KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ WYWIADU ŻYWIENIOWO-LECZNICZEGO 1. Poniższy wywiad ma na celu indywidualne dostosowa do Ciebie wybranej usługi (zaleceń, programu żywieniowego lub efektyw przeprowadzonej konsultacji), proszę wypełnij go z uwagą i bez pośpiechu. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywa informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy online na podany przeze m adres , oraz iż zostałem poinformowany o możliwości wsienia sprzeciwu odnoś ich otrzymywania w powyższy sposób - zgod z ustawą z dn r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Specjalistycznego Gabinetu Dietoterapii Chudini (z dnia r.) oraz że akceptuję jego treść. 4. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze m dokumentach dla potrzeb zbędnych do realizacji procedury indywidualnej dietoterapii zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182). 5. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwych do przewidzenia następstwach badania składu ciała metodą bioimpedancji oraz przeciwwskazaniach do jego wykonania i wyrażam zgodę na przeprowadze badania, jeśli przeciwwskazania występują ( dotyczy konsultacji telefonicznej i on-line). 6. Poniższy kwestionariusz posiada część odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do zaznaczania zaznacz proszę odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnia proszę o uzupeł danych jeśli jest to możliwe. 7. W przypadku podpisu elektronicznego, przesłanego drogą elektroniczną, przyś proszę oryginał z podpisem na wizytę lub doślij pocztą tradycyjną na adres: Specjalistyczny Gabinet Dietoterapii Chudini lok. 301 Al. Jerozolimskie Warszawa 8. Wywiad zawiera 9 stron, na ostatj stro jest miejsce do podpisu jest on zbędny do świadczenia usług przez Specjalistyczny Gabinet Dietoterapii Chudini. 9. Wszelkie dane zawarte w formularzu stanowią tajemnicę zawodową, są prawidłowo zabezpieczone, udostępniane osobom upoważnionym oraz stają się obiektem sprzedaży lub prawidłowego ich wykorzystania.

2 imię i nazwisko data urodzenia adres login skype (dotyczy konsultacji online) nr telefonu kontowego obecna masa ciała cel wizyty skąd wiesz o naszym gabinecie? czego oczekujesz od naszego dietetyka? status zawodowy zawód charakter wykonywanej pracy godziny pracy chcę schudnąć wzrost chcę przytyć preferowane godziny kontu docelowa masa ciała dla zdrowia internet facebook strona www. lepszy wygląd polece inne: jakie? inne: jakie? uczeń / student / osoba pracująca / osoba pracująca / emeryt/rencista siedząca umiarkowany ruch w ruchu PON WT ŚR CZW PT SOB NDZ od do od do od do od do od do od do od do godziny wstania (w) i zaśnięcia (z) w z w z w z w z w z w z w z zmiany w pracy I zmiana II zmiana III zmiana

3 (wypełnij w przypadku pracy zmianowej) czy cierpisz aktual na jakąkolwiek chorobę przewlekłą od do od do od do miażdżyca/wysoki poziom cholesterolu insulinooporność/cukrzyca typu I/cukrzyca typu II/podwyższona glukoza doczynność tarczycy/choroba Hashimoto/nadczynność tarczycy/guzki choroby serca/przebyty zawał nadciś/dociś choroby nerek/choroby pęcherza moczowego celiakia/nadwrażliwość na gluten reumatoidalne zapale stawów/reumatyzm regularne miesiączki/problemy z płodnością/zespół policystycznych jajników osteoporoza/częste złamania trądzik/łuszczyca/atopowe zapale skóry nerwica/autyzm/adhd choroby przewodu pokarmowego/zgaga/wzdęcia/jelito drażliwe/uchyłki jelita grubego/wrzody żołądka/wrzody dwunastnicy/refluks/choroby wątroby/ inne: (jakie?) przebyte zabiegi operacyjne kiedy były robione ostat badania krwi/moczu/kału czy jakieś wartości były zaburzone? kiedy zabieg był przeprowadzony? opisz lub dołącz skan/zdjęcie wyników badań, jeśli je posiadasz pamiętam alergie lub tolerancje pokarmowe czy była wykonywana jakakolwiek diagnostyka w kierunku potwierdzenia na co?/od kiedy? jaka?/kiedy? pamiętam

4 alergii lub tolerancji? czy unikasz spożywania których produktów poważ czujesz się po nich źle? jakich? trudno powiedzieć wiek pojawienia się pierwszej miesiączki czy miesiączkujesz regular? czy jesteś w ciąży? ilość przebytych ciąż przebyte poronia twój sposób urodzenia czy byłaś/eś karmiony mlekiem matki czy jako dziecko dużo chorowałaś/eś? czy często przyjmowałaś/eś antybiotyki? czy często się przeziębiasz, masz katar? jak oceniasz swoją odporność na stres czy stres powoduje problemy ze snem? czy stres powoduje, że jesz więcej? brak wiem ile razy? czy dziecko było karmione piersią poród naturalny cesarskie cięcie wiem 1 bardzo niska sposób mieszany wiem pamiętam pamiętam sezonowo (jesień/zima) bardzo wysoka trudno powiedzieć jakich produktów? trudno powiedzieć

5 jak często się wypróżniasz? raz na dzień 2 razy na dzień więcej razy na dzień co 2 dni co 3 dni rzadziej biegunki zaparcia śluz / krew w kale czy stosujesz jakieś środki przeczyszczające? (jakie?/ile?) choroby dziedziczne w rodzi leki które obec przyjmujesz wymień wymień wiem przyjmuję aktual żadnych leków suplementy lub inne preparaty które obec przyjmujesz czy stosujesz obec jakaś konkretną dietę lub sposób odżywiania? wymień (opisz krótko) przyjmuję aktual żadnych suplementów ani innych preparatów jakość snu długość snu przesypiam całą noc dzień powszedni budzę się w nocy bez przyczyny wstaję wyspana/y weekend wstaję wyspana/y cierpię na bezsenność regular czy czujesz się dobrze z obecną masą ciała i wymiarami? zmiana masy ciała w ciągu ostatnich 6 m-cy masa ciała, którą chciałabyś/byś osiągnąć jeśli masz problem z masą trudno powiedzieć wzrost o: spadek o: trudno powiedzieć wpisz chcę utrzymać obecną masę ciała wpisz trudno powiedzieć

6 ciała to od kiedy on istje? czy wcześj stosowałaś/eś dietę odchudzającą? czy i jak długo udało się utrzymać efekt? (opisz krótko czas i ilość zgubionych kg) (ile czasu?) ile posiłków dzien spożywasz? jeśli jesteś w sta określ godziny poszczególnych posiłków jeśli jesteś w sta określ przykładowy skład poszczególnych posiłków wiem róż ŚN. 2 ŚN. OBIAD PODW. KOL. PODJA- DANIE ŚN. 2 ŚN. OBIAD PODW. KOL. PODJA- DANIE (jeśli, zostaw puste pola) kiedy masz największą ochotę na jedze? co najczęściej podjadasz między posiłkami? do południa po południu wymień po pracy wieczorem w nocy podjadam przed tv/z nudów/w towarzystwie w jaki sposób przygotowujesz posiłki? czy doświadczasz uczucia senności i spadku energii po posiłkach? gotowa w wodzie smaże grill piecze na parze trudno powiedzieć mikrofalówka (po jakich?) inne

7 czy i jak często spożywasz żywność gotową (np. zupki chińskie, gorący kubek, sosy z proszku itp.) w ogóle spożywam często, w każdym tygodniu trudno powiedzieć inne (opisz) jak często jesz na mieście? codzien sporadycz nigdy wiem jakiego typu jest to jedze? papierosy alkohol brak używki ile? jak często? jakie płyny pijesz w ciągu dnia? ilość wypijanych płynów (np. w kubkach, litrach) czy zdarza Ci się pić napoje energetyczne? czego używasz do słodzenia? słodzę cukier biały lub brązowy ksylitol lub erytrytol stewia inne (jakie?) wpisz ilości (np. w łyżeczkach) pieczywo? jakie? jakie produkty zbożowe spożywasz? spożywam w ogóle kasze (jakie?) ryż (jaki?) makaron (jaki?) płatki (jakie?) inne (jakie?) produkty mączne (pierogi, kluski, kopytka, itp.)? czego używasz do smarowania pieczywa jeśli je rzadko często

8 spożywasz? ilość porcji warzyw na dzień wcale i więcej wiem warzywa lubiane ilość porcji owoców na dzień owoce lubiane wcale i więcej wiem mleko lub jego przetwory? jeśli, to jakie? jogurt kefir maślanka desery mleczne mleko ser biały ser żółty inne (jakie?) serki homogenizowane charakterystyka z cukrem bez cukru bez pełnotłuste powiedzieć trudno light tłuszczu ile na jajka? tydzień? forma jajecznica omlet na miękko na twardo sadzone czy i jakie mięso inne (jakie?) spożywasz jem kurczak / wieprzowina wołowina najczęściej? mięsa indyk królik sposób przyrządzania mięsa smaże dusze gotowa grill piecze wędliny? jakie? inny (jaki?) forma na kanapki do sałatek podjada róż czy zdarza Ci się jeść żywność z puszek? jaką? jakiego tłuszczu używasz do przygotowywania potraw? ryby wymień gatunki które zazwyczaj spożywasz używam w ogóle oliwa masło margaryna olej (jaki?) inny (jaki?)

9 ilość porcji ryby w tygodniu/miesiącu sposób przyrządzania ryby nasion roślin strączkowych? smaże na tydzień dusze gotowani e grill piecze jakie? na miesiąc inny (jaki?) soja/groch/soczewica/ciecierzyca/fasola/inne owoce suszone? orzechy? jakie? rodzynki/morele/śliwki/figi/daktyle/banany/inne jakie? włoskie/laskowe/ziemne/pistacje/brazylijskie/ nerkowce/pinia/makadamia/inne czy jadasz zupy? czy zupy zaprawiane są mąką lub śmietaną? wiem preferowany smak potraw jakich ziół i przypraw używasz w kuchni? kto gotuje w domu? czy lubisz przygotowywać posiłki? ulubione produkty i potrawy produkty i potrawy których lubisz czy jesteś skłonna/y iść na kompromis w sprawie których lubianych potraw / produktów? ostry kwaśny słodki gorzki ziołowy sól dużo / mało? ostre świeże zioła suszone zioła kostki rosołowe maggi słony ocet mocno doprawiony delikatny gotowe mieszanki przypraw trudno powiedzieć trudno powiedzieć

10 czy jesteś aktywna/y fizycz jaki rodzaj aktywności fizycznej ćwiczę ćwiczę 1-2 razy w tygodniu ćwiczę 3-4 razy w tygodniu dlaczego ćwiczysz? ćwiczę con. 5 razy w tygodniu regular uprawiasz? jak długo trwają ćwiczenia? poniżej 30 minut minut godzinę ponad godzinę od kiedy ćwiczysz? ulubiona forma aktywności lubiana forma aktywności jakie napoje wypijasz w trakcie i bezpośrednio po treningu czy masz jakieś obawy związane z rozpoczęciem dietoterapii? Twój poziom motywacji dopiero planuję 1 bardzo niski dłużej niż miesiąc Od 1-3 miesięcy ponad 3 miesiące co w Twoim odczuciu może być przeszkodą w drodze do celu? czy łatwo znosisz zmiany wiem 10 bardzo wysoki zaznacz wybraną usługę/i konsultacja program żywieniowy - odchudzający - leczniczy - dieta płodności zalecenia program żywieniowo - suplementacyjny Twój podpis i data..