ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

Transkrypt

1 ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania indywidualnego programu żywieniowego. Ankietę należy przekazać podczas pierwszego spotkania z dietetykiem. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PŁEĆ Mężczyzna Kobieta TELEFON KONTAKTOWY AKTUALNA MASA CIAŁA (W KG) % ZAWARTOŚĆ TKANKI TŁUSZCZOWEJ (JEŚLI JEST MOŻLIWOŚĆ ZMIERZENIA) WZROST (W CM) CODZIENNA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Mała Średnia Wysoka CEL TERAPII ŻYWIENIOWEJ Program redukujący Program budujący Program zdrowotny Program sportowy Program specjalny (np. kobiety w ciąży)

2 AKTUALNA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (JEŚLI WYSTĘPUJE) Aktywność fizyczna umiarkowana (<120 uderzeń serca / min) Aktywność fizyczna umiarkowanie ciężka ( uderzeń serca / min) Aktywność fizyczna ciężka ( uderzeń serca / min) Aktywność fizyczna bardzo ciężka ( uderzeń serca / min) Aktywność fizyczna ekstremalnie ciężka (>180 uderzeń serca / min) CZY WYSTĘPOWAŁA NADWAGA W DZIECIŃSTWIE? CZY PROWADZIŁ(A) PAN/PANI JAKIEŚ TERAPIE ŻYWIENIOWE W PRZESZŁOŚCI? ILE SPOŻYWA PAN/PANI JEDZENIA W CIĄGU DNIA? Mało Średnio Dużo ILE SPOŻYWA PAN/PANI POSIŁKÓW W CIĄGU DNIA? PROSZĘ WYMIENIĆ GODZINY SPOŻYWANIA POSIŁKÓW KTÓRY Z POSIŁKÓW JEST NAJWAŻNIEJSZY KIEDY ODCZUWA PAN/PANI WZMOŻONY APETYT? W godzinach rannych W godzinach popołudniowych W godzinach wieczornych CZY DOJADA PAN/PANI MIĘDZY POSIŁKAMI? CZY SPOŻYWA PAN/PANI SŁODYCZE? CZY PIJE PAN/PANI SŁODKIE NAPOJE ORAZ SOKI? CZY UŻYWA PAN/PANI CUKRU? CZY PIJE PAN/PANI ALKOHOL? ILE WYPIJA PAN/PANI DZIENNIE WODY?

3 Do 2 szklanek Do 4 szklanek Powyżej 4 szklanek CZY PIJE PAN/PANI KAWĘ?, 1 filiżankę dziennie, 2 filiżanki dziennie, powyżej 2 filiżanek dziennie CZY MĘCZY SIĘ PAN/PANI PRZY AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ? CZY DOSALA PAN/PANI GOTOWE POSIŁKI? CZY SPOŻYWA PAN/PANI POSIŁKI NA MIEŚCIE? Sporadycznie Często CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MLECZNE? CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MIĘSNE? CZY LUBI PAN/PANI PRODUKTY MĄCZNE? JAK CZĘSTO SPOŻYWA PAN/PANI RYBY? Jeden raz w tygodniu Kilka razy w tygodniu PROSZĘ WYMIENIĆ PRODUKTY, KTÓRE PAN/PANI NIE LUBI LUB PO KTÓRYCH PAN/PANI ŹLE SIĘ CZUJE CZY CHORUJE PAN/PANI NA CHOROBY PRZEWLEKŁE? JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY CHORÓB PRZEWLEKŁYCH CZY W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ(AMI) PRZYJMUJE PAN/PANI PRZEWLEKLE LEKI?

4 JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY LEKÓW ORAZ DAWKOWANIE CZY PRZYJMUJE PAN/PANI SUPLEMENTY DIETY? JEŚLI TAK, TO PROSZĘ WYMIENIĆ NAZWY SUPLEMENTÓW DIETY ORAZ DAWKOWANIE POPROSZĘ PANA/PANIĄ O NAPISANIE SWOJEGO STANDARDOWEGO DNIA (GODZINA POBUDKI, GODZINA SNU, GODZINA POSIŁKÓW, PRODUKTY W POSIŁKACH WRAZ Z GRAMATURĄ (standardową np. gram lub domową np. 1 kromka chleba) GODZINA POBUDKI (WZÓR) POSIŁEK I GODZINA płatki owsiane 150g brzoskwinia 1 sztuka rodzynki 20g mleko 2% szklanka POSIŁEK I POSIŁEK II POSIŁEK III POSIŁEK IV POSIŁEK V GODZINA SNU

5 WYPIS ZE SZPITALA (dotyczy tylko programów zdrowotnych) POPROSZĘ PANA/PANIĄ O PRZYPISANIE WYPISU ZE SZPITALA, ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ZALECEŃ LEKARZA PROWADZĄCEGO ANALIZA TRENINGU (dotyczy tylko programów sportowych) JAKI TRENING STOSOWAŁ(A) PAN/PANI W OSTATNIM MIESIĄCU (WZÓR: DZIEŃ PARTIA CIAŁA NAZWA ĆWICZENIA ILOŚĆ SERII ILOŚĆ POWTÓRZEŃ) Oświadczenie o przekazaniu danych o stanie zdrowia w celu utworzenia programu żywieniowego Ja, niżej podpisany... oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia w zakresie koniecznym do utworzenia dla mnie programu żywieniowego oraz w celach administracyjnych, zgodnie z ustawą z 29. sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zgoda nie obejmuje prawa do przetwarzania moich danych osobowych w innych celach niż wskazane w oświadczeniu. Oświadczam również, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu, modyfikacji i żądania trwałego usunięcia moich danych z systemu informatycznego, w którym zostały zapisane. Numer ID klienta w bazie danych: miejscowość i data czytelny podpis klienta... podpis / pieczęć osoby odpowiedzialnej ADRIAN KOWALEWSKI Administrator Bazy Danych: Agencja Promocji Zdrowia, ul. Zębcowska 53A/23, Ostrów Wielkopolski