Postępowanie dietetyczne w klasycznej postaci fenyloketonurii

Postępowanie dietetyczne w klasycznej postaci fenyloketonurii Dietetic treatment in classical phenylketonuria Joanna Żółkowska Poradnia Chorób Metabolicznych, Klinika Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa STRESZCZENIE Fenyloketonuria (PKU) jest wrodzonym schorzeniem metabolicznym występującym w Polsce z częstością 1:8000 żywych urodzeń. Jest to choroba dietozależna. Żywienie pacjentów z PKU dostosowane do ich wydolności metabolicznej decyduje o prawidłowym rozwoju psychomotorycznym. Złotym standardem leczenia klasycznej postaci PKU pozostaje dieta niskofenyloalaninowa. W artykule przedstawiono zalecenia dotyczące terapii dietetycznej pacjentów z klasyczną postacią PKU. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 555-564 SŁOWA KLUCZOWE: FENYLOKETONURIA HYDROKSYLAZA FENYLOALANINY DIETA NISKOFENYLOALANINOWA ABSTRACT Phenylketonuria (PKU) is the most common error of amino acid metabolism in Poland with an incidence 1 in 8000 live births. The nutrition of patients with PKU adapted to metabolic condition, determines the proper psychomotor development. The golden standard treatment for phenylketonuria is a low phenylalanin diet. The purpose of this revive is to provide clinicians with current updated information about dietetic treatment of PKU patients and the importance of intense expert dietary counseling. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 555-564 KEY WORDS: PHENYLKETONURIA PHENYLALANIN HYDROXYLASE LOW-PHENYLALANIN DIET Fenyloketonuria (PKU) jest wrodzoną, genetycznie uwarunkowaną chorobą metaboliczną spowodowaną niedoborem enzymu - hydroksylazy fenyloalaniny (PAH). Deficyt tego enzymu uniemożliwia przekształcanie fenyloalaniny do tyrozyny, co prowadzi do gromadzenia się fenyloalaniny we krwi. Wysokie stężenia tego aminokwasu trwale uszkadzają ośrodkowy układ nerwowy i zaburzają prawidłowy rozwój dziecka 1,2. Dzięki obligatoryjnym badaniom przesiewowym noworodków w kierunku fenyloketonurii, możliwe jest wczesne zdiagnozowanie choroby i szybkie wprowadzenie leczenia, co zapobiega nieodwracalnemu, szkodliwemu działaniu wysokich stężeń fenyloalaniny na organizm dziecka. W leczeniu klasycznej postaci fenyloketonurii stosuje się specjalną, niskofenyloalaninową dietę. Dieta niskofenyloalaninowa polega na ograniczeniu podaży szkodliwego aminokwasu - fenyloalaniny z jednoczesnym pokryciem zapotrzebowania na wszystkie inne składniki odżywcze. Dieta eliminacyjna stosowana w PKU jest dietą: - niskofenyloalaninową; - normokaloryczną; - o umiarkowanie zwiększonej podaży białka. GŁÓWNE TEZY 1. Dieta niskofenyloalaninowa jako złoty standard leczenia klasycznej postaci fenyloketonurii. 2. Preparaty bezfenyloalaninowe i niskofenyloalaninowe podstawowym źródłem białka w diecie niskofenyloalaninowej. 3. Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z fenyloketonurią w zależności od wieku, płci, stanu fizjologicznego oraz indywidualnej tolerancji fenyloalaniny. 4. Ciąża - szczególny okres w życiu kobiety chorej na fenyloketonurię. Zasady leczenia dietetycznego Białko Ogranicza się podaż białka z produktów naturalnych i jednocześnie dostarcza się odpowiednią jego ilość w zastępczych pokarmach celem pokrycia zapotrzebowania organizmu. Źródłem białka dla osób chorych na fenyloketonurię są specjalne substytuty białkowe - nazywane preparatami, będące mieszaniną syntetycznych L-aminokwasów ze zwiększoną zawartością tyrozyny - aminokwasu deficytowego w PKU, wzbogacone w witaminy, makro- i mikroelementy, węglowodany oraz tłuszcze 554 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564

Tabela 1. Preparaty stosowane w leczeniu osób chorych na fenyloketonurię zarejestrowane w Polsce WIEK PREPARATY SKONCENTROWANE* PREPARATY KOMPLETNE** 0-1 rok życia 2-8 rok życia 9-14 rok życia Milupa PKU 1 Milupa PKU 2 prima PKU Lophlex LQ ( 20) o smaku pomarańczowym (powyżej 4 r.ż.) PKU Lophlex LQ (20) o smaku owoców leśnych (powyżej 4 r.ż.) PKU Lophlex LQ (10) o smaku owoców leśnych (powyżej 4 r.ż.) PKU express 15 o smaku neutralnym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 15 o smaku pomarańczowym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 15 o smaku cytrynowym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 15 o smaku owoców tropikalnych (powyżej 3 r.ż.) PKU express 20 o smaku neutralnym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 20 o smaku pomarańczowym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 20 o smaku cytrynowym (powyżej 3 r.ż.) PKU express 20 o smaku owoców tropikalnych (powyżej 3 r.ż.) Milupa PKU 2 secunda Lophlex o smaku neutralnym Lophlex o smaku pomarańczowym Lophlex o smaku owoców leśnych PKU Lophlex LQ (20) o smaku pomarańczowym PKU Lophlex LQ ( 20) o smaku owoców leśnych PKU Lophlex LQ (10) o smaku owoców leśnych PKU express 15 o smaku neutralnym PKU express 15 o smaku pomarańczowym PKU express 15 o smaku cytrynowym PKU express 15 o smaku owoców tropikalnych PKU express 20 o smaku neutralnym PKU express 20 o smaku pomarańczowym PKU express 20 o smaku cytrynowym PKU express 20 o smaku owoców tropikalnych XP Analog LCP (z prebiotykami) Milupa PKU 1 mix Phenyl-free 1 XP Analog LCP (z prebiotykami) (do 3 r.ż.) Minaphlex Minaphlex o smaku waniliowo-ananasowym Milupa PKU 2 mix Phenyl-free 1 (do 3 r.ż.) Phenyl-free 2 Phenyl-free 2HP PKU cooler white 10 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler red 10 (powyżej 3 r.ż.) PKU coole rorange 10 ( powyżej 3 r.ż.) PKU cooler purple 10 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler white 15 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler red 15 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler orange 15 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler purple 15 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler white 20 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler red 20 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler orange 20 (powyżej 3 r.ż.) PKU cooler purple 20 (powyżej 3 r.ż.) Easiphen o smaku owoców leśnych XP Maxamum o smaku pomarańczowym Minaphlex (do 10 r.ż.) Minaphlex o smaku waniliowo- ananasowym (do 10 r.ż.) Milupa PKU 2 shake choco Milupa PKU 2 shake truskawkowy Phenyl-free 2 Phenyl- free 2 HP PKU cooler white 10 PKU cooler red 10 PKU cooler orange 10 PKU cooler purple 10 PKU cooler white 15 PKU cooler red 15 PKU cooler orange 15 PKU cooler purple 15 PKU cooler white 20 PKU cooler red 20 PKU cooler orange 20 PKU cooler purple 20 (Tabela 1). Preparaty te różnią się od siebie formą, składem oraz właściwościami organoleptycznymi. Wybór preparatu zależy od wieku, masy ciała, stanu fizjologicznego i akceptacji pacjenta. Preparat bezfenyloalaninowy, będący źródłem białka, musi być dostarczony w odpowiedniej ilości, zazwyczaj pokrywa 80-85% zalecanej podaży białka. Zawarte w preparacie wolne aminokwasy szybciej się wchłaniają (niż wchodzące w skład białek naturalnych), utleniają szybciej i nie w pełni są wykorzystywane przez organizm do syntezy białek własnych. Dlatego zalecana podaż białka dla osób chorych na fenyloketonurię jest wyższa niż dla osób zdrowych stosujących dietę zawierającą białka naturalne 1-3. Zwięk- szenie dobowej podaży białka w diecie niskofenyloalaninowej ułatwia obniżenie stężeń fenyloalaniny we krwi pacjenta oraz umożliwia lepszą kontrolę metaboliczną 1,4. Podaż białka zależy od: wieku, masy ciała, stanu fizjologicznego i aktywności fizycznej pacjenta. Nie osiągnięto jednak konsensusu w zaleceniach dotyczących dobowej podaży białka. Amerykańscy i brytyjscy lekarze oraz dietetycy promują wyższe ilości białka w diecie osoby chorej na fenyloketonurię 2,6. Badacze z ośrodków w innych krajach (np. Niemcy, Włochy, Turcja) zalecają mniejszą podaż białka 7. Zwyczajowe zalecenia polskie dotyczące podaży białka opracowane w 2006 roku w Instytucie Matki STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564 555

Tabela 1. Preparaty stosowane w leczeniu osób chorych na fenyloketonurię zarejestrowane w Polsce (c.d.) WIEK PREPARATY SKONCENTROWANE* PREPARATY KOMPLETNE** Powyżej 15. roku życia Kobiety przygotowujące się do ciąży, w ciąży i karmiące Milupa PKU 3 advanta Milupa PKU 3 (tabletki powlekane) Lophlex o smaku neutralnym Lophlex o smaku pomarańczowym Lophlex o smaku owoców leśnych PKU Lophlex LQ (20) o smaku pomarańczowym PKU Lophlex LQ (20) o smaku owoców leśnych PKU Lophlex LQ (10) o smaku owoców leśnych PKU express 15 o smaku neutralnym PKU express 15 o smaku pomarańczowym PKU express 15 o smaku cytrynowym PKU express 15 o smaku owoców tropikalnych PKU express 20 o smaku neutralnym PKU express 20 o smaku pomarańczowym PKU express 20 o smaku cytrynowym PKU express 20 o smaku owoców tropikalnych PKU Lophlex LQ (20) o smaku pomarańczowym PKU Lophlex LQ (20) o smaku owoców leśnych PKU Lophlex LQ (10) o smaku owoców leśnych PKU express 15 o smaku neutralnym PKU express 15 o smaku pomarańczowym PKU express 15 o smaku cytrynowym PKU express 15 o smaku owoców tropikalnych PKU express 20 o smaku neutralnym PKU express 20 o smaku pomarańczowym PKU express 20 o smaku cytrynowym PKU express 20 o smaku owoców tropikalnych Easiphen o smaku owoców leśnych XP Maxamum o smaku pomarańczowym Milupa PKU 2 shake choco Milupa PKU 2 shake truskawkowy Phenyl-free 2 Phenyl-free 2 HP PKU cooler white 10 PKU cooler red 10 PKU cooler orange 10 PKU cooler purple 10 PKU cooler white 15 PKU cooler red 15 PKU cooler orange 15 PKU cooler purple 15 PKU cooler white 20 PKU cooler red 20 PKU cooler orange 20 PKU cooler purple 20 XP Maxamum o smaku pomarańczowym Milupa PKU 3 tempora Phenyl-free 2 HP PKU cooler white 10 PKU cooler red 10 PKU cooler orange 10 PKU cooler purple 10 PKU cooler white 15 PKU cooler red 15 PKU cooler orange 15 PKU cooler purple 15 PKU cooler white 20 PKU cooler red 20 PKU cooler orange 20 PKU cooler purple 20 * Preparaty kompletne to mieszaniny syntetycznych L-aminokwasów pozbawione fenyloalaniny, zawierające węglowodany, tłuszcze, składniki mineralne i witaminy. ** Preparaty skoncentrowane to mieszaniny syntetycznych L-aminokwasów pozbawione fenyloalaniny, wzbogacone w witaminy oraz makro- i mikroelementy. i Dziecka i zaakceptowane przez Polską Grupę Roboczą Fenyloketonurii przedstawia Tabela 2. Dobowa dawka preparatu pokrywająca zapotrzebowanie pacjenta na białko powinna być podana co najmniej w 3. porcjach rozłożonych w ciągu dnia. Fenyloalanina Fenyloalanina jest aminokwasem egzogennym niezbędnym do syntezy białek własnych, dlatego dostarcza się ją w odpowiedniej ilości wraz z pożywieniem. Ilość fenyloalaniny, jaką osoba chora na fenyloketonurię może otrzymać w produktach naturalnych, zależy od: wieku, masy ciała, stanu fizjologicznego oraz indywidualnej tolerancji fenyloalaniny. W dietetyce, indywidualna tolerancja fenyloalaniny to taka ilość tego aminokwasu, dostarczona z pożywieniem, przy której jego stężenie we krwi utrzymuje się w bezpiecznych, zalecanych granicach. W diecie chorych na fenyloketonurię produkty Tabela 2. Podaż białka - zalecenia Polskiej Grupy Roboczej Fenyloketonurii z 2006 r. WIEK PODAŻ BIAŁKA 0-1 rok życia 2,5-3,0 g/kg m.c./ dobę 1-4 rok życia 1,8-2,5 g/kg m.c./ dobę 4-10 rok życia 1,7-2,0 g/kg m.c./ dobę 10-15 rok życia 1,1-1,5 g/kg m.c./ dobę Powyżej 15. roku życia Kobiety w ciąży: - pierwszy trymestr - drugi trymestr - trzeci trymestr 1,0-1,3 g/kg m.c./ dobę 1,1-1,2 g/kg m.c./ dobę 1,2-1,3 g/kg m.c./ dobę 1,4-1,5 g/kg m.c./ dobę o dużej zawartości fenyloalaniny muszą być wyeliminowane, a te o małej zawartości należy podawać 556 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564

Tabela 3. Podział produktów ze względu na zawartość fenyloalaniny* PRODUKTY DOZWOLONE W NIEOGRANICZONYCH ILOŚCIACH Cukier, miód, dżem, konfitury, lizaki i cukierki owocowe, margaryny bezmleczne, oleje, oliwa, herbaty, woda mineralna, zagęstniki węglowodanowe PRODUKTY DOZWOLONE W OGRANICZONYCH ILOŚCIACH Warzywa i owoce (poza wymienionymi w grupie niedozwolone ), soki owocowe i warzywne, ziemniaki, niektóre produkty niskobiałkowe PKU, drożdże PRODUKTY NIEDOZWOLONE Mięso i przetwory, mleko i przetwory, drób, ryby, owoce morza, jaja, produkty zbożowe (płatki, pieczywo, pieczywo cukiernicze, mąki, kasze, makarony itp.), rośliny strączkowe (fasola, groch, bób, soczewica itp.), żelatyna, lody mleczne, czekolada, kakao, nasiona (orzechy, mak, sezam, kukurydza, słonecznik, dynia itp.), aspartam * Wybrane choroby metaboliczne u dzieci pod redakcją Barbary Cabalskiej, PZWL 2002, w modyfikacji własnej. w ściśle określonej ilości. Pokarmy niezawierające fenyloalaniny lub zawierające ją w śladowych ilościach nie muszą być ograniczane. Podział produktów ze względu na zawartość fenyloalaniny przedstawiono w Tabeli 3. W celu prawidłowego zbilansowania diety, w miejsce wielu produktów spożywczych, które muszą zostać wyeliminowane, konieczne jest wprowadzenie produktów o małej zawartości białka. Zalecenia dotyczące podaży fenyloalaniny przedstawia Tabela 4 2. Energia Odpowiednia podaż energii w diecie jest konieczna do prawidłowego wzrostu i rozwoju organizmu, pokrycia wydatku energetycznego związanego z podstawową przemianą materii oraz aktywnością fizyczną. Dowiedziono, że u pacjentów chorych na fenyloketonurię Tabela 4. Zalecana podaż fenyloalaniny* WIEK PODAŻ FENYLOALANINY przestrzeganie zaleceń w zakresie podaży energetycznej (oprócz zwiększonej ilości białka) sprzyja obniżeniu i stabilizacji stężeń fenyloalaniny we krwi 2,8,9. Źródłem energii w diecie niskofenyloalaninowej są: - substytuty białka pozbawione fenyloalaniny, wzbogacone w węglowodany i tłuszcze; - tłuszcze; - produkty niskobiałkowe, wysokowęglowodanowe PKU; - słodycze o niskiej zawartości białka; - owoce. Zalecaną podaż energii u pacjentów chorych na fenyloketonurię przedstawia Tabela 5 2. Niedobory wynikające ze stosowania diety niskofenyloalaninowej Eliminacja bardzo dużej ilości wysokowartościowych produktów naturalnych, będących źródłem białka oraz innych składników odżywczych (witaminy, makro- i mikroelementy), może predysponować chorego na fenyloketonurię do deficytów żywieniowych. Uważa się, że podaż składników mineralnych i wita- 0 <3 miesięcy życia 130-430 mg/dobę 3 <6 miesięcy życia 135-400 mg/dobę 7 < 9 miesięcy życia 145-370 mg/dobę 9 < 12 miesięcy życia 135-330 mg/dobę 1 < 4 rok życia 200-320 mg/dobę 4 < 7 rok życia 200-400 mg/dobę 7 < 11 rok życia 220-500 mg/dobę 11 < 19 rok życia 220-1000 mg/dobę Dorośli 220-1100 mg/dobę Kobiety w ciąży: - pierwszy trymestr - drugi trymestr - trzeci trymestr 265-770 mg/dobę 400-1650 mg/dobę 700-2275 g/dobę * Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, Phyllis B. Acosta Tabela 5. Podaż energii 2 WIEK PODAŻ FENYLOALANINY 0 <6 miesięcy życia 120 kcal/kg m.c./dobę 7 <12 miesięcy życia 110 kcal/kg m.c./dobę 1 < 4 rok życia 900-1800 kcal/dobę 4 < 7 rok życia 1300-2300 kcal/dobę 7 < 11 rok życia 1650-3300 kcal/dobę 11 < 19 rok życia 1500-1900 kcal /dobę Dorośli 2000-3300 kcal/dobę Kobiety w ciąży: - pierwszy trymestr - drugi trymestr - trzeci trymestr 1700-2700 kcal/dobę 1700-2700 kcal/dobę 1700-2700 kcal/dobę STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564 557

min powinna być większa u chorych na fenyloketonurię niż u osób pozostających na diecie zwykłej 2,8,9. Niezbędne jest podanie odpowiedniej (zaleconej przez lekarza), indywidualnie dobranej ilości leczniczego preparatu bezfenyloalaninowego, który jest nie tylko źródłem białka, ale zawiera również odpowiednie ilości deficytowych składników odżywczych. Prawidłowo zbilansowana dieta uwzględniająca wszystkie zalecenia jest dietą pełnowartościową i nie powinna prowadzić do niedoborów. Przeglądy piśmiennictwa dotyczącego niedoborów wynikających ze stosowania diety niskofenyloalaninowej prowadzą do wniosków o konieczności systematycznego monitorowania stężeń witamin (szczególnie witaminy B 12, której niedobór zauważa się szczególnie u nastolatków i osób dorosłych niestosujących restrykcyjnej diety niskofenyloalaninowej) 6,10,11 i składników mineralnych we krwi. Żywienie niemowląt Najlepszym pokarmem dla zdrowego noworodka i niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia jest pokarm kobiecy. Jednym z nielicznych przeciwwskazań do wyłącznego karmienia piersią w pierwszych miesiącach życia jest fenyloketonuria u dziecka. Prawidłowa dieta dziecka chorego na fenyloketonurię stanowi formę leczenia i należy jej bardzo restrykcyjnie przestrzegać. Dostarcza ona wszystkich składników odżywczych w odpowiedniej ilości, aby zapewnić prawidłowy wzrost organizmu, jednocześnie zawiera ściśle określoną podaż fenyloalaniny, aby nie uszkadzać ośrodkowego układu nerwowego. Podstawą diety niemowlęcia jest kompletny preparat bezfenyloalaninowy zawierający mieszaninę L-aminokwasów (bez fenyloalaniny), węglowodany, tłuszcze, składniki mineralne i witaminy w odpowiedniej ilości oraz preparat skoncentrowany, będący źródłem białka pozbawionego fenyloalaniny, który nie zawiera węglowodanów i tłuszczów (Tabela 1). Źródłem fenyloalaniny w pierwszych miesiącach życia jest pokarm kobiecy lub mleko początkowe dla niemowląt. Korzystne dla dziecka jest dokarmianie piersią. Pokarm kobiecy zawiera mniej fenyloalaniny niż mleko początkowe dla niemowląt, a jego skład zapewnia prawidłowy wzrost i rozwój niemowlęcia. Istnieją różne metody dokarmiania dziecka pokarmem kobiecym. Niemowlę można przystawiać do piersi i kontrolować ilość spożytego przez dziecko pokarmu, ważąc je przed karmieniem i po karmieniu, można też odciągać pokarm i podawać odpowiednią ilość z butelki. Przegląd piśmiennictwa prowadzi do wniosków, że dokarmianie niemowlęcia pokarmem kobiecym pozwala utrzymać prawidłową kontrolę metaboliczną, jednocześnie zapewniając prawidłowy rozwój niemowlęcia 12-15. Zarówno pokarm kobiecy, jak i mieszanka początkowa dla niemowląt muszą być podawane w ściśle określonych ilościach. W przypadku alergii na białka mleka krowiego, mleko początkowe dla niemowląt należy zastąpić mieszankami o potwierdzonej zmniejszonej alergenowości. W celu jak najdłuższego utrzymania laktacji nadmiar pokarmu pozostający w piersi należy odcią- Tabela 6. Schemat żywienia niemowląt chorych na fenyloketonurię w pierwszym roku życia*** WIEK 1-4 miesiące 5-6 miesiąc 7-8 miesiąc 9 miesiąc 10-12 miesiąc RODZAJ POSIŁKU Preparat bezfenyloalaninowy odpowiedni do wieku Preparaty bezfenyloalaninowe odpowiednie do wieku Zupa jarzynowa Kaszka ryżowa* lub kleik niskobiałkowy** Przecier owocowy Preparaty bezfenyloalaninowe odpowiednie do wieku Zupa jarzynowa Kaszka ryżowa* lub kleik niskobiałkowy** Deser owocowy 10 g żółtka co drugi dzień* Preparaty bezfenyloalaninowe odpowiednie do wieku Zupa jarzynowa Kaszka ryżowa* lub kleik niskobiałkowy** Deser owocowy 10 g żółtka codziennie* Jogurcik Malucha* wg zaleceń lekarza lub dietetyka Preparaty bezfenyloalaninowe odpowiednie do wieku Zupa jarzynowa Kaszka ryżowa* lub kleik niskobiałkowy** Owoce 10 g żółtka codziennie* Jogurcik Malucha* wg zaleceń lekarza lub dietetyka Drugie danie - ziemniaki gotowane + jarzynka gotowana Produkty niskobiałkowe: pieczywo PKU, ciastka PKU, makaron PKU * Jeśli pozwala na to indywidualna tolerancja fenyloalaniny. ** Kleik niskobiałkowy PKU - niskobiałkowy produkt zawierający skrobię kukurydzianą i ryżową z dodatkiem oleju (w zależności od smaku wzbogacony owocami i cukrem). *** Punktem wyjścia były Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w pierwszym roku życia, opracowane przez zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego d.s. Pediatrii (2007). 558 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564

gać. Pokarm taki można przechowywać w odpowiednich warunkach. Pokarmy uzupełniające Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESP- GHAN) oraz Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii (2007 r.) rekomendują wprowadzanie pokarmów uzupełniających do diety między 17. a 26. tygodniem życia dziecka (nie wcześniej niż w 5. i nie później niż w 6. miesiącu życia) 16. Dziecko może nie zaakceptować nowych produktów. Próby należy ponawiać wielokrotnie aż do skutku. Przykładowy schemat wprowadzania pokarmów uzupełniających przedstawiono w Tabeli 6. Tabela 7. Zalecenia dla kobiet chorych na fenyloketonurię będących w ciąży ( Wybrane choroby metaboliczne u dzieci pod redakcją Barbary Cabalskiej, PZWL 2002, w modyfikacji własnej) 1. Urozmaicenie i uatrakcyjnienie diety, uwzględniające wymagania żywieniowe oraz zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię u kobiet w ciąży chorych na fenyloketonurię 2. Regularnie stosowanie preparatów bezfenyloalaninowych (co najmniej w 3. porcjach) jako podstawowego źródła białka, wielu witamin i składników mineralnych 3. Zwiększone spożycie warzyw i owoców 4. Zwiększone spożycie tłuszczów roślinnych 5. Suplementacja kwasami omega-3 6. Zwiększenie spożycia węglowodanów złożonych z jednoczesnym ograniczeniem cukrów prostych 7. Staranny dobór składników pokarmowych - duża wartość odżywcza diety Żywienie dzieci powyżej 1. roku życia Preparaty stosowane w pierwszym roku życia zastępowane są nowymi odpowiednio dobranymi pod względem wartości odżywczej preparatami dla dzieci starszych (Tabela 1). Zmianie ulega również udział preparatów kompletnych i skoncentrowanych. Preparat kompletny podawany w formie mleka zostaje w dużej części zastąpiony preparatem skoncentrowanym. W celu zapewnienia prawidłowego metabolizmu białek preparaty skoncentrowane (niezawierające tłuszczów i węglowodanów) należy podawać łącznie z pokarmami będącymi źródłem tych składników. Posiłki powinny być zróżnicowane. Dziecko powinno poznawać pokarmy o nowych smakach, zapachach i konsystencji. Niezbędne jest umożliwienie dziecku podejmowania prób samodzielnego spożywania posiłków w obecności opiekuna. Podaż fenyloalaniny w poszczególnych posiłkach powinna być wprost proporcjonalna do wartości energetycznej. Żywienie dzieci w wieku szkolnym Wiek szkolny to czas intensywnego wzrostu oraz wysiłku umysłowego. Prawidłowo zbilansowana dieta umożliwia podejmowanie wysiłku fizycznego oraz intelektualnego, a jednocześnie pozwala utrzymać stężenia fenyloalaniny we krwi w bezpiecznym zakresie 4,5. Dieta pacjenta w tym wieku to pięć urozmaiconych i pełnowartościowych posiłków, zawierających zaleconą przez lekarza i dietetyka ilość fenyloalaniny. Menu obejmuje trzy główne posiłki: śniadanie, dwudaniowy obiad i kolację oraz dwa mniejsze - drugie śniadanie i podwieczorek. Dzięki tak zaplanowanemu jadłospisowi pacjent otrzymuje wszystkie potrzebne składniki odżywcze, zapewniony też zostaje w ten sposób racjonalny rozkład energii. Preparaty stosowane u dzieci w wieku szkolnym przedstawiono w Tabeli 1. Żywienie pacjentów powyżej 15. roku życia Zasady stosowania diety niskofenyloalaninowej u osób dorosłych nie różnią się od tych dotyczących dzieci. Dieta ustalona dla każdego pacjenta indywidualnie powinna pokrywać zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze i energię. Właściwie dobrany i podany w odpowiedniej (ustalonej przez lekarza lub dietetyka) ilości preparat uzupełniony produktami niskobiałkowymi oraz dozwolonymi produktami naturalnymi pozwala utrzymać prawidłowe stężenia fenyloalaniny we krwi oraz zabezpieczyć potrzeby organizmu 4,8. Preparaty stosowane u pacjentów powyżej 15 r.ż. przedstawiono w Tabeli 1. Żywienie kobiet chorych na fenyloketonurię będących w ciąży Ciąża jest szczególnym czasem dla kobiet, zwłaszcza chorych na fenyloketonurię. Jest to wprawdzie stan fizjologiczny, ale wymaga dużego wysiłku ze strony organizmu kobiety ciężarnej (Tabela 7). Konieczne wówczas staje się zwiększenie ilości wszystkich składników odżywczych, które dostarczane są do organizmu oraz ograniczenie podaży fenyloalaniny do ilości zapewniającej utrzymywanie się stężenia tego aminokwasu we krwi matki w zakresie 120-360 µmol/l (2-6 mg%) 18-20. Niektórzy autorzy zalecają utrzymanie stężeń fenyloalaniny we krwi w granicach 100-250 µmol/l, maksymalnie 300 µmol/l 21. Nasze rekomendacje są równie restrykcyjne (120-240 µmol/l, maksymalnie 360 µmol/l; 2-4 mg%, maksymalnie 6 mg%), co pozostaje w zgodzie z rekomendacjami NIH 19,20. Jednocześnie należy pamiętać, że zbyt małe stężenia STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564 559

fenyloalaniny we krwi matki (poniżej 120 µmol/l) mogą prowadzić do poważnych nieprawidłowości w rozwoju płodu 19,21. Nieprawidłowe żywienie kobiety w ciąży prowadzi do zaburzeń odżywienia płodu, a w konsekwencji do nieprawidłowego jego rozwoju 2,22. Stężenia fenyloalaniny we krwi matki przekraczające zalecane wartości prowadzą do uszkodzenia rozwijającego się dziecka (Zespół Fenyloketonurii Matczynej - MPKU). Wprowadzenie restrykcyjnej diety niskofenyloalaninowej przed planowaną ciążą i kontynuowanie jej w czasie ciąży zwiększa szansę na urodzenie zdrowego dziecka. Energia W zdrowej populacji kobiet w ciąży (przy prawidłowym odżywieniu) zalecana podaż energii wynosi 1650 kcal w pierwszym trymestrze. W kolejnych trymestrach ciąży podaż energetyczną należy odpowiednio zwiększyć: w drugim o 350 kcal/dobę, a w trzecim o 475 kcal/dobę 23. Niektóre badania wykazują, że podaż energii u kobiet w ciąży chorych na fenyloketonurię powinna być większa już od pierwszych tygodni ciąży 2,18. Źródłem energii są węglowodany zawarte w produktach mącznych PKU, warzywach i owocach. Cukier i słodycze, choć zawierają dużo łatwo przyswajalnej energii, nie mogą stanowić jej podstawowego źródła. Tłuszcze Tłuszcze są również cennym, wysokoenergetycznym składnikiem odżywczym. W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), które powinny stanowić 4-8% spożywanej energii. U kobiet z fenyloketonurią szczególną uwagę należy zwrócić na kwasy omega-3, których źródłem są ryby i owoce morza (produkty niedozwolone) 2,6,23. Odpowiednie spożycie DHA zwiększa masę urodzeniową dziecka i obniża ryzyko porodu przedwczesnego. Prawidłowe stężenie DHA w mleku kobiecym korzystnie wpływa na rozwój sprawności narządu wzroku 22. Dawka 500 mg DHA na dobę zapewnia prawidłowe jego zasoby w organizmie matki, dostarczanie właściwej ilości do płodu oraz prawidłową zawartość w pokarmie kobiecym 23. Tabela 8. Najczęściej popełniane błędy podczas stosowania diety niskofenyloalaninowej NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANE BŁĘDY DIETETYCZNE 1. Niestosowanie preparatu przy jednoczesnej eliminacji produktów wysokobiałkowych 2. Nieregularne stosowanie preparatu 3. Spożywanie niepełnych dawek preparatów 4. Wypijanie preparatu w jednej lub dwóch porcjach 5. Spożywanie preparatów skoncentrowanych niezależnie od posiłków 6. Niedokładne rozpuszczanie preparatu, o czym świadczy pozostający osad. 7. Zbyt duża podaż fenyloalaniny 8. Niedostateczna podaż fenyloalaniny 9. Niedostateczna podaż energii 10. Cukry proste jako podstawowe źródło energii 11. Brak akceptacji różnorodnych produktów (dozwolonych) - monotonna dieta 12. Uleganie prośbom dziecka, np. przyzwolenie na to, żeby próbowało niedozwolonych produktów. 13. Spożywanie przez pozostałych członków rodziny (w obecności chorego dziecka) tylko produktów dozwolonych dla dziecka. Białko W pierwszych trzech miesiącach ciąży ilość spożywanego białka powinna wzrosnąć do 1,1 g/kg m.c./ dobę. W kolejnym trymestrze zalecane spożycie tego składnika wynosi 1,2-1,3 g/kg m.c./dobę. Ostatni trymestr wymaga zwiększenia ilości spożywanego białka do 1,4-1,5 g/kg m.c./dobę. Źródłem białka dla kobiety w ciąży chorej na fenyloketonurię jest preparat bezfenyloalaninowy, wzbogacony w witaminy i składniki mineralne. Zastosowanie (w odpowiedniej ilości) preparatu pokrywa zapotrzebowanie na białko bez dostarczania szkodliwego aminokwasu - fenyloalaniny 1,2. Fenyloalanina Fenyloalanina jest aminokwasem, który w nadmiernej ilości jest niezwykle szkodliwy dla rozwijającego się płodu. Jednakże ograniczona jego podaż jest niezbędna. Ilość ta zależy od indywidualnej tolerancji fenyloalaniny u każdej z pacjentek. Tolerancja tego aminokwasu zwiększa się wraz z wiekiem ciąży. Źródłem fenyloalaniny są produkty naturalne i niskobiałkowe. Udział produktów naturalnych w diecie zwiększa się w kolejnych tygodniach ciąży. Rozszerzanie diety odbywa się pod kontrolą lekarza i dietetyka. Preparaty dla kobiet w ciąży chorych na fenyloketonurię przedstawiono w Tabeli 1. Dieta kobiety w ciąży z łagodną hiperfenyloalaninemią Kobiety z łagodną hiperfenyloalaninemią, u których stężenia fenyloalaniny we krwi nie przekraczały 600 µmol/l (10 mg%) i które nie musiały stosować diety niskofenyloalaninowej, w okresie ciąży muszą pozostawać pod stałą opieką Poradni Chorób Metabolicznych w celu kontroli i ze względu na konieczność utrzymania stężeń fenyloalaniny we krwi w zakresie 120 µmol/l - 360 µmol/l (2 mg%-6 mg%). 560 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564

DO ZAPAMIĘTANIA Tabela 9. Edukacja i praca z pacjentem EDUKACJA I PRACA Z PACJENTEM 1. Zespołowa praca osób zatrudnionych w poradni metabolicznej (lekarz, psycholog, dietetyk) oraz biochemików, genetyków i pracowników socjalnych 2. Informacje o chorobie i jej leczeniu przekazywane rodzicom chorego dziecka w czasie pierwszego pobytu w klinice oraz na kolejnych wizytach kontrolnych w poradni 3. Indywidualne podejście do każdego pacjenta 4. Przekazywanie najnowszych informacji dotyczących choroby oraz zasad leczenia podczas spotkań z pacjentami i rodzicami dzieci (różne grupy wiekowe) - konferencje - warsztaty psychologiczne - warsztaty dietetyczne 1. Dieta niskofenyloalaninowa polega na ograniczeniu w diecie podaży fenyloalaniny (wykluczeniu produktów naturalnych o dużej zawartości białka) z jednoczesnym pokryciem zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze. 2. Źródłem białka w diecie pacjentów chorych na fenyloketonurię jest substytut białka - preparat pozbawiony fenyloalaniny. 3. Leczenie dietetyczne pacjentów w różnych okresach życia powinno być dostosowane do wymagań żywieniowych wynikających z wieku, płci, stanu fizjologicznego oraz indywidualnej tolerancji fenyloalaniny. 4. Prawidłowa niskofenyloalaninowa dieta kobiety chorej na fenyloketonurię, będącej w ciąży zapobiega uszkodzeniu rozwijającego się płodu oraz zwiększa szansę na urodzenie zdrowego dziecka. Może się to wiązać z nieznaczną modyfikacją diety i częściowym uzupełnieniem podaży białka preparatem bezfenyloalaninowym przeznaczonym dla kobiet w ciąży. Regularna kontrola stężeń fenyloalaniny jest konieczna, gdyż bezpieczne dla matki stężenia tego aminokwasu we krwi mogą być niewystarczająco bezpieczne dla rozwijającego się płodu. Przeglądy piśmiennictwa wskazują, że kobiety w ciąży z łagodną hiperfenyloalaninemią, u których stężenia fenyloalaniny we krwi są stabilne i nie przekraczają 360 µmol/l (6 mg%), nie wymagają leczenia dietetycznego 24,24. Zalecenia dla kobiet w ciąży przedstawia Tabela 7 2. Najczęściej popełniane błędy dietetyczne zestawiono natomiast w Tabeli 8. Jak w każdej przewlekłej terapii edukacja pacjenta i jego opiekunów jest niekończącym się procesem (Tabela 9). Nowe strategie w leczeniu fenyloketonurii Glikomakropeptydy (GMP) pochodzące z serwatki są jedynym znanym, naturalnie występującym białkiem zawierającym śladowe ilości fenyloalaniny. Charakteryzują się wysoką czystością, jakością oraz bioaktywnością. Wysoka dostępność biologiczna GMP sprawia, że są one skuteczniej wchłaniane i wykorzystywane przez organizm niż mieszaniny syntetycznych L-aminokwasów. Wszystkie te cechy oraz korzystne właściwości organoleptyczne (łagodny smak, zapach i przyjemny kolor) sprawiają, że GMP są idealnym źródłem do produkcji wysokobiałkowej, niskofenyloalaninowej żywności dietetycznej 27,28. Duże neutralne aminokwasy (LNAA) bez fenyloalaniny podane w odpowiedniej ilości, spowalniają i częściowo blokują transport fenyloalaniny (Phe) przez barierę krew-mózg 26-29. Dodatkowa podaż LNNA jest wskazywana jako sposób zapobiegania skutkom wysokiego stężenia fenyloalaniny we krwi, zwłaszcza u pacjentów nieprzestrzegających restrykcyjnej diety. U niektórych pacjentów z deficytem hydroksylazy fenyloalaniny, zazwyczaj z łagodnymi postaciami PKU, podanie chlorowodorku sapropteryny zwiększa zdolność przemiany fenyloalaniny w tyrozynę, co prowadzi do obniżenia stężenia Phe we krwi. Pozwala to, u chorych, którzy odpowiedzieli na podanie tej substancji obniżeniem stężenia fenyloalaniny we krwi, na złagodzenie i rozszerzenie diety lub wprowadzenie diety zwykłej 1,2,27. U części pacjentów chorych na fenyloketonurię zasadne byłoby wprowadzenie alternatywnych metod leczenia. Jednakże terapia z wykorzystaniem GMP, LNAA oraz chlorowodorku sapropteryny jest bardzo kosztowna i nie jest w Polsce refundowana. Podsumowanie Dieta niskofenyloalaninowa jako metoda leczenia klasycznej postaci fenyloketonurii jest restrykcyjną dietą eliminacyjną. Wymaga wykluczenia wysokowartościowego białka naturalnego z codziennego jadłospisu i zastąpienia go preparatami białkozastępczymi w ściśle określonej ilości. Dieta, planowana dla każdego pacjenta indywidualnie, musi zawierać wszystkie składniki odżywcze, aby zapewnić prawidłowy wzrost i rozwój. Podziękowanie Dziękuję Pani dr Marii Nowackiej za cenne wskazówki i uwagi udzielone podczas przygotowywania tego artykułu. mgr inż. żywienia człowieka Joanna Żółkowska Poradnia Chorób Metabolicznych, Klinika Pediatrii Instytut Matki i Dziecka 01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17A poradniametaboliczna@gmail.com STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564 561

PIŚMIENNICTWO 1 Acosta PB, Yannicelli S, Singh R i wsp. Nutrient intakes and physical growth of children with phenylketonuria undergoing nutrition therapy. J Am Diet Assoc 2003;103:1167-73. 2 Acosta PB, Matalon KM. Nutrition Management of Patients with Inherited Disorders of Aromatic Amino Acid Metabolism. Phenylketonuria. W: Acosta PB. Sudbury, Massachusetts, Jones and Bartlett Publishers, 2010;119-153. 3 Giovannini M, Verduci E, Salvatici E i wsp. Phenyloketonuria: Dietary and therapeutic challenges. J Inherit Metab Dis 2007;30:145-152. 4 MacDonald A, Chakrapani A, Hendriksz C i wsp. Protein substitute dosage in PKU: how much do young patients need? Arch Dis Child J 2006;91:588-593. 5 Singh RH i wsp. Recommendations for the nutrition management of phenylalanine hyrdroxylase deficiency. Genet Med 2014;16:121-3. 6 Ahring K, Belang-Quintana A, Dokoupil K i wsp. Dietary management practices in phenylketonuria across European centres. Clinical Nutrition 2009;28:231-236. 7 Mitchell JJ, Trakadis YJ, Scriver CR Phenylalanine hydroxylase deficiency. Genet Metab 2011;13:697-707. 8 MacLeod EL, Ney DM. Nutritional Management of Phenylketonuria. Ann Nestle Eng 2010;68:58-69. 9 MacDonald A, Rocha JC, van Rijn M i wsp. Nutrition in phenylketonuria. Molecular Genetics and Metabolism 2011;104:10-18. 10 Vugteveen I, Hoeksma M, Bjorke-Monsen AL i wsp. Serum vitamin B12 concentration within reference values do not exclude functional vitamin B12 deficiency in PKU patients of various ages. Mol Genet Metab 2011;102:13-17. 11 Feillet F, Agostini C. Nutritional issues in treating phenylketonuria. J Inherit Metabol Dis 2010;33:659-66. 12 Banta-Wright SA, Shelton KC, Knafl KA i wsp. Breast-feeding success amoung infants with phenylketonuria. J PediatrNurs 2012;4:319-327. 13 Duncan LL, Elder SB. Breastfeeding the infant with PKU. J Hum Lact 1997;3:231-235. 14 Kanufre VC, Starling AL, Leao E i wsp. Breastfeeding in treatment of children with 16 MacDonald A, Evans S, Cochrane B i wsp. Weaning infants with phenylketonuria: a review 2011 The Authors. J Hum Nutr Diet 2012;25:103-10. 17 Trefz FK. Maternal PKU. W:Blau N(red.). PKU and BH4 Advances in Phenyloketonuria and Tetrhydrobiopterin. Heilbronn, Verlagsgesellschaft mbh; 2006;261-274. 18 Yano S, Moseley K, Bottiglier i wsp. Maternal Phenylketonuria International Collaborative Study revisited: evaluation of maternal nutritional risk factors besides phenylalanine for fetal congenital heart defects. J Inherit Metab Dis 2014;37:39-42. 19 Vockley J, Andersson HC, Antshel KM i wsp. Phenylalanine Hydroxylase deficiency: diagnosis and management guideline. Genet Med 2014;16:2:188-200. 20 Teissier R, Nowak E, Assoun M i wsp. Maternal phenylketonuria: low phenylalaninemia might increase the risk of intra uterine growth retardation. J Inherit Metab Dis 2012;35:993-999. 21 Maillot F, Liburn M, Baudin J i wsp. Factor influencing in the offspring of mothers with phenylketonuria during pregnancy: the importance of variation in maternal blood phenylalanine. Am J Clin Nutr 2008;88:700-705. 22 Weker H, Więch M. Suplementacja w żywieniu kobiet w okresie ciąży i laktacji - aktualne spojrzenie. Standardy Medyczne Pediatria 2010;7:569-578. 23 Levy HL, Waisbren SE, Lobbregt D i wsp. Maternal mild hyperphenylalaninemia: an international survey of offspring outcome. Lancet 1994;344:1589-1594. 24 Levy HL, Waisbren SE, Guttler F i wsp. Pregnancy experiences in woman with mild hyperphenylalaninemia. Pediatrics 2003;112:1548-1552. 25 Giovannini M, Verduci E, Salvatici E i wsp. Phenylketonuria nutritional advances and challenge. Nutr Metab 2012; 3;9:7.doi: 10.1186/1743-7075-9-7. 26 Giovannini M, Verduci E, Salvatici E i wsp. Phenyloketonuria: Dietary and therapeutic challenges. J Inherit Metab Dis 2007;30:145-152. 27 Van Spronsen FJ, de Groot MJ, Hoeksma M i wsp. Large neutral amino acids in the treatment of PKU: from theory to practice. J Inherit Metab Dis 2010;33:671-6. 28 Pietz J, Kreis R, Rupp A i wsp. Large neutral amino acids block phenyloalanine transport into brain tissue in patients with phenyloketonuria. Invest 1999;103:1169-1178. phenylketonuria. J Pediatr 2007;5:447-452. 15 Horvath A, Dziechciarz P. Żywienie dziecka w 1. roku życia. Standardy Medyczne Pediatria 2010;7:563-566. 562 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 555-564