Tętniaki aorty. Druga co do częstości choroba aorty. Powiększenie tętnicy z utratą równoległości jej ścian

Transkrypt

1 Choroby aorty

2 Tętniaki aorty Druga co do częstości choroba aorty Powiększenie tętnicy z utratą równoległości jej ścian

3 Tętniaki aorty klasyfikacja Ze względu na kształt: - workowate i wrzecionowate Ze względu na budowę ściany: - prawdziwe i rzekome Ze względu na umiejscowienie: - piersiowe, brzuszne i piersiowo brzuszne

4 Tętniak aorty piersiowej Najczęściej bezobjawowy, rozpoznanie stawiane jest po wykonaniu badań obrazowych z innych powodów diagnostycznych lub w celach przesiewowych Rzadziej wykrywany z powodu klinicznych objawów ucisku, bólów w klatce piersiowej, szmeru nad zastawką aortalną lub z powodu powikłań Diagnostyka: TTE, RTG kl. Piersiowej, CT, MRI

5 Tętniak aorty piersiowej Obraz angiograficzny

6 Tętniak aorty piersiowej - postępowanie Pt z zespołem Marfana i tętniakiem opuszki aorty o max średnicy aorty >50mm operacja Należy rozważyć zabieg operacyjny u pt z tętniakiem opuszki aorty i: - z zespołem Marfana i czynnikami ryzyka oraz max średnicą aorty wstępującej >=45mm - z BAV i czynnikami ryzyka oraz max średnicą aorty wstępującej >=50mm - bez elastopatii z max średnicą aorty wstępującej >= 55mm

7 Tętniak aorty piersiowej - postępowanie Należy rozważyć zabieg u pt z izolowanym tętniakiem łuku aorty o max średnicy >=55mm U pt z tętniakiem aorty zstępującej należy rozważyć raczej zastosowanie TEVAR niż leczenia operacyjnego (max średnica > 55mm) Jeśli nie jest możliwe wykonanie TEVAR powinno rozważyć się leczenie operacyjne (max średnica > 60mm) W przypadku zespołu Marfana lub innych elastopatii leczenie operacyjne bardziej zalecane niż TEVAR

8 Tętniak aorty brzusznej Czynniki ryzyka: wiek, płeć męska, wywiad chorób sercowo naczyniowych na podłożu miażdżycy, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze Rozpoznanie: zwykle bezobjawowy, wykrywany przypadkowo Diagnostyka: USG, CT, MRI

9 Tętniak aorty brzusznej Obraz angiograficzny

10 Tętniak aorty brzusznej badania przesiewowe Zalecenia: - Populacyjne ultrasonograficzne badanie przesiewowe jest zalecane u wszystkich mężczyzn > 65r.ż, można je rozważyć u kobiet > 65r.ż palących tytoń aktualnie lub w przeszłości. USG nie jest zalecane u niepalących kobiet bez obciążeń rodzinnych - Celowane ultrasonograficzne badanie przesiewowe pod kątem AAA powinno się rozważyć u krewnych pierwszego stopnia pacjenta z AAA

11 Tętniak aorty brzusznej - postępowanie Bezobjawowi pacjenci: - Średnica < 55mm i wolne powiększanie się (<10mm/rok) wskazana obserwacja - Średnica tętniaka 25-29mm rozważyć kolejne USG po 4 latach - Średnica tętniaka 30-39mm USG co 3 lata - Średnica tętniaka 40-44mm USG co 2 lata - Średnica tętniaka >45mm USG co roku - Zaprzestanie palenia tytoniu, statyny, inhibitory ACE

12 Tętniak aorty brzusznej - postępowanie Bezobjawowi pacjenci c.d.: - Zabieg naprawy AAA jest wskazany jeśli średnica AAA przekracza 55mm lub powiększanie się tętniaka przekracza 10mm/rok - Rodzaje zabiegu: EVAR lub otwarty zabieg operacyjny naprawy aorty

13 Pacjenci objawowi: Tętniak aorty brzusznej - postępowanie - W przypadku podejrzenia pęknięcia AAA USG/ CT jamy brzusznej - W przypadku pęknięcia AAA naprawa w trybie nagłym - W przypadku objawowego, niepękniętego AAA naprawa w trybie pilnym

14 Ostre zespoły aortalne Stany nagłe dotyczące aorty o podobnej charakterystyce klinicznej Występują, gdy rozdarcie lub owrzodzenie pozwala krwi na penetrację ze światła aorty do błony środkowej lub gdy pęknięcie vasa vasorum powoduje krwawienie w obrębie błony środkowej

15 Klasyfikacja AAS Klasa 1: Klasyczne AD ze światłem prawdziwym i światłem rzekomym z połączeniem między tymi światłami lub bez niego Klasa 2: Krwiak śródścienny Klasa 3: Minimalne lub dyskretne AD z uwypukleniem ściany aorty Klasa 4: Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty po pęknięciu blaszki Klasa 5: Jatrogenne lub pourazowe AD, zilustrowane separacją błony wewnętrznej wywołaną cewnikiem

16 Ostre rozwarstwienie aorty Rozerwanie warstwy środkowej wywołane krwawieniem śródściennym, skutkujące separacją warstw ściany aorty i tworzeniem kanału prawdziwego i rzekomego z połączeniem między nimi lub bez Ostre rozwarstwienie : < 14 dni (podostre dni, przewlekłe > 90 dni) Zachorowalność: 6/ osób/rok zachorowalność wyższa u mężczyzn i zwiększa się wraz z wiekiem

17 Ostre rozwarstwienie aorty czynniki ryzyka Nadciśnienie tętnicze! Istniejąca wcześniej choroba aorty lub zastawki aortalnej Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym Genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa Danlosa) Zespół Turnera BAV i koarktacja aorty Zapalenia aorty Przebyty zabieg kardiochirurgiczny Palenie tytoniu Bezpośredni tępy uraz klatki piersiowej Używanie kokainy, amfetaminy i.v Czynniki hormonalne i hemodynamiczne w ciąży

18 Ostre rozwarstwienie aorty obraz kliniczny i powikłania Ból w klatce piersiowej silny, ostry, rozrywający, rozdzierający, o nagłym początku, może się przemieszczać Niedomykalność aortalna Tamponada serca Niedokrwienie mięśnia sercowego Niewydolność serca (często związana z IA) Wysięk opłucnowy Omdlenie Objawy neurologiczne, uszkodzenie rdzenia kręgowego Niedokrwienie krezki, ostra niewydolność nerek, niedokrwienie kończyny dolnej

19 Dane kliniczne użyteczne do oceny a priori prawdopodobieństwa ostrego zespołu aortalnego W przypadku wszystkich pacjentów z podejrzeniem AAS przed badaniami należy ocenić prawdopodobieństwo, opierając się na stanie pacjenta, objawach i cechach klinicznych: Stany o wysokim ryzyku Zespół Marfana (lub inne choroby tkanki łącznej) Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym Rozpoznana choroba zastawki aortalnej Rozpoznany tętniak aorty piersiowej Przebyte interwencje w obrębie aorty (w tym zabiegi kardiochirurgiczne) Cechy bólu wskazujące na wysokie ryzyko ból w klatce piersiowej, pleców lub w jamie brzusznej mający jedną z poniższych cech: nagły początek bardzo duże nasilenie rozrywający lub rozdzierający Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym wskazujące na wysokie ryzyko Dowody na zaburzenia perfuzji: - deficyt tętna - różnice w skurczowym ciśnieniu tętniczym - ogniskowe deficyty neurologiczne (w połączeniu z bólem) Rozkurczowy szmer aortalny (nowy i towarzyszący bólowi) Hipotensja lub wstrząs

20

21 Rozwarstwienie aorty wstępującej Badanie TEE

22 Ostre rozwarstwienie aorty w badaniu tomografii komputerowej

23 Klasyfikacja umiejscowienia rozwarstwienia aorty Schemat przedstawiający rozwarstwienie aorty klasy 1, podzielonej przez De Bakeya na typy I, II i III [1]. Przedstawiono także klasy A i B według klasyfikacji Stanford. Typ III dzieli się na podtypy od III A do III C (podtyp określany jest przez zajęcie aorty piersiowej lub brzusznej wg Reula i wsp. [140])

24 Ostre rozwarstwienie aorty - leczenie U wszystkich pt zaleca się leczenie zachowawcze obejmujące terapię przeciwbólową i kontrolę ciśnienia tętniczego: - Nitrogliceryna (5 100 µg/min we wlewie i.v.) - Nitroprusydek sodu (0,25 10 µg/kg/min we wlewie i.v.) - B bloker (np. metoprolol we wlewie i.v lub esmolol µg/kg/min (bolus), następnie µg/kg/min i.v.; u chorych na astmę lub ciężką POChP zamiast β-blokerów stosuj blokery kanału wapniowego (ew. krótko działający esmolol)

25 Ostre rozwarstwienie aorty - leczenie U pt z AD typu A zaleca się zabieg operacyjny w trybie pilnym (śmiertelność wynosi 50% w czasie pierwszych 48 godzin jeśli nie zostanie przeprowadzone leczenie operacyjne!) W przypadkach niepowikłanego AD typu B zawsze powinno się zalecać leczenie zachowawcze a rozważyć wykonanie TEVAR W przypadku powikłanego AD typu B zaleca się wykonanie TEVAR (można rozważyć leczenie operacyjne)

26 Krwiak śródścienny Krwiak rozwija się w obrębie błony środkowej ściany aorty przy braku kanału rzekomego i rozdarcia błony wewnętrznej. Jest rozpoznawany przy obecności okrągłego lub półksiężycowatego pogrubienia > 5mm ściany aorty przy braku wykrywalnego przepływu krwi. Może przejść w AD (największe ryzyko w ciągu 8 dni od wystąpienia objawów) Diagnostyka: CT, MRI (z oceną umiejscowienia pierwotnego rozdarcia wejściowego) Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, IMH typu A pilny zabieg operacyjny, IMH typu B niepowikłane powtarzanie badań obrazowych, IMH typu B powikłane TEVAR/ operacja

27 Penetrujące owrzodzenie aorty Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty penetrujące przez wewnętrzną blaszkę sprężystą do błony środkowej. Jest często spotykane w przypadku rozległej miażdżycy aorty piersiowej Przebieg naturalny charakteryzuje się postępującym powiększaniem aorty i rozwojem tętniaków workowatych lub wrzecionowatych Wspólne cechy pt z PAU: starszy wiek, płeć męska, palenie tytoniu, HA, CAD, POChP i współistnienie tętniaka aorty brzusznej Diagnostyka: CT Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, PAU typu A rozważyć operację, powikłane PAU typu B TEVAR

28 Tętniak rzekomy aorty Poszerzenie aorty spowodowane rozerwaniem wszystkich warstw ściany, który ograniczony jest tylko okołoaortalną tkanką łączną Tętniak rzekomy aorty piersiowej często wtórny do tępego urazu klatki piersiowej Zabiegi operacyjne aorty i interwencje cewnikowe jako etiologia jatrogenna Leczenie: interwencyjne lub operacja

29 Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty Powinno być podejrzewane u wszystkich pt z ostrym bólem, u których badania obrazowe wykrywają tętniaka aorty z zachowaną integralnością ściany aorty Krwiak okołonaczyniowy jest uszczelniany przez struktury okołoaortalne, dlatego pt są stabilni hemodynamicznie Diagnostyka: angiografia CT Jest to wskazanie do leczenia w trybie nagłym z uwagi na ryzyko rychłego krwawienia wewnętrznego i zgonu. Przy braku przeciwwskazań objawowi pt powinni być leczeni bez względu na średnicę tętniaka

30 Pourazowe uszkodzenie aorty Najczęściej konsekwencja nagłej deceleracji, będącej wynikiem czołowej lub bocznej kolizji (zwykle wypadki samochodowe lub upadki z dużej wysokości) Klasyfikacja TAI: typ I (rozdarcie błony wew.), typ II (IMH), typ III (tętniak rzekomy), typ IV (pęknięcie) Diagnostyka: CT (ew. TEE) Leczenie: pt z wolnym pęknięciem aorty lub dużym krwiakiem okołoaortalnym interwencja pilna, wszystkie inne stany może być opóźniona do 24 h. Leczenie zachowawcze można zaproponować pt z minimalnym uszkodzeniem aorty

31 Pourazowy tętniak aorty piersiowej Implantacja stentgraftu

32 Jatrogenne rozwarstwienie aorty Może wystąpić w następujących sytuacjach: - procedury wieńcowe - zabiegi kardiochirurgiczne - powikłanie wewnątrznaczyniowego leczenia koarktacji aorty - stosowanie endograftów aorty, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej - przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej Leczenie: zwykle zachowawcze; rozwarstwienie rozciągające się ponad kilka cm do aorty wstępującej lub dalsze rozprzestrzenianie się operacja w trybie nagłym

33 Dziękuję za uwagę Materiały źródłowe: Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób aorty