / wieczorami/ w pracy / przy nauce / TV/ komputer / w nocy sytuacjach?

Słodycze (inne):.. Jakie/ nazwa/ ilość batony Ciastka / kruche /wafle / cukierki Słone (inne) : Chipsy / chrupki Orzeszki ziemne/ orzechy w polewie/ orzechy Ciasta kupne / piecze / owoce suszone Paluszki/ krakersy/ Sunbites/ Sucharki/ bakerolls Czekola da / cukierki czekola dowe / pralinki Wafle ryżowe / Wasa / Paluszki błonnik Spożywasz zupki typu "zupka chińska", "gorący kubek? Spożywasz produkty "do zalania" takie jak fixy, pomysły na, sosy z paczki itd.? Spożywasz ketchup, majonez, gotowe sosy? pojawiają się Fastfoody i jedze na mieście ( restauracje itd.)? Ile płynów dzien wypijasz? Rodzaje płynów? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? 1 x dzień/ częściej / raz na kilka dni / 1x na tydzień / 1x 2 tyg. / 1 mies. / rzadziej Frytki / zapiekanki / hamburgery / hot-dogi / pizza / kebab / inne : Restauracje/knajpy : Woda źródlana / mineralna / kranowa/ smakowa szklanki.. litry.. brak Inne : Herbata : zwykła / owocowa / zielona/ czerwona/ ziołowa/ biała/ torebki /liście szklanki.. litry.. brak Inne : Kawa rozpuszczalna / parzona / ekspres / rozpuszcz./ zbożowa / inna szklanki.. litry.. brak Inne : Soki : jednodniowe / kartonowe / marchew / pomidor / wielowarzywny / pomarańcz / porzeczka / jabłko / multiwitamina/ Kubuś / inne : Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/ inne Cola / fanta / pepsi / mirinda / energetyki / inne : Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/puszka / inne Stosowane używki: papierosy, alkohol Inne ( jakie i ile? ) alkohol / papierosy Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/puszka / inne

Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach? Jakie pieczywo spożywasz? Czym się kierujesz przy zakupie pieczywa? spożywasz kasze, makarony, ryż, płatki musli, owsiane? Czym? cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne :. Ile na jedną szklankę? 1 łyżeczka / 2 łyżeczki / 3 łyż. / więcej Jasne/tostowe / ciemne / razowe /graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne / Inne : Skład Cena Kolor Inne Kasza drobnoziarnista/pęczak/gryczana /jaglana/inna. Makaron biały/pełnoziarnisty /orkiszowy/inny. Ryż biały/basmati/jaśminowy/paraboiled/ dziki/brązowy/inny.. ziemniaki płatki owsiane/orkiszowe nesquik/musli kupne/crunche/inne.. Lubię/n ie / /spróbu je/ spróbuj ę : Spożywasz produkty mączne? Kluski/pierogi/pyzy/knedle i podobne mączne produkty? Często? Czym smarujesz pieczywo? Masło /margaryna/benecol itp./smalec/majonez/ketchup/sosy gotowe/inne jadasz warzywa? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? jadasz owoce? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? spożywasz mleko, przetwory mleczne, sery Grubo/średnio/cienko/łyżeczka/łyżka Codzien 4-5 porcji/codzien 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Lubię najbardziej : Nie : Codzien 2-3 porcje/codzien 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Lubię najbardziej : Nie : Mleko 0,5%/1,5%/2%/3,2%/od krowy/kozie/ kokosowe/sojowe/migdałowe/inne.. Jogurty naturalny/grecki/ desery mleczne,np. satino/ activia owocowa/jogurty owocowe,np. danone/ jogobella/bakoma itd./ fantazja/jogurty pitne/inne Maślanka naturalna/owocowa/starciatella Kefiry naturalne/owocowe Twarożki,np. grani, twarogi na słodko/na słono Lubię/n ie / /spróbu je/ spróbuj ę :

Sery żółte/serki topione/sery długodojrzewające /pleśniowe/feta/mozarella/sery kozie/inne spożywasz jaja? Lubię Nie Nie jem Unikam 1 w tygodniu/2-3 w tygodniu/4-5 w tygodniu/7 i więcej /raz na 2 tyg./rzadziej/w Jakie najczęściej spożywasz mięsa? W jaki sposób jest ono przyrządzane? Używany tłuszcz do smażenia i na zimno. Jakiego rodzaju wędliny pojawiają się w diecie i jakie ilości? ogóle Kurczak : ze skórą / bez skóry / częściej : pałki / skrzydełka / piersi Wieprzowina : karkówka / schab / łopatka / żeberka / polędwica / inne. Wołowina : antrykot / ligawa / poledwica / łopatka / karkówka/.. Królik / kaczka/ gęś / inne Przyrządzane najczęściej : smażone bez parki (ile łyżek oleju.)/ smażone w jajku/ jajko + mąka/ jajko +bułka/ jajko + mąka +bułka/ dusze/pruże /piecze :podlewa tłuszczem/bez tłuszczu/ gotowa/gotowa na parze/ odsmaża/inne.. Używany tłuszcz do smażenia : kujawski/ rzepakowy / słonecznikowy/palma itp./oliwa/smalec/masło/masło klarowane/ inne: Używany olej na zimno do sałat itd. : ten sam co do smażenia / tłoczony na zimno rafinowany : rzepakowy / oliwa virgin / inny Szynki : rodzaj % mięsa sprawdzam/ sprawdzam Kabanosy Lubię/ Parówki Lubię/ Pasztety Lubię/ /spró buje/ Boczek Lubię/ Kiełbasy polska itd. Lubię/

Konserwowe Lubię/ pojawiają się ryby i owoce morza i w jakiej ilości? Jaki rodzaj ryb? Czy jesz zupy? Jakie najchętj?? występują strączkowe? występują orzechy, nasiona, owoce suszone? Preferowany smak potraw: Jakich przypraw używasz w kuchni? Produkty z których jesteś w sta zrezygnować? Produkty, których lubisz? Ryby 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Owoce morza Lubię/ / spróbuję/ spróbuję 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Smażę bez parki / smażę w parce / paluszki rybne / piekę w folii / piekę w piekarniku / duszę/ gotuję / gotuję na parze/. Łosoś Pstrąg Dorsz Tuńczyk Makrela Śledź Inne : panga / mintaj /.. Lubię zupy / / gotuję dla rodziny / gotuję Zaciąga- zagęszcza : mąka / śmietana / śmietanka / zasmażka / inne.. Pomidorowa/ ogórkowa/ rosół / grochówka/ fasolowa/ inne 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Lubię : bób / fasola biała / czerwona / konserwowa / groszek zielony / groszek konserwowy / soja / soczewica / ciecierzyca /. Nie : bób / fasola biała / czerwona / konserwowa / groszek zielony / groszek konserwowy / soja / soczewica / ciecierzyca /. Orzechy Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Orzeszki solone / w czekoladzie / laskowe / pistacje / włoskie / nerkowce / migdały / arachidowe / brazylijskie / inne Pestki dyni / słonecznika / inne. Owoce suszone Lubi/ lubi/ próbował/ spróbuje Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Śliwki / morele / żurawina / daktyle / figi / gruszki / banany / jabłka / owoce goji /jagody acai / inne : słodki/słony/ostry/ziołowy/ mocno doprawione / słabo doprawione / delikatny Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła / dużo soli / mało soli Kto w domu gotuje? Dla ilu

osób? Lubisz spędzać czas na przygotowywaniu potraw? pojawia się akt.fiz.? jak często są treningi? Jak długo trwa trening? Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Nie ćwiczę / mogę znaleźć czasu / mogę się zmobilizować / od zawsze ćwiczę / ćwiczyć / aktywność Godzina / 1,5 godziny / 2 godziny /. Jakiego rodzaju jest to trening? Oporowy / siłowy / wytrzymałościowy / wytrz.- sił. / aerobowy /beztlenowy /interwał / ćwiczy z trenerem / zajęcia w klubie / zajęcia w grupie / ćwiczę w domu / biegam / nornic walking/ rower/ rowerek stacjonarny / skakanka / płyty, np. Chodakowska../ tac / jazda konna / inne. Ulubiona aktywność Najbardziej : Najbardziej : W jakim odstępie czasu jesz przed treningiem i co najczęściej? W jakim odstępie czasu jesz po treningu i co najczęściej? Napoje wypijane w trakcie treningu Na 2 godziny przed / godzinę przed /pół godziny przed / jem / zwracam na to uwagi Do pół godziny po / do godziny po / 2 godziny po / jem już nic / zwracam na to uwagi Woda / izotonik / inne :.. Ilość.. Wyniki badań Data badania : Data dostarczenia wyniku : Ciś tętnicze Cholesterol całkowity Cholesterol frakcji HDL Cholesterol frakcji LDL Triglicerydy Glukoza na czczo Insulina na czczo Glukoza w doustnym teście po 2 godzinach Hemoglobina glikowana Krzywa insulinowa Hemoglobina Hematokryt Fe Kwas moczowy GFR TSH Co chcę otrzymać: Inne uwagi: Jadłospis/zalecenia/ konsultację Podpis*****