KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

Transkrypt

1 KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia Pan(i) jakieś sporty? Podejmuje regularną aktywność fizyczną? Cel planu żywieniowego Status zawodowy Wykonywany zawód Typ pracy: (siedząca przy komputerze, zmianowa, w samochodzie?) * Godziny pracy * Czy ma Pan(i) możliwość zjedzenia posiłków w pracy? Ile przerw? * Możliwość podgrzania posiłku w pracy? Jak wyglądają soboty, niedziele lub wolne dni? Czy jest akt. fiz? Jaka? Czy żywienie różni się od tego w dniu powszechnym?

2 ZDROWIE Choroby/dolegliwości związane z p. pokarmowym (zaparcia, biegunki, zgaga, nudności jeśli tak to jak często?) Ilość/częstość wypróżnień w ciągu dnia ALERGIE POKARMOWE Choroby zdiagnozowane przez lekarza? Jakie?* jeśli dietozależne czy stosuje się Pan(i) do zaleceń? Wyniki badań * jeśli były robione w ostatnim czasie Cholesterol: Glukoza: Żelazo: Inne: Choroby, występujące w rodzinie Stosowane leki i/lub suplementy (witaminy, minerały) (ile, jak często). Stosowane w przeszłości/aktualnie diety odchudzające? Jeśli tak to jakie? Ile razy? Jak długo? Czy przyniosła rezultaty? Jeśli jest problem z nadwagą to: Od kiedy? Czy otyłość występuje rodzinnie? Czy jako dziecko były problemy z nadwagą? Aktywność fizyczna: Czy uprawia Pan(i) jakieś sporty? Jakie? Podejmuje regularną aktywność fizyczną? Czy aktualnie utrzymuje stałą masę ciała czy zmieniła się ona w ciągu ostatnich tygodni/miesięcy?

3 Ile posiłków jada Pan(i) w ciągu doby: Regularnie? Czy spożywa Pan(i) i co najczęściej na: 1 śniadanie (godzina) *ile po przebudzeniu? 2 śniadanie (godzina) Obiad (ile dań) (godzina) Podwieczorek (godzina) Kolacja (godzina) *ile godzin przed snem ostatni posiłek? Podjadanie/przekąski - jakie i kiedy? Dolegliwości po zjedzeniu jakiegoś konkretnego produktu? Jeśli tak to jakie? Czy ma Pan(i) możliwość przygotowania posiłków dla siebie, czy jest uzależniony/a od domowników (dzieci, mąż/żona, współlokatorzy, rodzice)? Produkty z których nie jest w stanie zrezygnować (ulubione): Produkty nielubiane: Jakich przypraw Pan(i) używa? Sól (ile?) Zioła (jakie, ile?) Preferowany smak potraw: słodki słony, ostry, ziołowy

4 Po posiłku czuje się: Nie najedzony/a Objedzony/a Najedzony/a Inne odczucia Stosowane techniki kulinarne: Smażenie Gotowanie (w wodzie/na parze) Grillowanie Duszenie Pieczenie Zaprawianie zup/sosów JAKIE PRODUKTY JADŁ PAN(I) W CIĄGU OSTATNIEGO TYGODNIA? PRODUKTY CODZIENNIE 5-6x w tyg 3-4x w tyg 1-2x w tyg WCALE Mleko, napoje mleczne (jogurt, kefir) Sery twarogowe Sery żółte, topione, pleśniowe Jaja Wędliny Parówki, kiełbasy Boczek, salceson Mięso drobiowe Mięso czerwone

5 PRODUKTY CODZIENNIE 5-6x w tyg 3-4x w tyg 1-2x w tyg WCALE Czy wszystkie rodzaje mięsa Pan(i) lubi? Ryby Czy wszystkie rodzaje ryb Pan(i) lubi? Pieczywo razowe Pieczywo jasne Kasze, ryże Makarony Warzywa i owoce surowe Warzywa gotowane Warzywa strączkowe Orzechy, bakalie Ziemniaki (w jakiej formie) Masło Oleje roślinne Smalec Margaryna

6 NAPÓJ ILE/DZIEŃ ILE ŁYŻECZEK CUKRU Woda Jaka (gazowana/ niegazowana/ smakowa) Kawa Herbata Soki/napoje gazowane Jak często spożywa Pan(i) alkohol? Jakie napoje alkoholowe Pan(i) spożywa? Czy jada Pan(i) poza domem? Jeśli tak, co najczęściej Pan(i) wybiera? Czy jada Pan(i) produkty typu Fast-food? Czy podjada Pan(i) w nocy? Jeśli tak, na co pada wybór?