Leczenie chorych z niewydolnością serca i obniżoną czynnością skurczową LK "niezastąpiona trójca"

Leczenie chorych z niewydolnością serca i obniżoną czynnością skurczową LK "niezastąpiona trójca" Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus, Warszawski Uniwersytet Medyczny PP_1

Cele leczenia niewydolności serca 1. Poprawa stanu klinicznego, wydolności wysiłkowej i jakości życia, 2. zapobieganie hospitalizacjom 3. zmniejszenie śmiertelności całkowitej. PP_2

Leki u objawowych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową Stosowanie antagonistów układów neurohormonalnych (ACEI, MRA i LBA) poprawia przeżycie u pacjentów z HFrEF zalecane w terapii każdego pacjenta z HFrEF trójka ratująca życie PP_3

PP_6 ACEI zmniejszają śmiertelność i chorobowość u pacjentów z HFrEF Są zalecane u wszystkich objawowych chorych, u których nie stwierdza się przeciwwskazań i braku tolerancji leku. Dawki ACEI powinny być sukcesywnie zwiększane do dawek maksymalnie tolerowanych. ACEI zalecane u osób z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju HF, hospitalizacji z powodu HF oraz zgonu. W praktyce klinicznej większość pacjentów otrzymuje suboptymalne dawki ACEI

Uwaga: Nie wszyscy otrzymują ACEI/BB/MRA Poniżej 50% chorych otrzymuje dawki docelowe PP_7

ACEI czy ARB u chorego z niewydolnością serca. PP_8

Nie dowiedziono wpływ ARB na śmiertelność całkowitą u chorych z HFrEF. Zastosowanie ARB powinno być ograniczone do grupy osób nietolerujących ACEI. PP_9

ACEI- zachowaj ostrożność 1. Istotna hiperkaliemia (K+ > 5,0 mmol/l) 2. Istotna dysfunkcja nerek (kreatynina >2,5mg/dl lub egfr < 30 ml/min 3. Objawowa lub ciężka bezobjawowa hipotonia (SBP < 90 mm Hg). 4. Interakcje lekowe, na które należy uważać: suplementy K+/leki moczopędne oszczędzające K+, MRA, NLPZ PP_11

Jak stosować Sprawdzaj funkcję nerek i stężenia elektrolitów Zaczynaj od małych dawek Podwajaj dawkowanie nie rzadziej niż w 2-tygodniowych odstępach w trakcie leczenia ambulatoryjnego; częstsze zwiększanie dawkowania jest możliwe w trakcie hospitalizacji oraz u pacjentów dokładnie monitorowanych, kiedy jest możliwa dokładna ocena tolerancji Próbuj uzyskać dawkę docelową lub, kiedy to się nie uda, maksymalnie tolerowaną (nawet najmniejsza dawka ACEI [lub ARB] jest lepsza niż jej brak) Wykonuj kontrolne badania biochemiczne krwi (mocznik/bun, kreatynina, K+) 1 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia oraz po 1 2 tygodniach po uzyskaniu dawki ostatecznej Później wykonuj kontrolne badania biochemiczne co 4 miesiące PP_12

ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ACEI -1 Bezobjawowe niskie ciśnienie tętnicze: Zazwyczaj nie wymaga żadnych zmian w leczeniu Objawowa hipotonia: Odstawić inne leki np. azotany, antagonistów wapnia i inne leki rozszerzające naczynia Jeżeli nie występują objawy zastoju, rozważ zmniejszenie dawkowania leków moczopędnych PP_13 Kaszel występuje często u pacjentów z HF, u wielu z nich stwierdza się choroby płuc zależne od palenia tytoniu Kaszel jest również objawem zastoju w krążeniu płucnym i należy go wykluczyć w przypadku nasilenia kaszlu W przypadku pojawienia się kłopotliwego kaszlu (np. takiego, który zaburza sen) oraz takiego, który można powiązać ze stosowaniem ACEI (tj. ustępuje i pojawia się ponownie po wstrzymaniu i ponownym rozpoczęciu terapii), zaleca się, aby ACEI zastąpić ARB

ACEI Pogorszenie funkcji nerek i hiperkaliemia: Po rozpoczęciu leczenia ACEI należy się spodziewać niewielkiego wzrostu stężeń mocznika (BUN), kreatyniny, potasu; Akceptowalny jest wzrost stężenia kreatyniny do 50% od wartości wyjściowych lub do 3 mg/dl lub spadek szacowanego GFR o maks. 25 ml/min/1,73 Dopuszczalny jest wzrost stężeń potasu do 5,5 mmol/l PP_14

ACEI Pogorszenie funkcji nerek i hiperkaliemia: Jeżeli utrzymują się większe stężenia zredukuj dawki ACEI (lub ARB) o połowę i wykonaj badania kontrolne w ciągu 1 2 tygodni; wstrzymaj podawanie ACEI (lub ARB) jeśli stężenia potasu przekroczą 5,5 mmol/l lub stężenie kreatyniny wzrośnie ponad 100% od wartości wyjściowych Kreat >3,5 mg/dl, Spadek egfr o wiecej niż 20 ml/min/1,73m2, Należy często i regularnie kontrolować parametry biochemiczne, dopóki nie dojdzie do ustabilizowania się stężeń potasu i kreatyniny PP_15

PP_16 Wskazania: 1. u wszystkich stabilnych pacjentów z łagodnie i umiarkowanie nasiloną skurczową HF (LVEF < 40%; II III klasa wg NYHA) 2. Leczenie pierwszego rzutu (łącznie z ACEI i MRA) u pacjentów ze stabilną HF należy rozpoczynać na jak najwcześniejszym etapie choroby 3. LBA przynoszą również korzyści u pacjentów z ciężką HF IV NYHA - leczenie pod opieką specjalisty

LBA Przeciwwskazania: Blok AV drugiego lub trzeciego stopnia (w przypadku braku stałej stymulacji) Krytyczne niedokrwienie kończyn a nie chromanie przestankowe Astma (przeciwwskazanie względne): POChP nie jest przeciwwskazaniem do przyjmowania LBA PP_17

LBA ostrożność Ciężka HF (IV klasa wg NYHA) Obecne lub niedawno (< 4 tygodni) przebyte zaostrzenie HF (np. hospitalizacja z powodu pogorszenia HF), blok serca lub częstość rytmu serca < 50/min Interakcje lekowe, na które należy uważać (z powodu ryzyka bradykardii/bloku AV): werapamil, dilitazem, digoksyna, amiodaron iwabradyna PP_18

JAK STOSOWAĆ LBA Zaczynać od małych dawek u stabilnego pacjenta Podwajaj dawkowanie nie częściej niż w 2- tygodniowych odstępach (u niektórych pacjentów może być potrzebne wolniejsze zwiększanie dawkowania) Próbuj uzyskać dawkę docelową lub, kiedy to się nie uda, maksymalnie tolerowaną (najmniejsza dawka LBA jest lepsza niż brak LBA) Monitoruj czynność serca, ciśnienie tętnicze i stan kliniczny (objawy podmiotowe, przedmiotowe, zwłaszcza objawy zastoju, masę ciała) PP_19

Pogorszenie objawów (duszności, zmęczenie, obrzęki, przyrost masy) W przypadku nasilenia zastoju zwiększ dawkę diuretyku lub zmniejsz o połowę dawkę LBA (jeśli nie pomoże zwiększenie dawki leku moczopędnego) W przypadku nasilenia objawów zmęczenia, lub bradykardii zmniejsz o połowę dawkę LBA (rzadko konieczne), PP_20

Bezobjawowe niskie ciśnienie tętnicze: Zazwyczaj nie wymaga żadnych zmian w leczeniu Objawowa hipotonia: Zawroty głowy występują często, ale i często ulegają poprawie z czasem uspokoić pacjenta rozważ konieczność stosowania azotanów, antagonistów wapnia oraz innych leków rozszerzających naczynia i, jeśli to możliwe, zmniejsz lub wstrzymaj ich dawkowanie Jeżeli nie ma objawów zastoju, rozważ zmniejszenie dawek leków moczopędnych PP_21

Info dla pacjenta W okresie rozpoczynania terapii i zwiększania dawkowania LBA w celu wczesnego wykrycia i pomiary masy ciała zwiększania dawkowania leków moczopędnych w przypadku utrzymującego się (> 2 dni) wzrostu masy ciała (> 1,5 2,0 kg/dzień) PP_22

PP_23 należy stosować u wszystkich pacjentów z utrzymującymi się objawami HF (II IV klasa wg NYHA) i LVEF 35% mimo leczenia za pomocą ACEI (lub ARB) i LBA

Ostrożność gdy Istotna hiperkaliemia (K+ > 5,0 mmol/l) kreatynina >2,5 mg/dl lub egfr <30 ml/min Interakcje lekowe, suplementy K+/leki moczopędne oszczędzające K+, ACEI/ARB/NLPZ silne inhibitory CYP3A4, np. ketokonazol, itrakonazol (zwiększają stężenie eplerenenonu) PP_24

MRA jak stosować Sprawdzaj czynność nerek i stężenia elektrolitów Zaczynaj od małych dawek Rozważ zwiększenie dawki po 4 8 tygodniach Wykonuj kontrolne badania po 1 i 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub zwiększenia dawki oraz po 8 i 12 tygodniach, 6, 9 i 12 miesiącach; później wykonuj kontrolne badania biochemiczne co 4 miesiące wzrost K+ > 5,5 mmol/l lub kreatyniny >2,5mg/dl) egfr <30 ml/min zredukuj dawkę MRA o połowę i monitoruj wzrost wartości K+ > 6,0 mmol/l lub kreatyniny > 3,5mg/dl) /egfr < 20 ml/min/1,73 m2 od razu wstrzymaj podawanie MRA. PP_25

PP_26 1. Potencjalnie należy stosować u pacjentów z objawami zastoju niezależnie od wartości LVEF 2. Należy zawsze stosować w połączeniu z ACEI (lub ARB), LBA i MRA u pacjentów z HFrEF do czasu ustąpienia cech zastoju 3. nie zmniejszają śmiertelności

Zachowaj ostrożność 1. Istotna dysfunkcja nerek kreat [> 2,5 mg/dl, lub egfr <30 ml/min/1,73 m2) może ulec pogorszeniu po lekach moczopędnych lub pacjent może nie odpowiadać na taką terapię (zwłaszcza na leki tiazydowe) 2. NLPZ mogą osłabiać efekt leków moczopędnych PP_27

PP_28 Sprawdzaj czynność nerek i stężenia elektrolitów Zaczynaj od małych, ale skutecznych dawek diureza i spadek masy ciała o ok. 0,75 1,0 kg/dzień Dobieraj dawkowanie (zastoju, ciśnienia tętniczego, funkcji nerek) stosuj minimalną dawkę potrzebną do uzyskania euwolemii tj. utrzymania pacjenta bez objawów zastoju Może być konieczne zwiększanie lub zmniejszanie dawek adekwatnie do wolemii w danym momencie (nasilona diureza jest bardziej niebezpieczna niż obrzęki jako takie) Badania biochemiczne krwi po 1 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i po każdym zwiększeniu dawkowania (mocznik/bun, kreatynina, K+) Można edukować pacjenta w zakresie indywidulanego dobierania dawkowania leków moczopędnych zgodnie z potrzebami (na podstawie zmian objawów i masy ciała)

Hiponatremia: Z odwodnieniem: wstrzymaj leki tiazydowe lub, o ile to możliwe, zamień na pętlowe zmniejsz dawki/wstrzymaj leki pętlowe, o ile to możliwe Z przewodnieniem: zastosuj restrykcję płynową zwiększ dawki leków pętlowych leki inotropowe podawane dożylnie rozważ ultrafiltrację PP_29

Hiperurykemia/dna: Rozważ profilaktykę z zastosowaniem allopurinolu W przypadku objawowej dny podawaj kolchicynę Unikaj stosowania NLPZ PP_30

moczopędne/oporność na leki moczopędne: Oceń przestrzeganie zaleceń i objętość przyjmowanych płynów Zwiększ dawki leków moczopędnych Rozważ zamianę furosemidu na torasemid Dodaj MRA/zwiększ dawki MRA, zastosuj połączenie leku pętlowego tiazydowego. Rozważ krótkoterminowe wlewy dożylne leków pętlowych PP_31

PP_34 Zalecenia dotyczące opóźniania rozwoju albo zapobiegania jawnej niewydolności serca

PP_39 Pacjenci z ciężką dysfunkcją nerek (szacowany GFR < 30 ml/min/1,73 m2) byli konsekwentnie wykluczani z badań klinicznych, dlatego w przypadku tej grupy chorych nie istnieje terapia o potwierdzonej skuteczności oparta na dowodach naukowych.

PP_40 Dalsze narastanie dysfunkcji nerek, określane jako pogorszenie czynności nerek, odpowiada zazwyczaj wzrostowi osoczowych stężeń kreatyniny o > 26,5 μmol/l (0,3 mg/dl) i/lub o > 25% lub spadkowi GFR o 20%. Znaczenie tych stosunkowo małych zmian wynika z tego, że są one częste, powodują i nasilają rozwój CKD [478] oraz w konsekwencji pogarszają rokowanie w HF. Wzrosty stężeń kreatyniny w trakcie hospitalizacji z powodu AHF nie zawsze mają znaczenie kliniczne, zwłaszcza jeśli towarzyszą odpowiedniemu odwodnieniu, diurezie lub zagęszczeniu krwi [479]

PP_41 Leki moczopędne, zwłaszcza tiazydowe, ale także pętlowe, mogą być mniej skuteczne u pacjentów z bardzo niskim GFR, dlatego należy je stosować w odpowiednio dobranych dawkach (podobny efekt jest osiągany za pomocą większych dawek). Leki wydalane przez nerki (np. digoksyna, insulina i heparyna drobnocząsteczkowa) mogą się kumulować u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek i mogą wymagać dostosowywania dawkowania do stopnia uszkodzenia nerek

Sytuacje szczególne 1. Przewleka choroba nerek 2. Kobiety 3. Krwawienia, monitorowanie i kontrola leczenia 4. W leczeniu MP 5. W leczeniu zatorowości płucnej i zakrzepicy żylnej 6. Chory z chorobą wieńcową i wskazaniami do antykoagulacji 7. Zabieg operacja - terapia pomostowa PP_44

Przewlekła choroba nerek Przewlekła choroba nerek z egfr <30ml/min p-wskazanie do stosowania DAnonVKA PP_45

Creatinine clearance was calculated according to the Cockcroft Gault method... PP_46

Przewlekła choroba nerek W dużych badaniach klinicznych w tym badanie RELY egfr oceniane przy zastosowaniu wzoru Cockroft Gaulta Praktyka kliniczna zastosowanie wzoru MRDR Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania MDRD. MDRD=186 (kreat/88.4) 1.154 wiek 0.203 (0.742 jeżeli kobieta) (1.21 jeżeli AfroAm) (ml/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault=(140 wiek) masa kg 1.23 ( 0.85 jeżeli kobieta) 72kreat ( ml/min). (mała masa + duży wiek = niski egfr) PP_47

Czynność nerek ocena egfr MDRD czy CG? Londyn, GPs, 4712 ch z MP (2706 ch. <80 rż ; 1414 80 rż) PP_48

Ocena egfr CG vs MDRD 80 r.ż. mylnie zakwalifikowani do leczenia 14.9% MDRD >30ml/min <80 rż jedynie 0.8% mylnie zakwalifikowani na podstawie MDRD, 5.3% otrzyma za dużą dawkę PP_49

PP_50 coraz szersze zastosownie DanonVKA szczególnie w opiece podstawowej.. Firmy farmaceutyczne i odpowiednie władze powinny nakłaniać do stosowania wzoru Cockcroft- Gault do oceny możliwosci stosowania DAnonVKA i ich dawek u chorych z podeszłym wieku a nie ograniczenie się do wzoru MDRD

Monitorowanie DAnonVK Zaleca się kontrolę klirensu kreatyniny przed leczeniem U osób z prawidłowym klirensem kreatyniny kontrola co najmniej 1 x w roku U chorych z granicznymi wartościami CrCl 2-3/rok (egfr/10 np. jeżeli egfr 40ml/min to nie rzadziej niż co 4 mce) PP_51

Leki przeciwkrzepliwe Heparyny Antagoniści wit K nowe leki przeciwkrzepliwe tzw. DAnonVK (Pradaxa, Xarelto, Eliquis ) PP_52

Leczenie p-krzepliwe główne zastosowania Prewencja udaru u chorych z migotaniem przedsionków Prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi Leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej PP_53

Leczenie p-płytkowe główne zastosowania Prewencja pierwotna powikłań miażdżycowych u chorych podwyższonego/ wysokiego ryzyka - wskazanie łagodne Leczenie chorych z migotaniem przedsionków Leczenie chorych z już rozpoznaną miażdżycą np. stabilną ch. wieńcową, Leczenie chorych po niedawnych ostrych zespołach wieńcowych (12 mcy) PP_54

Ciąża/ wiek rozrodczy/ karmienie piersią rywaroksaban..nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności Xarelto u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. rywaroksaban przenika przez łożysko, stosowanie Xarelto jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia rywaroksabanem. Xarelto jest przeciwwskazane podczas karmienia piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać podawanie leku. Dabigaran..Kobiety w wieku rozrodczym Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia eteksylanem dabigatranu. Pradaxa nie należy stosować podczas ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne.. Należy przerwać karmienie piersią w trakcie leczenia produktem Pradaxa. Apiksaban Nie zaleca się stosowania apiksabanu w trakcie ciąży. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla noworodków i niemowląt. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub odstawieniu leczenia apiksabanem. PP_55

PP_56 Krwawienie

1 ch na 208/rok 1 ch na 99/rok DAnonVKA 2 razy mniej Ale 1/190-390 PP_57

PP_58 lek lepszy Warfaryna lepsza

Wyniki badań z DAnonVKA NDA Śmiertelność całkowita Udary mózgu i zatorowość systemowa Udar niedokrwienny Udar krwotoczny Poważne krwawienia Krwawienia z przewodu pokarmowego dabigatran 150 mg 110 mg riwaroksaban (on treatment) apiksaban PP_59 Conolly S i wsp. NEJM 2009; Patel i wsp. NEJM 2011; Granger i wsp. NEJM 2011, Giugliano RP i wsp. NEJM 2013

Śmiertelne krwawienia 18 tys chorych z MP Duże krwawienia API 2.13%/rok Warfa 3.09%/rok HR 0.69, 95%CI 0.60-0.80; p < 0.001). PP_60

Skumulowany współczynnik (%) RIWA w leczeniu ŻChZZ poważne krwawienia (badanie Xalia, 2015) 4 3 rywaroksaban Terapia standardowa 5142 pacjentów z ZChZZ 2 HR=0.41 (95% CI 0.24 0.70) 1 0 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Czas do zdarzenia (dni) PP_61 Populacja bezpieczeństwa, z poprawką na obecność raka na wizycie wstępnej

\ Wnioski : Ryzyko krwawień z pp podobne DAnonVKA i Warfa Uwaga na chorych powyżej 75rz. PP_62

PP_63 Wiek (co 5 lat) Płeć Fvs M RRd <90mmHg co 5mmHg RRd >90mmHg co 5 mmhg POCHP Przebyte krwawienie ASA Niedokrwistość

Uwaga Osoby starsze>75rz Z niedokrwistością, niewydolnością nerek Wywiad krwawień z pp Leki p-płytkowe POChP NT źle kontrolowane PP_64

Zalecane opracowanie zasad postępowania w przypadku krwawienia u osób otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe (zarówno VKA, jak i DAnonVKA) Pojawienie się pacjenta w szpitalu to zły moment na podejmowanie decyzji dotyczących jego leczenia 1 Zalecamy przeprowadzenie konsultacji między kardiologami, specjalistami z zakresu hemostazy oraz lekarzami z oddziału ratunkowego w celu opracowania obowiązujących w całym szpitalu zasad dotyczących postępowania w przypadku krwawienia 2 DAnonVKA = doustne antykoagulanty nie antagoniści wit.k 1. Kumar R i wsp. J Intensive Care Med doi: 10.1177/0885066614527417; PP_65 2. Heidbuchel H i wsp. Europace 2013;15:625 51 65

Wywiad medyczny i badania wspomagające podejmowanie decyzji Wywiad medyczny Czy pacjent przyjął doustny lek przeciwzakrzepowy? Czy wiadomo, jaki to był lek? Jaką dawkę przyjął pacjent? Kiedy została przyjęta ostatnia dawka? Jakie inne leki przyjmuje pacjent? Jakie choroby współistniejące występują u pacjenta? Badania laboratoryjne Należy wykonać badania czynności układu krzepnięcia w celu oceny, czy za wystąpienie krwawienia odpowiada koagulopatia, jeśli po uwzględnieniu godziny przyjęcia ostatniej dawki podejrzewa się udział DAnonVKA. Należy ocenić czynność nerek w celu oszacowania czasu eliminacji. Należy ocenić ogólny stan kliniczny, parametry czynności życiowych oraz stopień ciężkości krwawienia. PP_66

Monitorowanie leczenia Jak monitorować leczenie DAnonVK? 1. INR 2. APTT 3. TT 4.?? PP_67

Postępowanie w krwawieniach w trakcie leczenia DAnonVK Wydłużony PT i/lub APTT uprawdopodabnia hipotezę, że przyczyną krwawienia może być DAnonVK. Czas protrombinowy różnica w sekundach pomiędzy PT osoby badanej i osocza kontrolnego - wskaźnik Quicka procentowy wskaźnik czasu protrombinowego INR międzynarodowy współczynnik znormalizowany PP_68

PP_69 Tran H i wsp. Internal Med J 2014;44:525 36 Algorytm laboratoryjny do oceny czynności układu krzepnięcia w przypadku leków DAnonVK Podstawowe badania czynności układu krzepnięcia (aptt, TT, PT) Wszystkie wyniki prawidłowe Należy uwzględnić porę wykonania badań w odniesieniu do momentu przyjęcia ostatniej dawki DAnonVKA. Wystąpienie istotnego działania przeciwzakrzepowego jest mało prawdopodobne. W przypadku apiksabanu należy zmierzyć swoisty dla leku poziom aktywności anty-fxa, o ile to oznaczenie jest dostępne. Wydłużony PT > wydłużony aptt; prawidłowy TT Sugeruje bezpośredni wpływ aktywności anty- FXa, np. rywaroksaban, o ile wykluczono warfarynę i chorobę wątroby. Badanie potwierdzające: swoiste dla leku oznaczenie aktywności anty-fxa Wydłużony aptt > wydłużony PT; wydłużony TT Sugeruje wpływ dabigatranu, o ile wykluczono heparynę i niskie stężenie fibrynogenu. Badanie potwierdzające: oznaczenie dtt, np. HEMOCLOT

krwawienia Przy krwawieniach podczas stosowania antykoagulantów nie ma uzasadnienia dla stosowania siarczanu protaminy, witaminy K, aprotyniny, antyfibrynolityków PP_70

Czas działania leków p-krzepliwych Ważne są nerki i ich funkcja!!! PP_71

Postępowanie w powikłaniach krwotocznych po nowych doustnych antykoagulantach Sposób postępowania w powikłaniach krwotocznych w trakcie leczenia zależy od nasilenia i umiejscowienia krwawienia. W razie masywnego krwawienia należy zawsze odstawić stosowany lek. Gdy jest to możliwe, zastosować miejscowy ucisk na źródło krwawienia lub chirurgiczne zabezpieczenie miejsca krwawienia. PP_72

Postępowanie przy krwawieniu Pacjent otrzymujący DAnonVKA zgłaszający się z krwawieniem stan hemodynamiczny, podstawowe badania krzepnięcia w celu oceny działania przeciwkrzepliwego (np. aptt w przypadku dabigatranu, PT lub aktywność anty-xa w przypadku riwaroksabanu), kreatynina, itd. Niewielkie Przesunąć na później kolejna dawkę lub przerwać leczenie Umiarkowane do poważnego Leczenie objawowe/podtrzymujące Ucisk mechaniczny Uzupełnienie płynów Przetoczenie krwi Węgiel doustnie, jeśli lek połknięty niedawno* Bardzo poważne Rozważyć rfviia lub PCC Filtracja węglowa*/hemodializa* PP_73 73

Krwawienia podczas stosowania DAnonVKA Łagodne krwawienie Umiarkowane/ciężkie krwawienie + + Krwawienie zagrażające życiu Opóźnienie lub nieprzyjęcie kolejnej dawki Ponowne rozważenie stosowanych jednocześnie leków Działania pomocnicze Ucisk mechaniczny Chirurgiczne opanowanie krwawienia Uzupełnienie płynów (za pomocą koloidów, jeśli to konieczne) Substytucja krwinek czerwonych, jeśli to konieczne Zastosowanie FFP (jako preparatu zwiększającego objętość osocza) Substytucja płytek krwi (jeśli liczba płytek 60 10 9 /l) Dodatkowe opcje w przypadku dabigatranu Podanie 5g idarucyzymab iv* Utrzymanie odpowiedniej diurezy Wzięcie pod uwagę możliwości hemodializy Rozważyć podanie PCC w dawce 25 j./kg mc.; należy powtórzyć 1 /2 w przypadku wskazań apcc w dawce 50 j.m./kg mc.; maks. 200 j.m./kg mc./dobę rfviia w dawce 90 µg/kg mc. apcc = aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny FEIBA. FFP = świeże mrożone osocze; PCC = koncentrat kompleksu protrombiny np Octaplex, Beriplex ; rfviia = rekombinowany czynnik VIIa PP_74 Heidbuchel H i wsp. Europace 2013;15:625 5

Idarucizumab (Praxbind) 2x2,5 g co max 15 min, akceptacja FDA i EMA 20.11.2015 Groźne krwawienie N=51 Konieczność operacji t<8godz n=39 Idarucizumab completely reversed the anticoagulant effect of dabigatran within minutes. PP_75

PP_76 Zdrowi ochotnicy

Możliwości stosowana DAnonVK/AWK u chorych z MP PP_78

ZChZZ bez neo antykoagulacja 3 mcy Sugerowane DABI, RIWA, API, nad AWK, zalecenie 2B idiopatyczna ZChZZ - i niskie ryzyko krwawień wydłużona terapia I wysokie ryzyko krwawień terapia 3 mce (2B) ZChZZ z NEO 3 mce LMWH a nie AWK, DABI, RIWA, API, zalecenie 2C idiopatyczna ZChZZ Którzy przerwali antykoagulację i nie mają pswk do aspiryny sugerowane jej stosowanie 2B PP_79 Nawrót ZChZZ podczas leczenia AWK, DABI, RIWA, API przynajmniej czasowe leczenie LMWH (1mc) zalecenie 2C

PP_80 Choroba wieńcowa.

Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe po OZW PP_81

Conclusions In AF with stable coronary artery disease, the addition of antiplatelet therapy to VKA therapy is not associated with a reduction in risk of recurrent coronary events or thromboembolism, whereas risk of Śmiertelność bleeding Krwawienia is increased significantly. PP_82

1. U pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo przed procedurą należy ocenić ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz ryzyko powikłań krwotocznych 2. Nawet w przypadku pilnych zabiegów minimalny okres podwójnej terapii przeciwpłytkowej wynosi 1 miesiąc po implantacji stentu typu BMS i 3 miesiące stentu DES niezależnie od postaci choroby wieńcowej. 3. W okresie okołozabiegowym u chorych leczonych VKA przejściowo należy obniżyć intensywność antykoagulacji do INR 2,0 2,5. Jedynie w wybranych przypadkach można zastosować terapię pomostową. 4. gdy DAnonVK konieczne jest precyzyjne zaplanowanie czasu odstawienia tych leków PP_83

PP_84 Odstawianie NDA przed zabiegami zależne od czynności nerek, leku i zabiegu

Chorzy wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych w okresie okołooperacyjnym 1. MP w CHA2DS2-VASc min 4 2. Proteza mechaniczna lub nowa biologiczna (3 mce) 3. Plastyka mitralna 3 mce 4. ZCHZZ 3 mce Postępowanie: Odstawienie leczenia p-zakrzepowego AWK u ch. wysokiego ryzyka ryzykowne wówczas terapia pomostowa Dla chorych leczonych DAnonVKA odpowiedni czas od ostatniej dawki - efekt terapeutyczny 2-4 godz po podaniu leku p.o. PP_87

PP_89 Zatorowość płucna zakrzepica żylna

DAnonVKA w ostrej fazie u chorych niewysokiego ryzyka Rekomendacja Klasa Poziom Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AWK zalecane jest leczenie riwaroksabanem2x15mg przez 3 tyg., a następnie 1x20mg/d Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AWK zalecane jest leczenie apiksabanem 10mg 2xd przez 7 dni a następnie 5mg 2xd Jako alternatywa dla AWK zalecane jest zastosowanie dabigatranu po ostrej fazie (5dni) leczenia parenteralnego 2x150mg lub 2x110mg u chorych >80rż lub przyjmujących werapamil DAnonVKA nie są zalecane u chorych ze znaczną dysfunkcją nerek III A I I I B B B PP_90 Uwaga rozpoczęcie leczenia doustnymi antykoagulantami wskazane jedynie u chorych w pełni stabilnych hemodynamicznie, bez ryzyka dekompensacji hemodynamicznej.

Leczenie przewlekłe Rekomendacja Klasa Poziom u chorych z przemijającymi czynnikami ryzyka zalecana jest 3 miesięczna antykoagulacja U chorych idiopatyczna OZP zalecana jest antykoagulacja przez co najmniej 3 mce Wydłużona antykoagulacja powinna być rozważona u chorych po pierwszym epizodzie idiopatycznej OZP i niskim ryzyku krwawień Bezterminowa antykoagulacja jest zalecana u chorych z drugim epizodem idiopatycznej OZP Riwaroksaban 20mg/d, dabigatran 2x150mg lub 2x110mg u chorych >80rż lub przyjmujących werapamil, lub apiksaban 2x2,5mg powinny być rozważone jako alternatywa dla AWK z wyjątkiem chorych ze znaczną dysfunkcją nerek U chorych otrzymujących antykoagulację zalecana jest okresowa ocena bilansu korzyści ryzyko U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulacji lub jej nietolerujących w wydłużonej terapii można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego I I IIA I IIA I IIB B A B B B C B PP_91

Operacje dużego, małego ryzyka, a także nie wymagające przerywania leczenia przeciwzakrzepowego Duże ryzyko Małe ryzyko Bez przerywania Ablacja (izolacja żył, VT) Endoskopia z biopsją Stomatologia: implanty, usunięcie 1-3 zębów Punkcja, znieczulenie zewnątrzoponowe Torakochirurgia Biopsja prostaty, pęcherza moczowego Bad. elektrofizjologiczne, ablacja RF SVT (w tym transseptalna) Zabiegi okulistyczne, np. zaćma Endoskopia bez interwencji Operacje jamy brzusznej Angiografia Zabiegi na skórze Duże operacje ortopedyczne Biopsja wątroby, nerek Przezcewkowe operacje prostaty Wszczepienie układu stymulującego, ICD (chyba, że trudne warunki, np. w wadach wrodzonych) Usunięcie ropnia PP_92 Europace 2013; 15: 615-651

Zanim przyjdzie do kardiologa. chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus Warszawski Uniwersytet Medyczny Łódź, 30 maja 2015 PP_93

76 letni mężczyzna Utrwalone migotanie przedsionków Nadciśnienie tętnicze dobrze kontrolowane Niewydolność serca po przebytym przed laty zawale Cukrzyca t 2 leczona śr doustnymi Klinicznie: bez dolegliwości wieńcowych, bez cech niewydolności serca sprawny, zdrowy, w średnim wieku Leczenie: bisoprolol 5mg/d, ramipril 2,5mg/d atorwastatyna 40mg/d, hydrochlorotiazyd 25mg/d, warfaryna INR 2,6, metformina 3x500 1. Czy dobrze leczony? 2. Czy powinien dodatkowo otrzymywać ASA? 3. Może sama aspiryna wystarczy? PP_95

Skala CHA 2 DS 2 Vasc ocena ryzyka udaru u chorego z MP Czynnik ryzyka Punktacja Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1 Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA, zator obwodowy 2 Wiek 65-74 1 Pleć żeńska 1 Maksymalny wynik 9 + + + + 5 PP_96 96

PP_97 Chory ze stabilna miażdżycą min rok od OZW wymagający leczenia p-krzepliwego nie powinien otrzymywać jednoczasowo leków p- płytkowych i aspiryny

Zbliża się zabieg.. zaplanowano biopsję prostaty Odstawić czy nie odstawić??? Bridge or not to bridge??? PP_98

Wzrost ryzyka zakrzepicy w stencie PCI w OZW przebyta zakrzepica w stencie, LVEF <35%, Niewydolność nerek lub cukrzyca, odstawienie DAPT PP_99

Chory przed pilną operacją leczony p- płytkowo po implantacji stentów wieńcowych niezależnie od ostrości ch. wieńcowej DAPT (BMS) min 1 mc DAPT (DES nowej generacji) min 3 mce Zabiegi chirurgiczne w ośrodkach z 24/7 hemodynamiką Odstawienie jednego leku p-płytkowego na 5/7 dni przed zabiegiem. Powrót gdy jak tylko hemostaza pozwala. Uwaga cały czas należy kontynuować ASA PP_100

UWAGA U chorych po niedawnym OZW czy po implantacji stentów tt wieńcowych nie można zastąpić leczenia p-płytkowego leczeniem heparynami Heparyny do prewencji zakrzepicy żylnej a nie w stencie PP_101