II KATEDRA KARDIOLOGII COLLEGIUM MEDICUM WBYDGOSZCZY UMK w TORUNIU Chory z bólem w klatce piersiowej
Schorzenia narządów klatki piersiowej ranga problemu Najczęstszym objawem schorzenia narządów i tkanek klatki piersiowej jest ból Ból w klatce piersiowej stanowi przyczynę połowy zgłoszeń chorych w izbach przyjęć szpitali, Około 60 % chorych z bólem w klatce piersiowej jest hospitalizowanych, Eur. Heart J. 2002
Schorzenia narządów klatki piersiowej ranga problemu Z drugiej strony: Wśród około 40% chorych nie przyjętych do szpitala z powodu bólu w klatce piersiowej u około 20 25% w toku dalszej obserwacji dochodzi do rozwoju zawału serca lub wykrywa się inną istotną patologię. Diagnostyka bólu w klatce piersiowej jest zagadnieniem niezwykle ważnym ze względu na istotne dla życia narządy Eur. Heart J. 2002.
Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi? 1. wnętrza klatki piersiowej Serca, aorty, tętnicy płucnej, śródpiersia Tchawicy, oskrzeli, opłucnej Przełyku, przepony 2. szyi i ściany klatki piersiowej Mięśni, kręgosłupa, połączeń chrzęstnokostnych, nerwów czuciowych, gruczołów piersiowych i skóry 3. jamy brzusznej Żołądka, dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego
Ból w klatce piersiowej - przyczyny 1. Dławica piersiowa stabilna. 2. Dławica piersiowa niestabilna, zawał mięśnia sercowego. 3. Zapalenie osierdzia. 4. Rozwarstwienie aorty. 5. Ból opłucnowy. 6. Nerwoból. 7. Refluks żołądkowo-przełykowy. 8. Pęknięcie przełyku. 9. Kamica żółciowa. 10. Choroba wrzodowa. 11. Ból kostno-mięśniowy. 12. Ból nerwicowy.
Schorzenia narządów klatki piersiowej - ranga problemu Wśród chorych przyjmowanych do szpitali z powodu bólu w klatce piersiowej przyczynę stanowią: Choroby serca Choroby płuc Bóle mięśniowo-szkieletowe Przyczyny żołądkowo-jelitowe Tło psychogenne Innego pochodzenia 45 % 5 % 14 % 6 % 8 % 26 %
Ból w klatce piersiowej ranga problemu Ból, który może zabić: zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, rozwarstwienie i pękanie tętniaka aorty, Zapalenie osierdzia zator tętnicy płucnej, odma opłucnej, zapalenie płuc,
Związany jest z niedokrwieniem mięśnia sercowego, wynikający z dysproporcji między zapotrzebowaniem a podażą tlenu do mięśnia sercowego. Ból dławicowy
DŁAWICA PIERSIOWA dławica piersiowa typowa: 1/dyskomfort zamostkowy o charakterystycznych cechach :charakter, umiejscowienie, czas trwania, czynniki wywołujące i pow. ustapienie 2/ który jest wywołany przez wysiłek lub stres emocjonalny 3/ ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna) obecne 2 z powyższych cech niesercowy ból w klatce piersiowej: obecna co najwyżej 1 cecha typowej dławicy piersiowej
Ból dławicowy Charakter bólu ucisk rozpieranie pieczenie dławienie duszność dyskomfort ból w nadbrzuszu Czynniki wywołujące wysiłek fizyczny stres emocjonalny zimne powietrze obfity posiłek
Ból dławicowy Umiejscowienie zamostkowy, rozlany promieniujący do: kończyn górnych (częściej do lewej), szyi, żuchwy, pleców, nadbrzusza izolowany ból stawu łokciowego
Ból w chorobie wieńcowej
Ostre zespoły wieńcowe Światło naczynia Zakrzep Blaszka miażdżycowa Niestabilna choroba wieńcowa lub zawał serca Zawał serca
Ostre zespoły wieńcowe NSTEMI STEMI Wysokie ryzyko Określenie ryzyka Niskie ryzyko reperfuzja tromboliza lub PCI Rewaskularyzacja (PCI,CABG) Leczenie farmakologiczne
Angiografia. Prawa tętnica wieńcowa z krytycznym zwężeniem w odcinku proksymalnym. Zawał bez uniesienia odcinka ST.
Zapalenie osierdzia Mechanizm powstawania Proces zapalny obejmujący dolna część blaszki ściennej i trzewnej osierdzia (blaszka ścienna i trzewna osierdzia są niewrażliwe na ból z wyjątkiem dolnej części unerwianej przez nerw przeponowy) lub zapalnie opłucnej ściennej przylegającej do osierdzia Charakter bólu ostry kłujący o zmiennym natężeniu Umiejscowienie w okolicy uderzenia koniuszkowego za mostkiem (rzadko) może promieniować do szyi, barku, łopatki Czas trwania wiele godzin lub dni
Czynniki wywołujące ból Głęboki wdech Skręcanie tułowia Pozycja leżąca Kaszel Zapalenie osierdzia Czynniki łagodzące Pozycja siedząca z pochyleniem do przodu Objawy towarzyszące Tarcie osierdziowe duszność
Ostre zapalenie osierdzia: ECG
Rozwarstwienie aorty Mechanizm powstawania pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą powstałą przestrzeń
Epidemiologia 0,5-3 przypadków na 100.000 osób Częściej u mężczyzn 80-90% przypadków po 60 r.ż. 300-800 nowych przypadków rocznie w Polsce
Czynniki ryzyka Nadciśnienie tętnicze Dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty Tętniak aorty Wrodzone choroby tkanki łacznej (Ehlersa- Danlosa, Marfana) Torbielowate zwyrodnienie błony środkowej Zapalenie aorty Urazy Ciąża Inne
Rozwarstwienie aorty 25-50% śmiertelność w czasie 24 godz.!
Charakter bólu Rozdzierający przeszywający, niezwykle silny Umiejscowienie zamostkowy przednia ściana klatki może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub lędźwiowej Czas trwania utrzymuje się godzinami pojawia się nagle Czynniki wywołujące wysokie ciśnienie tętnicze Objawy towarzyszące asymetria RR na obu kończynach szmer niedomykalności zastawki aortalnej Rozwarstwienie aorty
Odchylenia w badaniach RTG klatki piersiowej - poszerzenie sylwetki serca - poszerzenie śródpiersia - płyn w opłucnej - 10% - obraz prawidłowy nie wyklucza rozpoznania rozwarstwienia!!!
Odchylenia w badaniach Echokardiografia (bardziej czułe TEE) Widoczne rozwarstwienie Światło prawdziwe i fałszywe Oderwana błona wewnątrzna Niedomykalność aortalna Płyn w osierdziu
Odchylenia w badaniach Angio-TK Badanie z wyboru w diagnostyce ostrego rozwarstwienia Angio-MRI Badanie z wyboru w rozwarstwieniu przewlekłym u chorych stabilnych Nie nadaje się do diagnostyki ostrego rozwarstwienia z uwagi na długi czas ekspozycji i małą dostepność
Pęknięcie przełyku Mechanizm Nagłe przerwanie ciągłości ściany przełyku Charakter Bardzo silny Piekący Umiejscowienie zamostkowy Czas trwania pojawia się nagle Czynniki wywołujące gwałtowne wymioty wysiłek
Spontaneous Pneumothorax Absence of trauma Primary = no lung disease Secondary = underlying lung disease
Samoistna odma opłucnowa Objawy Ściszenie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego Sinica Duszność Tachykardia Hypotensja Wypełnienie żył szyjnych
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Bóle o których należy pamiętać w diagnostyce różnicowej:
Mechanizm powstawania naciek zapalny opłucnej podrażnienie opłucnej w zawale płuca odma opłucnowa Charakter ostry kłujący nasilający się przy głębokim oddychaniu Umiejscowienie zwykle po jednej stronie klatki piersiowej, dobrze zlokalizowany Czynniki wywołujące i nasilające kaszel głęboki wdech ruchy tułowia Czynniki łagodzące Leżenie na stronie klatki piersiowej, po której występuje ból Ból opłucnowy
Nerwoból Mechanizm powstawania zapalenie nerwu np. półpasiec ucisk przez zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Charakter ostry nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu Umiejscowienie jednostronny przy półpaścu dwustronny przy zmianach zwyr. Kręgosłupa Czas trwania zmienny Czynniki wywołujące lub nasilające upośledzenie odporności nasila się przy dotyku Objawy towarzyszące osutka pęcherzykowa tkliwość uciskowa kręgów piersiowych
Zespół Tietza Idiopatyczne zapalenie chrzęstno-kostne Ból zlokalizowany do połączenia chrzęstnokostnego Nasilany przez emocje, kaszel i dotyk Najczęściej dotyczy połaczenia chrzęstnokostnego 2-go żebra
Refluks żołądkowo-przełykowy Mechanizm Zarzucanie treści żołądka do przełyku stan zapalny błony śluzowej przełyku Charakter piekący gniotący Umiejscowienie zamostkowy, może promieniować do pleców Czas trwania zmienny Czynniki wywołujące obfity posiłek pochylanie się pozycja leżąca Objawy towarzyszące ból w nadbrzuszu dyspepsja
Kamica żółciowa Mechanizm Wzrost ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, gdy złóg zamyka przewód pęcherzykowy Charakter silny, narastający, potem stały ustępuje powoli Umiejscowienie prawe podżebrze lub nadbrzusze może promieniować do prawego barku Czas trwania Kilkanaście minut do kilku godzin Czynniki wywołujące Spożycie tłustego posiłku Czynniki łagodzące Pozycja leżąca bez ruchu Objawy towarzyszące Nudności, wymioty, jadłowstręt
Choroba wrzodowa Mechanizm Uszkodzenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy Charakter tępy rzadziej ostry lub piekący Umiejscowienie nadbrzusze dolna część klatki piersiowej Czas trwania - godziny Czynniki wywołujące zjedzenie posiłku choroba wrzodowa żołądka bole głodowe choroba wrzodowa dwunastnicy Objawy towarzyszące dyspepsja
Ból nerwicowy Mechanizm - niejasny Charakter - zmienny Umiejscowienie Przednia ściana klatki piersiowej Czas trwania zmienny Czynniki wywołujące Stres emocjonalny Objawy towarzyszące Duszność Kołatanie serca niepokój
Prezentacja przypadków klinicznych