Imię i nazwisko Telefon, Data urodzenia Wzrost Waga Status zawodowy Uczeń/student/osoba pracująca/osoba nie pracująca/emeryt/rencista

Transkrypt

1 Data KWESTIONARIUSZ Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz postępowania do Ciebie. Udostępniony numer telefonu będzie służył jedynie do kontaktu, przesyłania informacji dotyczących diety. Numer ten nie zostanie udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być w każdej chwili wycofana (wpisanie nr telefonu jest równoznaczne ze zgodą). Udostępniony będzie służył jedynie do kontaktu, przesyłania plików dotyczących diety. Adres nie zostanie udostępniony czy odsprzedany osobom trzecim. Udzielona zgoda może być w każdej chwili wycofana Wywiad dla uproszczenia zawiera odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do zaznaczania wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnienia proszę uzupełnij dane. Na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny. Ostatnia strona zawiera zgodę na RODO. Nie ma możliwości przyjęcia na wizytę lub wizytę on-line bez powyższej zgody!

2 Imię i nazwisko Telefon, Data urodzenia Wzrost Waga Status zawodowy Uczeń/student/osoba pracująca/osoba nie pracująca/emeryt/rencista Charakter pracy Zmiany (jeśli masz pracę zmianową) Choroby metaboliczne i inne schorzenia Czy cierpisz obecnie na którekolwiek z wymienionych schorzeń (stwierdzone przez lekarza) Siedząca/ umiarkowany ruch/dużo ruchu Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Wysoki poziom cholesterolu całkowitego lub frakcji LDL Wysoki poziom trójglicerydów Miażdżyca Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Cukrzyca ciężarnych Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy Zespół jelita drażliwego Nadmierne wzdęcia Przewlekłe biegunki Problemy z zaparciami Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Choroba Graves-Basedowa Hashimoto Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C Kamica żółciowa Marskość wątroby Przewlekle zapalenie trzustki Celiakia Nietolerancja laktozy Kamica nerkowa Inne (podkreśl) kłębuszkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek, dna moczanowa, Zespół Policystycznych Jajników PCOS, Zespół Cushinga, Osteoporoza, Anemia z niedoboru żelaza, Anemia z niedoboru witaminy B12, Anemia z niedoboru kwasu foliowego, Kłopoty z zasypianiem, Nadmierna senność po posiłku, Wzmożony apetyt, Alergie wziewne, Nadmierne wypadanie włosów, Ciągłe zmęczenie, Częste infekcje dróg moczowych, Częste infekcje dróg rodnych, Częste obrzęki, Choroby reumatyczne, Reumatoidalne zapalenie stawów, inne.

3 Przypadki tych chorób w rodzinie (obciążenie genetyczne), u kogo i jakie Jak oceniasz swój stan zdrowia? Stan przewodu pokarmowego Czy często łapiesz infekcje/przeziębienia? Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi? Jakie? Kiedy? Jak często się wypróżniasz? Czy stosujesz jakieś metody/środki wspomagające wypróżnianie? Różne dolegliwości Alergie pokarmowe (dzieciństwo/aktualnie) Nietolerancje pokarmowe (dzieciństwo/aktualnie) Miesiączka Przyjmowane leki (nazwa, dawka) Przyjmowane suplementy diety Stosowane używki (papierosy/alkohol/kawa ) Ilość w skali dnia/tygodnia Dzienna aktywność - czym zajmujesz się na co dzień Odporność na stres w skali 1 do 10 (1 bardzo mała, 10 bardzo duża) Ilość godzin snu w ciągu doby? Bardzo źle/ źle/ nie jest źle, ale mogłoby być lepiej/ dobrze/ bardzo dobrze wrzody żołądka / H.Pylori/ wrzody jelita/ Zgaga (po czym? w jakiej sytuacji):... refluks/ wzdęcia (ile razy na 7 dni tygodnia):.. /gazy / jelito drażliwe / hemoroidy /wycięty pęcherzyk / kamica (jaka?) np. bóle głowy, migrena, napięciowe bóle głowy, bóle stawowe, szumy uszne, głód cukrowy, nieprzyjemny zapach z ust, problemy skórne tj.: pokrzywka, egzema, AZS, łuszczyca, przesuszona skóra, inne/jakie brak/regularnie/nieregularnie/bolesna

4 Rytm snu Czy czujesz się rano wypoczęty/a? Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia? Zmiana masy ciała w ostatnim półroczu/roku Czy stosowałaś/eś diety odchudzające? Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania? Jak często jadasz w restauracjach typu fast food? (zaznacz) Ile posiłków dziennie spożywasz? Czy podjadasz pomiędzy posiłkami? Jeśli tak to co i w jakich sytuacjach? Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle? Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia? (zaznacz) Rodzaje płynów? (zaznacz) Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach? Jakie pieczywo spożywasz? Czym smarujesz pieczywo? Śpię całą noc dobrze / budzę się : do 15 min. / powyżej 1 raz / kilka na noc/kilka razy w tygodniu / rzadko / podjada ( co?) :. Tak/Nie Godzina pójścia Godzina spać pobudki Odczuwam ciągłe zmęczenie/mam problemy ze wstaniem z łóżka i nic mi się nie chce Często odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zacząć coś nowego Nie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwania Jestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymać W dół/ W górę. Ile?... Jakie, jak długo? Z jakim efektem? Jestem wegetarianinem Jestem weganinem Jestem na diecie bezglutenowej Jestem na diecie bezlaktozowej Jestem na diecie Paleo/Samuraja Nie, jem wszystkie produkty Inne, jakie. Codziennie / 1-2 razy w tygodniu / 3-4 razy w tygodniu / 1-3 razy w miesiącu /rzadziej niż raz w miesiącu 1 / 2 / 3 / 4 /5 / ciężko określić / ciągle podjadam Mnij niż litr / 1 do 1,5 litra / 1,5-2 litry / Więcej niż 2 litry - Woda: źródlana / mineralna / kranowa/ smakowa - Herbata: zwykła / owocowa / zielona/ czerwona/ ziołowa/ biała/ torebki /liście - Kawa: rozpuszczalna / parzona / ekspres / rozpuszcz./ zbożowa / inna - Soki: jednodniowe / kartonowe / marchew / pomidor / wielowarzywny / pomarańcz / porzeczka / jabłko / multiwitamina/ Kubuś / inne : - Cola / fanta / pepsi / mirinda / energetyki / inne : Czym? cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne :. Jasne/ tostowe / ciemne / razowe /graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne /gryczane/ żytnie Inne : Masło /margaryna /benecol itp./ smalec/ majonez/ ketchup/ sosy gotowe/inne

5 Jakich przypraw używasz w kuchni? Jak często jadasz warzywa? Jakie? W jakiej postaci? Jak często jadasz owoce? Jakie? W jakiej postaci? Używany tłuszcz do smażenia i na zimno Jaki rodzaj mięsa spożywasz najczęściej? Co lubisz jeść? (preferowane produkty) Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła / dużo soli / mało soli Codziennie 4-5 porcji/codziennie 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Najbardziej lubię: Nie lubię: Codziennie 4-5 porcji/codziennie 1-2 porcje/raz na 2 dni/rzadziej niż raz na 2 dni/inne. Najbardziej lubię: Nie lubię: Do smażenia : kujawski/ rzepakowy / słonecznikowy/palma itp. /oliwa/smalec/masło/masło klarowane/ inne: Na zimno do sałatek itd. : ten sam co do smażenia / tłoczony na zimno nierafinowany : rzepakowy / oliwa virgin / inny Kurczak : ze skórą / bez skóry / częściej : pałki / skrzydełka / piersi Wieprzowina : karkówka / schab / łopatka / żeberka / polędwica / inne. Wołowina : antrykot / ligawa / poledwica / łopatka / karkówka/.. Królik / kaczka/ gęś / inne Produkty do których masz słabość Czego nie lubisz jeść? (czego unikać przy rozpisywaniu diety) Ile miesięcznie możesz przeznaczyć na zakup żywności? (zaznacz) Ulubiona aktywność Jak często pojawia się aktywność fizyczna? jak często są treningi? Jeśli ćwiczysz to jakiego rodzaju jest to trening? Czy posiadasz? Czego oczekujesz od dietetyka? Chcę jeść oszczędnie / Chcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatki / Najważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważna Najbardziej lubię: Najbardziej nie lubię: Codziennie / 1 na 2 dni /1 w tyg. / 2 w tyg. / częściej / rzadko Nie ćwiczę / nie mogę znaleźć czasu / nie mogę się zmobilizować / od zawsze ćwiczę /lubię ćwiczyć / lubię aktywność Oporowy / siłowy / wytrzymałościowy / wytrzymałościowo - siłowy / aerobowy /beztlenowy /interwał / ćwiczę z trenerem / zajęcia w klubie / zajęcia w grupie / ćwiczę w domu / biegam / nordic walking/ rower/ rowerek stacjonarny / skakanka / płyty, np. Chodakowska../ taniec / jazda konna / inne Sokowirówkę TAK/NIE / blender TAK/NIE / Thermomix TAK/NIE Jadłospis/zalecenia/ konsultację

6 CELE I ZASADY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH w FoodMedica Centrum Medycyny Żywienia Katarzyna Zych W trosce o bezpieczeństwo Pani/Pana danych osobowych oraz w celu dopełnienia obowiązku informacyjnego wynikającego z RODO informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Katarzyna Zych prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą FoodMedica Centrum Medycyny Żywienia ul. Myrka 4A/9, Legnica. 2. Celem zbierania danych jest wykonanie umowy o świadczenie usług dietetycznych. 3. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda na przetwarzanie danych dotyczących stanu zdrowia (art. 9 ust. 2 lit. a RODO), umowa o świadczenie usług (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), a także prawnie uzasadniony interes administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). 4. Gwarantuję spełnienie wszystkich Pani/Pana praw wynikających z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, tj. prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj.:po 25 maja 2018 r. - Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do wykonania ww umowy. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe wykonanie umowy. 6. Udostępnione przez Panią/Pana dane nie będą udostępnianie podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa. 7. Udostępnione przez Panią/Pana dane nie będą podlegały profilowaniu. 8. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 9. Dane osobowe będą przechowywane przez: a. okres wykonywania obowiązków wynikających z umowy, b. okres wynikający z przepisów prawa, w tym w szczególności podatkowych i rachunkowych, c. okres, w którym administrator może ponieść konsekwencje prawne w związku z wykonywaniem umowy. 10. Wszelkie wnioski i pytania w temacie przetwarzania danych osobowych należy kierować pod adres poczty elektronicznej Podpis