Ankieta przed 1 wizytą

Transkrypt

1 Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Udostępniony przez Państwa adres będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu z Państwem, przesłania informacji odnoście pomiarów i wizyt kontrolnych oraz przesłania informacji o organizowanych przez nas wydarzeniach, nowościach i promocjach. Zgodnie z ustawą z dn r. (Dz.U. nr 144, poz. 1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na wskazany adres . Jednocześnie zapewniamy, że Twój adres nie zostanie udostępniony bądź odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgodna może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie a na adres klinikaformy@o2.pl z takową informacją. ZDROWIE Dolegliwości zdrowotne.. podpis Choroby zdiagnozowane przez lekarza Leki przepisane przez lekarza Leki zażywane bez kontaktu z lekarzem (parafarmaceutyki, witaminy i suplementy) Problemy z układem ruchu- kręgosłupem, stawami Przebyte operacje, zalecenia po operacji 1

2 Problemy z układem krążenia Ciśnienie krwi, wartość Poziom cholesterolu (całkowity, ldl, hdl, trójglicerydy) Poziom glukozy na czczo? Czy palisz papierosy? Ile? Czy masz jakieś przeciwskazania do aktywności fizycznej? ODŻYWIANIE Co najbardziej lubisz jeść? (produkty mączne, mięso, słodycze, nabiał itp.) Co zwykle jesz na pierwszy posiłek dnia? o której godzinie? Co zwykle jesz na kolację? Ile godzin przed snem? Jakie robisz odstępy między posiłkami (ile godzin mija)? Który posiłek jest dla Ciebie najważniejszy i dlaczego? Co jesz o regularnych porach? Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? Czy zdarzają Ci się napadowe chęci zjedzenia czegoś słodkiego? Kiedy się zdarzają? Kto w domu przygotowuje posiłki? Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? (w domu, na mieście, w restauracji, w pracy ) Czy w pracy/szkole możesz zjeść posiłek o dowolnej porze dnia? Czy w pracy/szkole masz możliwość przygotowania (ew podgrzania) posiłku? Ile litrów/szklanek czystej wody wypijasz w ciągu dnia? 2

3 Ile herbaty/kawy wypijasz w ciągu dnia? Jakie inne płyny przyjmujesz w ciągu dnia? Jak często się wypróżniasz? Czy stosujesz jakieś środki/metody wspomagające wypróżnianie? Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? Czy odczuwasz jakieś nieswoiste (nie specyficzne) dolegliwości po zjedzeniu jakiegoś produktu? Czy stosowałeś/aś jakieś diety? Kiedy? Jak długo? Czy twój obecny sposób odżywiania opiera się na jakiś zasadach, zaleceniach? Jeżeli TAK, to jakich? CZY SPOŻYWASZ? Wpisując odpowiedź TAK wpisz konkretny rodzaj np. alkohol-tak- piwo Alkohol (piwo, wódka, wino itp.) Nabiał (kefir naturalny/owocowy, jogurt naturalny/owocowy itp.) Kawa (czarna, biała, parzona, z ekspresu, rozpuszczalna ipt.) Herbata (czarna, ziołowa, zielona, czerwona itp.) Owoce (banany, pomarańcze, jabłka, TAK - podaj rodzaj NIE 3

4 sezonowe, wszystkie itp.) Produkty light (z obniżoną zawartością tłuszczu) Słodycze (ciastka, czekolady, batony, ciasta domowe) Produkty z torebek do szybkiego przygotowania ( zupka chińska, sosy, fixy, płatki błyskawiczne) Rośliny strączkowe (soczewica, soja, ciecierzyca, fasola, groszek itp.) Produkty do smarowania pieczywa (margaryna, masło, smalec) PREFERENCJE SMAKOWE Produkty, które szczególnie lubię Produkty, których nie lubię ale zjem jak trzeba Produkty, których nie cierpię i nie zjem na pewno 4

5 AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Czy uprawiasz na co dzień jaką aktywność fizyczną, ruchową, sport? Jaka forma aktywności fizycznej najbardziej Ci odpowiada? Co zwykle robisz w dni wolne? Czy zauważyłeś jakiekolwiek dolegliwości pojawiające się przy zwiększonej aktywności fizycznej? Czy odczuwasz ból wykonując jakiś określony ruch? (np. unosząc rękę boli mnie głowa) Ile czasu w tygodniu jesteś w stanie wygospodarować na aktywność fizyczną? Uwagi: 5