Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Transkrypt

1 Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia oraz 1 dzień weekendowy. Proszę uwzględnić wszystkie spożywane pokarmy, włączając w to nawet najmniejsze przekąski spożywanie między posiłkami, słodycze, napoje tj. soki, kawa, herbata, alkohol czy napoje gazowane. Każdy spożyty produkt musi być określony ilościowo oraz jakościowo. Proszę nie zapominać o tłuszczu użytym do smażenia czy dressingu do sałatek. Np. ½ szklanki mleka 2%; 2 średnie piersi z kurczaka smażone na 2 łyżkach oliwy z oliwek. Nieprawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: kanapka z szynką i pomidorem, herbata z cytryną. Prawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: 1 średnia kromka białego chleba, 1 łyżeczka masła, 1 plasterek szynki, 1 plasterek pomidora, herbata z 2 łyżeczkami cukru Jeżeli pije Pan/Pani kawę czy herbatę, to proszę zaznaczyć czy i ile cukru/mleka Pan/Pani używa. Jeśli pije Pan/Pani napoje gazowane, to proszę zaznaczyć czy są to napoje typu light. Proszę zawsze podawać informację czy ilość spożywanego pokarmu, np. kaszy, makaronu, to masa przed czy po ugotowaniu.

2 I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Data urodzenia: Płeć: Wysokość ciała: Masa ciała: Zażywane leki (wraz z dawkami): Zażywane suplementy diety (wraz z dawkami): Schorzenia, choroby (proszę podać diagnozę lekarską, czas trwania): W przypadku braku schorzeń, proszę podać cel wizyty: Czy przeprowadzał(a) Pan(i) test na nietolerancje pokarmowe? Jeżeli tak, proszę podać pokarmy, na które stwierdzono silną nadwrażliwość: Stosowane diety przez ostatnie 5 lat (np. dieta wysokobiałkowa, dieta niskotłuszczowa). Proszę podać pełną nazwę diety i czas stosowania:

3 Proszę wpisać poniżej ostatnie wyniki badań stężenia cholesterolu i glukozy we krwi oraz inne wyniki badań związane z Pana/i procesem chorobowym (jeżeli Pan(i) takie posiada), a pozostałe wyniki badań przynieść na konsultację (dotyczy tylko tych badań, które wykonano poza Centrum Medycznym Gamma). II. Kwestionariusz dietetyczny 1. dzień tygodnia: Śniadanie : Lunch/Obiad:

4 Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd): 2. dzień tygodnia: Śniadanie: Lunch/Obiad:

5 Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd): 3. dzień tygodnia (weekendowy): Śniadanie: Lunch/Obiad:

6 Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd): III. Pytania uzupełniające Czy dodaje Pan/Pani tłuszcz podczas gotowania? Jeżeli tak, to jakiego rodzaju tłuszczu używa Pan/Pani do gotowania i ile? (np. łyżka masła na garnek zupy) Czym smaruje Pan/Pani chleb? Jaką ilością tłuszczu smaruje Pan/Pani chleb? (np. łyżka, łyżeczka) Czy używa Pan/Pani olejów do sałatek? Jeśli tak, to jakich olejów i w jakich ilościach (np. łyżka oliwy na surówkę dla 4 osób)?

7 Czy używa Pan/Pani innych dressingów (np. majonezu, śmietany, sosów na bazie śmietany, itp.)? Jeśli tak, to jakich i w jakich ilościach (np. łyżka majonezu na porcję sałatki)? Jakie mleko Pan/Pani spożywa (3.2%, 2%, 0.5%)? Czy dodaje Pan/Pani sól przy gotowaniu potraw? Czy dosala Pan/Pani potrawy przy stole? Jak często spożywa Pan/Pani czerwone mięso (wołowinę, wieprzowinę, baraninę, cielęcinę, dziczyznę)? Jak często spożywa Pan/Pani wędliny, parówki, salami, i inne przetwory mięsne? Czy słodzi Pan/Pani herbatę/kawę? Ile cukru dodaje Pan/Pani do herbaty/kawy? Czy spożywa Pan/Pani słodkie napoje lub/i soki owocowe? Jeżeli tak, to jak często i w jakich ilościach (np. 3 szklanki na tydzień)?

8 Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani twarde sery? (np. 3 plasterki Goudy 2 razy w tygodniu) Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani ryby (np. filet z dorsza raz na miesiąc)? Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani rośliny strączkowe (np. ½ puszki groszku raz na 2 dni)? Jak często, w jakich ilościach oraz jaki rodzaj alkoholu Pan/Pani spożywa (np. lampka wina raz na tydzień)? Czy pracuje Pan/Pani w domu czy w biurze? IV. Historia chorób/samopoczucie/styl życia Proszę opisać historię Pana/Pani pierwszej choroby/schorzenia (np. migreny: kiedy się zaczęły, zażywane leki, okoliczności zaostrzające ataki, częstość i nasilenie ataków, itp.).

9 Proszę opisać historię Pana/Pani drugiej choroby/schorzenia. Proszę opisać historię Pana/Pani trzeciej choroby/schorzenia. Proszę opisać historię Pana/Pani czwartej choroby/schorzenia.

10 Proszę opisać Pana/Pani poziom energii w ciągu dnia w skali od 1 do 10 (rano, w południe, po południu, wieczorem). Jak często oddaje Pan/Pani stolec? Czy uprawia Pan/Pani sport? Jeśli tak, to jaki i ile czasu w tygodniu/miesiącu? (np. szybki spacer, 3 godziny w tygodniu; narty, 10 dni w roku) Skąd się Pan/i dowiedział/a o usługach Centrum Medycyny Żywieniai Stylu Życia?. "Przyjmuję do wiadomości, że: Centrum Medyczne Gamma Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Broniewskiego 3 ( Warszawa) jest administratorem moich danych osobowych. Centrum Medyczne Gamma Sp. z o.o. zbiera dane osobowe w celu zawarcia i wykonywania umów, świadczenia usług medycznych, realizacji zadań statutowych oraz informowania o ofercie medycznej. Przewidywanymi odbiorcami danych mogą być podmioty współpracujące ze Centrum Medycznym Gamma Sp. z o.o. przy realizacji zawartych umów. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są konieczne do prawidłowego wykonania usługi. Centrum Medyczne Gamma Sp. z o.o. na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) może przetwarzać dane osobowe m.in. w celu wypełnienia swych prawnie usprawiedliwionych celów, w tym informowania mnie o własnej ofercie medycznej.",