Wywiad żywieniowy standard

Transkrypt

1 Data : Wywiad żywieniowy standard *Wywiad ma na celu dostosowa programu żywieniowego oraz postępowania do Ciebie. ** Udostępniony numer telefonu będzie służył jedy do kontaktu, przesyłania informacji dotyczących diety oraz informacji dotyczących działalności poradni (promocje, wydarzenia). Zapewniamy, że Twój numer zosta udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana - wystarczy, że nam to zgłosisz (wpisa nr telefonu jest równoznaczne ze zgodą). ***Udostępniony będzie służył jedy do kontaktu, przesyłania plików dotyczących diety oraz informacji dotyczących działalności poradni (promocje, wydarzenia). Zapewniamy, że Twój adres zosta udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana - wystarczy, że nam to zgłosisz. Zgod z ustawą z dn r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na otrzymywa powyższych informacji na mojego maila (wpisa maila jest równoznaczne ze zgodą). **** Wywiad dla uproszczenia zawiera odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do zaznaczania wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnia prosimy o uzupeł danych. *****W przypadku podpisu elektronicznego, przesłanego drogą elektroniczną, przyś oryginał z podpisem na wizytę lub doślij. Imię i Nazwisko Telefon, dane do kontaktu Adres (w przypadku wizyty domowej). Data urodzenia Powód wizyty cel Dlaczego i po co chcesz wprowadzić zmiany? Czy chcesz poprawić coś jeszcze? **Nr. ***Mail : Schudnąć/Przytyć Energię Dla zdrowia Zmiana nawyków na lepsze Skórę/włos y/ paznokcie Strona www Godziny wygodne dla kontaktu telefonicznego : od rana do cały dzień po południa Dla kogoś dziecko/mąż/żona/rodzina/chło pak/dziewczyna Kondycję Koncentrację Zdrowie Skąd wiesz o działalności MedFood? Polece Fanpage na Facebook ulotka Inne: Czego oczekujesz od dietetyka? Wykonywany zawód/status Uczeń/student/osoba pracująca/osoba pracująca/emeryt/rencista zawodowy Zawód : Charakter pracy Siedząca Umiarkowany ruch Dużo ruchu Godziny pracy Podziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela (podaj godziny pracy jeśli przez cały tydzień są takie same wpisz tylko w jedno pole, jeśli są różne to je wpisz) W S W S W S W S W S W S W S w-wstaję, s- sen Zmiany (jeśli masz pracę Ranna : Popołudniowa : Nocna :

2 zmianową) : W S W S W S Choroby alergiczne Astma Pyłki (jakie) : Sierść/kurz Pokarmy (jakie) : Leki /inne : Nietolerancje pokarmowe Mleko (laktoza) Inne : Ciąże (jeśli były) Ilość : 1 / 2 / więcej (Ile?). Karmie : piersią brak pokarmu Choroby metaboliczne Czy cierpisz obec na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorze stwierdzone przez lekarza): Choroba Cukrzyca / wysoki cukier we krwi Kilogramy(+) w ciążach : Miażdżyca/ wysoki poziom cholesterolu we krwi Nadciś / zbyt niskie ciś Zrzuca (czas): Kiedy stwierdzona? ZDROWY zaznacz gdy brak chorób Choroby serca : wydolność / zawały/ inne :. Nerki : kamie / wycięta / osłabiona / 1 aktywna (P/L) Tarczyca : doczynność / nadczynność / hashimoto / g-basedov / terapia jodem / wycięty płat (który?). Wątroba: otłuszczona /wydolność przewlekła / zapale Nowotwór : hemioterapia / jaki : Kości : osteoporoza / RZS / częste złamania / reumatyzm Skóra : nadpotliwość / łuszczyca / cellulit Inne: migreny / przewlekły stres / depresja / bolesne miesiączki /trzustka /obrzęki/zatrzymywa wody w organizmie Odporność na stres w skali 1 do 10 (1 bardzo mała, 10 bardzo duża) Stan przewodu pokarmowego wrzody żołądka / H.Pylori/ wrzody jelita/ Zgaga (po czym? w jakiej sytuacji) :. refluks/ wzdęcia(ile razy na 7 dni tygodnia):.. /gazy / jelito drażliwe / hemoroidy /wycięty pęcherzyk / kamica (jaka?) się wypróżniasz? 1 x dzień Czy stosujesz jakieś metody/środki wspomagające wypróżnia? 2 x dzień Więcej : 1x na 2 dni 1x na 3 dni Rzadziej : Zaparcia biegunki Krew/śluz

3 Czy znasz zalecenia dietetyczne związane z Twoją chorobą i czy się do nich stosujesz? Powyższe przypadki w rodzi (obciąże genetyczne) Tak ( w jaki sposób?) Nie : znam / nikt mi przedstawił/ interesuje m to Matka Ojciec Rodzeństwo Babka Dziadek Przyjmowane leki (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?) Przyjmowane suplementy Rytm snu Czy czujesz się dobrze ze swoją wagą? Zmiana m.c. w ostatnim półroczu/roku Od kiedy masz problem z wagą? (jeśli masz) Optymalna waga? Waga w wieku 20 lat? Czy stosowałaś/stosowałeś diety odchudzające? śpisz całą noc dobrze / budzę się : do 15 min. / powyżej 1 raz / kilka na noc/kilka razy w tygodniu / rzadko / podjada ( co?) :. Tak Nie Inne: W górę (ile?) : W dół (ile?): Bez zmian Ostat kilka miesięcy/ ostatni pół roku / ostatni rok / ostat 2-3 lata / ostat 5 lat / ostat 10 lat/ więcej (ile?) :. Jakie? Jak długo? Efekt? Utrzyma wagi? Kiedy masz największą ochotę na jedze? Rano do południa Po pracy popołudniu Wieczorem Stres /nuda/tv/ Komputer/praca Stres a jedze Podjada Brak apetytu Brak zmian Czy są potrawy/produkty po których Nie dotyczy/ Smażone / czosnek / cebula / fasola / słodycze/ chipsy / inne : czujesz się źle?.. Ile posiłków dzien spożywasz? Godziny posiłków i ich skład? 1 / 2 / 3 / 4 /5 / ciężko określić / ciągle podjada Pos Godzina : Skład : iłek : S II Ś

4 L O P K Korzystasz z mikrofalówki? Tak Nie Inne (np. tylko w pracy): Czy po posiłkach masz spadki energii? Tak Nie Inne: Podjadasz pomiędzy posiłkami? Jeśli tak to co i w jakich sytuacjach? Nie dotyczy / podjada ( co i kiedy? ) : Między posiłkami / wieczorami/ w pracy / przy nauce / TV/ komputer / w nocy Słodycze (inne):.. Jakie/ nazwa/ ilość batony Ciastka / kruche /wafle / cukierki Słone (inne) : Chipsy / chrupki Orzeszki ziemne/ orzechy w polewie/ orzechy Ciasta kupne / piecze / owoce suszone Paluszki/ krakersy/ Sunbites/ Sucharki/ bakerolls Czekola da / cukierki czekola dowe / pralinki Wafle ryżowe / Wasa / Paluszki błonnik Spożywasz zupki typu "zupka chińska", "gorący kubek? Spożywasz produkty "do zalania" takie jak fixy, pomysły na, sosy z paczki itd.? Spożywasz ketchup, majonez, gotowe sosy? pojawiają się Fastfoody i jedze na mieście ( restauracje itd.)? Ile płynów dzien wypijasz? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? Tak Nie Od czasu do czasu (co ile?) Jakie? 1 x dzień/ częściej / raz na kilka dni / 1x na tydzień / 1x 2 tyg. / 1 mies. / rzadziej Frytki / zapiekanki / hamburgery / hot-dogi / pizza / kebab / inne : Restauracje/knajpy : Woda źródlana / mineralna / kranowa/ smakowa

5 Rodzaje płynów? szklanki.. litry.. brak Inne : Herbata : zwykła / owocowa / zielona/ czerwona/ ziołowa/ biała/ torebki /liście szklanki.. litry.. brak Inne : Kawa rozpuszczalna / parzona / ekspres / rozpuszcz./ zbożowa / inna szklanki.. litry.. brak Inne : Soki : jednodniowe / kartonowe / marchew / pomidor / wielowarzywny / pomarańcz / porzeczka / jabłko / multiwitamina/ Kubuś / inne : Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/ inne Cola / fanta / pepsi / mirinda / energetyki / inne : Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/puszka / inne Stosowane używki: papierosy, alkohol Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach? Jakie pieczywo spożywasz? Czym się kierujesz przy zakupie pieczywa? spożywasz kasze, makarony, ryż, płatki musli, owsiane? Inne ( jakie i ile? ) alkohol / papierosy Codzien / Kilka razy w tygodniu /Okazjonal / Prawie w ogóle Czym? cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne :. Ile? Szklanka/ 2/ 3/ litr/puszka / inne Ile na jedną szklankę? 1 łyżeczka / 2 łyżeczki / 3 łyż. / więcej Jasne/tostowe / ciemne / razowe /graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne / Inne : Skład Cena Kolor Inne Kasza drobnoziarnista/pęczak/gryczana /jaglana/inna. Makaron biały/pełnoziarnisty /orkiszowy/inny. Ryż biały/basmati/jaśminowy/paraboiled/ dziki/brązowy/inny.. ziemniaki płatki owsiane/orkiszowe nesquik/musli kupne/crunche/inne.. Lubię/n ie / /spróbu je/ spróbuj ę : Spożywasz produkty mączne? Kluski/pierogi/pyzy/knedle i podobne mączne produkty? Często? Czym smarujesz pieczywo? Masło /margaryna/benecol itp./smalec/majonez/ketchup/sosy gotowe/inne jadasz warzywa? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? Grubo/średnio/cienko/łyżeczka/łyżka Codzien 4-5 porcji/codzien 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Lubię najbardziej :

6 jadasz owoce? Jakie najczęściej? W jakiej postaci? Nie : Codzien 2-3 porcje/codzien 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Lubię najbardziej : Nie : spożywasz mleko, przetwory mleczne, sery Mleko 0,5%/1,5%/2%/3,2%/od krowy/kozie/ kokosowe/sojowe/migdałowe/inne.. Jogurty naturalny/grecki/ desery mleczne,np. satino/ activia owocowa/jogurty owocowe,np. danone/ jogobella/bakoma itd./ fantazja/jogurty pitne/inne Maślanka naturalna/owocowa/starciatella Kefiry naturalne/owocowe Twarożki,np. grani, twarogi na słodko/na słono Sery żółte/serki topione/sery długodojrzewające /pleśniowe/feta/mozarella/sery kozie/inne spożywasz jaja? Lubię Nie Nie jem Unikam 1 w tygodniu/2-3 w tygodniu/4-5 w tygodniu/7 i więcej /raz na 2 tyg./rzadziej/w ogóle Jakie najczęściej spożywasz mięsa? W jaki sposób jest ono przyrządzane? Używany tłuszcz do smażenia i na zimno. Jakiego rodzaju wędliny pojawiają się w diecie i jakie ilości? Kurczak : ze skórą / bez skóry / częściej : pałki / skrzydełka / piersi Wieprzowina : karkówka / schab / łopatka / żeberka / polędwica / inne. Wołowina : antrykot / ligawa / poledwica / łopatka / karkówka/.. Królik / kaczka/ gęś / inne Lubię/n ie / /spróbu je/ spróbuj ę : Przyrządzane najczęściej : smażone bez parki (ile łyżek oleju.)/ smażone w jajku/ jajko + mąka/ jajko +bułka/ jajko + mąka +bułka/ dusze/pruże /piecze :podlewa tłuszczem/bez tłuszczu/ gotowa/gotowa na parze/ odsmaża/inne.. Używany tłuszcz do smażenia : kujawski/ rzepakowy / słonecznikowy/palma itp./oliwa/smalec/masło/masło klarowane/ inne: Używany olej na zimno do sałat itd. : ten sam co do smażenia / tłoczony na zimno rafinowany : rzepakowy / oliwa virgin / inny Szynki : rodzaj % mięsa sprawdzam/ sprawdzam Kabanosy Lubię/

7 pojawiają się ryby i owoce morza i w jakiej ilości? Jaki rodzaj ryb? Czy jesz zupy? Jakie najchętj?? występują strączkowe? Parówki Lubię/ Pasztety Lubię/ /spró buje/ Boczek Lubię/ Kiełbasy polska itd. Lubię/ Konserwowe Lubię/ Ryby 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Owoce morza Lubię/ / spróbuję/ spróbuję 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Smażę bez parki / smażę w parce / paluszki rybne / piekę w folii / piekę w piekarniku / duszę/ gotuję / gotuję na parze/. Łosoś Pstrąg Dorsz Tuńczyk Makrela Śledź Inne : panga / mintaj /.. Lubię zupy / / gotuję dla rodziny / gotuję Zaciąga- zagęszcza : mąka / śmietana / śmietanka / zasmażka / inne.. Pomidorowa/ ogórkowa/ rosół / grochówka/ fasolowa/ inne 1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./.. Lubię : bób / fasola biała / czerwona / konserwowa / groszek zielony / groszek konserwowy / soja / soczewica / ciecierzyca /. Nie : bób / fasola biała / czerwona / konserwowa / groszek zielony / groszek konserwowy / soja / soczewica / ciecierzyca /.

8 występują orzechy, nasiona, owoce suszone? Preferowany smak potraw: Jakich przypraw używasz w kuchni? Produkty z których jesteś w sta zrezygnować? Produkty, których lubisz? Orzechy Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Orzeszki solone / w czekoladzie / laskowe / pistacje / włoskie / nerkowce / migdały / arachidowe / brazylijskie / inne Pestki dyni / słonecznika / inne. Owoce suszone Lubi/ lubi/ próbował/ spróbuje Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Śliwki / morele / żurawina / daktyle / figi / gruszki / banany / jabłka / owoce goji /jagody acai / inne : słodki/słony/ostry/ziołowy/ mocno doprawione / słabo doprawione / delikatny Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła / dużo soli / mało soli Kto w domu gotuje? Dla ilu osób? Lubisz spędzać czas na przygotowywaniu potraw? pojawia się akt.fiz.? jak często są treningi? Jak długo trwa trening? Codzien / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko / 1 mies. / 2 mies. / 1 na 2 tyg./. Nie ćwiczę / mogę znaleźć czasu / mogę się zmobilizować / od zawsze ćwiczę / ćwiczyć / aktywność Godzina / 1,5 godziny / 2 godziny /. Jakiego rodzaju jest to trening? Oporowy / siłowy / wytrzymałościowy / wytrz.- sił. / aerobowy /beztlenowy /interwał / ćwiczy z trenerem / zajęcia w klubie / zajęcia w grupie / ćwiczę w domu / biegam / nornic walking/ rower/ rowerek stacjonarny / skakanka / płyty, np. Chodakowska../ tac / jazda konna / inne. Ulubiona aktywność Najbardziej : Najbardziej : W jakim odstępie czasu jesz przed treningiem i co najczęściej? W jakim odstępie czasu jesz po treningu i co najczęściej? Napoje wypijane w trakcie treningu Na 2 godziny przed / godzinę przed /pół godziny przed / jem / zwracam na to uwagi Do pół godziny po / do godziny po / 2 godziny po / jem już nic / zwracam na to uwagi Woda / izotonik / inne :.. Ilość.. Wyniki badań Data badania : Data dostarczenia wyniku : Ciś tętnicze Cholesterol całkowity Cholesterol frakcji HDL Cholesterol frakcji LDL Triglicerydy

9 Glukoza na czczo Insulina na czczo Glukoza w doustnym teście po 2 godzinach Hemoglobina glikowana Krzywa insulinowa Hemoglobina Hematokryt Fe Kwas moczowy GFR TSH Co chcę otrzymać: Jadłospis/zalecenia/ konsultację Inne uwagi: Podpis*****