Czas. Stomatol., 2007, LX, 10, 691-698 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Postępowanie z pacjentami leczonymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi podczas leczenia stomatologicznego Dental management of patients on oral anticoagulants Jolanta Sawicka-Powierza, Małgorzata Ołtarzewska, Sławomir Chlabicz Z Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego AM w Białymstoku Kierownik: dr hab. med. S. Chlabicz Streszczenie Wprowadzenie: doustne antykoagulanty (DAK) zawierające pochodne kumaryny są stosowane jako terapia przewlekła w celu zapobiegania zatorom systemowym oraz w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Miarą skuteczności leczenia p-zakrzepowego jest Międzynarodowy Znormalizowany Współczynnik (INR). Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wzrasta u chorych, u których tymczasowo odstawia się doustne antykoagulanty. Cel pracy: omówienie standardów i schematów postępowania u pacjentów leczonych lekami przeciwkrzepliwymi wymagających leczenia stomatologicznego. Podsumowanie: w dniu zabiegu lub dzień przed zabiegiem należy wykonać badanie INR, który powinien mieścić się w granicach wartości terapeutycznych tzn. pomiędzy 2,0-3,5. Pacjenci poddawani zabiegom usunięcia zęba nie powinni otrzymywać niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz paracetamolu. W przypadku ekstrakcji pojedynczego zęba u osoby z ryzykiem istotnego krwawienia oraz rozległych zabiegów stomatologicznych, gdy wymagane jest odstawienie DAK, postępowanie z chorymi należy ustalić z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe. Summary Introduction: Oral anticoagulants (OAC) containing coumarin derivatives are commonly used as a life-long therapy in the prevention of systemic embolism, and in prevention and treatment of venous thromboembolism. The International Normalized Ratio (INR) is the measure of the treatment s effectiveness. The risk of thromboemolism in these patients increases when anticoagulants are temporarily discontinued. Aim of the study: To discuss standards of dental treatment in patients on OAC. Conclusion: The day before or on the day of the procedure, INR test is recommended whose target value should be between 2.0-3.5. Patients who require tooth extraction should not be prescribed non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or paracetamol. Patients with a risk of major bleeding requiring a single extraction or extensive dental procedures should consult their physician specializing in the use of anticoagulants. HASŁA INDEKSOWE: doustne antykoagulanty, leczenie przeciwkrzepliwe, ekstrakcja zębów KEYWORDS: oral anticoagulants, anticoagulant therapy, dental extractions 691
J. Sawicka-Powierza i in. Czas. Stomatol., Wstęp Doustne antykoagulanty zawierające pochodne kumaryny (DAK) są szeroko stosowane w przewlekłej terapii zapobiegającej powikłaniom zakrzepowo-zatorowym związanym z migotaniem i trzepotaniem przedsionków, wadami zastawkowymi serca, sztuczną zastawką serca oraz w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [2, 18]. W Polsce dostępne są pochodne dihydroksykumaryny o działaniu pośrednim: acenokumarol oraz warfaryna. Opieka nad pacjentami leczonymi DAK prowadzona jest przez różne poradnie specjalistyczne oraz przez lekarzy rodzinnych [17]. Miarą skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego jest Międzynarodowy Znormalizowany Współczynnik (INR International Normalized Ratio) [2]. W zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zatorowości płucnej oraz u chorych z migotaniem przedsionków i wadami zastawkowymi serca zalecana wartość INR wynosi 2,0-3,0, a u chorych z wszczepionymi sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca pomiędzy 2,5-3,5 [2, 9, 19]. Ryzyko krwawienia u pacjentów leczonych DAK ze stabilnymi wartościami INR znajdującymi się pomiędzy 2,0-3,5 jest bardzo małe [2, 14]. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wzrasta u chorych, u których tymczasowo odstawia się doustne antykoagulanty [2]. Jeszcze do niedawna było preferowane odstawienie DAK przed wykonywaniem ekstrakcji zęba. Coraz więcej doniesień dostarcza dowodów na to, że usuwanie pojedynczego zęba nie wymaga odstawienia DAK u większości chorych leczonych tymi preparatami [1, 2, 5, 6, 7, 10, 12]. Działanie doustnych antykoagulantów Działanie doustnych antykoagulantów polega na hamowaniu cyklu przemiany cząsteczki witaminy K, która warunkuje aktywność biologiczną czynników krzepnięcia II, VII, IX i X, zmniejszając w ten sposób ich aktywność prozakrzepową. Zaburzają one także karboksylację białek regulacyjnych (białka C i S) mających działanie przeciwzakrzepowe i dzięki temu mogą wywierać działanie prozakrzepowe. Okres połowicznego rozpadu acenokumarolu wynosi od 8 do 10 godzin i jest około 4 razy krótszy od okresu połowiczego rozpadu warfaryny [2]. Na efekt działania DAK mają wpływ: czynniki genetyczne takie jak: mutacja genu kodującego jeden z enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) w wątrobie, czynników krzepnięcia IX, VII i II oraz czynniki środowiskowe; leki, pożywienie, choroby oraz stopień wysiłku fizycznego [2]. Wiele leków wchodzi w interakcje z DAK, np. antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Stosowane łącznie z DAK wpływają na hemostazę i mogą zwiększać ryzyko krwawienia [2, 18]. Wpływ leków może być potęgowany współistniejącymi chorobami: niewydolność wątroby, nadczynność tarczycy, niewydolność mięśnia sercowego, a także gorączką [2, 9]. Czynniki ryzyka krwawienia u chorych leczonych DAK Czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia u pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami są: intensywność leczenia przeciwkrzepliwego, choroby współistniejące u chorego oraz sposób życia, np. nadużywanie alkoholu, interakcje DAK z innymi lekami, pożywie- 692
2007, LX, 10 Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi niem oraz stosowanie leków wpływających na hemostazę [2, 9, 14]. Zbyt intensywne leczenie powodujące wzrost wartości INR>5,0 jest czynnikiem wpływającym na powstawanie małych powikłań krwotocznych, a wzrost INR>9,0 na powstawanie poważnych powikłań krwotocznych u tych chorych [2]. Najwięcej powikłań stwierdza się w pierwszych trzech miesiącach leczenia [2]. Ryzykiem wystąpienia poważnego krwawienia u chorego leczonego DAK jest stwierdzenie jednej z chorób takich jak: udar krwotoczny mózgu w wywiadzie, krwawienie, np. z przewodu pokarmowego, choroba nowotworowa, świeży zawał mięśnia sercowego, niedokrwistość (HCT<30%), niewydolność nerek z kreatyniną > 1,5 lub nieleczone nadciśnienie tętnicze [2, 4, 9, 13]. Stosowanie leków, wpływających na hemostazę jest kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawienia u chorego leczonego DAK [2, 9, 14]. Dotyczy to głównie leków dostępnych bez recepty takich jak: NLPZ, paracetamol, leki przeciwpłytkowe, a także stosowania małych dawek aspiryny (do 100 mg) łącznie z DAK [2,18]. Stosowanie salicylanów może zwiększać antykoagulacyjny efekt DAK przez ingerowanie w działanie enzymów cytochromu P450. W dużych dawkach hamują czynność płytek krwi oraz mogą uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego. Podobne działanie o nieco słabszym nasileniu mają selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2) [2]. Paracetamol zwiększa antykoagulacyjny efekt DAK prawdopodobnie przez wpływ na enzymy cytochromu P450 oraz zmniejszenie aktywności czynników krzepnięcia II, VII, IX, X [2,16]. Usuwanie pojedynczych zębów u pacjentów leczonych DAK Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Angiologicznego oraz Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki Piersiowej (American College of Chest Physicians ACCP) ogólne leczenie stomatologiczne i niepowikłane ekstrakcje zębów u większości pacjentów powinny być wykonywane bez przerywania leczenia DAK. Procedury te wiążą się z małym a wręcz minimalnym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych [2, 5, 8, 11, 18]. W dniu zabiegu lub poprzedniego dnia należy sprawdzić INR, który powinien mieścić się w granicach wartości terapeutycznych, tzn. pomiędzy 2,0-3,5. W celu miejscowej kontroli krwawienia po ekstrakcji zęba wskazane jest płukanie jamy ustnej 4,8% roztworem kwasu traneksamowego lub 25% kwasu e aminokapronowego 3 4 razy dziennie, przez 2 kolejne dni po zabiegu [1, 2, 5, 10, 19]. W przypadku wystąpienia krwawienia u tych chorych można zastosować opatrunki miejscowe takie jak: spongostan, klej fibrynowy czy kwas celulozowy [1, 12]. U chorych wymagających podania pojedynczej dawki antybiotyku stosowanej w profilaktyce zapalenia wsierdzia nie jest konieczne odstawienie DAK, gdyż nie wpływa ona na hemostazę u tych chorych [1, 2, 18]. Chorzy leczeni DAK nie powinni otrzymywać NLPZ oraz paracetamolu [2, 16]. Zalecanymi lekami przeciwbólowymi u tych chorych są opioidy. Lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi, które nie zwiększają antykoagulacyjnego efektu DAK są ibuprofen i naproksen, pod warunkiem, że u chorego nie stwierdzono innych czynników powodujących interakcje z doustnymi antykoagulantami [2]. U pacjentów z niestabilnymi wartościami INR należy rozważyć sposób postępowania z 693
J. Sawicka-Powierza i in. Czas. Stomatol., lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe. Badanie INR można wykonać 72 godz. przed zabiegiem, w celu dostosowania dawki DAK oraz w dniu zabiegu by upewnić się, że znajduje się on w zakresie wartości terapeutycznych. U pacjentów z INR > 3,5 należy zmodyfikować dawkę DAK oraz przed zabiegiem lub w dniu zabiegu podać 1 mg witaminy K doustnie. Większe dawki tej witaminy przy INR < 9,0 są niewskazane, gdyż powodują długotrwałą oporność na doustne antykoagulanty [2, 10]. Przy ekstrakcji pojedynczego zęba u chorych leczonych tylko samą aspiryną w małej dawce do 100 mg, nie jest wymagane odstawienie jej przed zabiegiem [1, 2, 3, 15]. Rozległe zabiegi stomatologiczne u chorych leczonych DAK Przy wykonywaniu ekstrakcji pojedynczego zęba u osoby z ryzykiem istotnego krwawienia oraz rozległych zabiegów stomatologicznych takich jak: usunięcie kilku zębów lub zabiegi periodontologiczne, w których stopień ryzyka krwawienia związanego z procedurą medyczną jest średni, w postępowaniu z chorymi po odstawieniu DAK, należy brać pod uwagę stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 2 i 4) i krwotocznych, a także stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z procedurą medyczną (tab. 1, 4) [2, 5, 19]. Rekomendacje ACCP dla osób poddających się procedurom ekstrakcji zęba z dużym ryzykiem krwawienia (udar mózgu lub krwawienie w wywiadzie, choroba nowotworowa, świeży zawał mięśnia sercowego, niedokrwistość HCT < 30%, niewydolność nerek z kreatyniną < 1,5, nieleczone nadciśnienie tętnicze) zalecają zmniejszenie zakresu zabiegu, np. ekstrakcja pojedynczego zęba [1, 2]. Odstawienie DAK wskazane jest także u osób leczonych DAK łącznie z małymi dawkami aspiryny lub T a b e l a 1. Stopnie ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w zależności od procedur medycznych Ryzyko małe: małe zabiegi ambulatoryjne trwające krócej niż 45 min. u chorego < 40 r.ż., bez dodatkowych czynników ryzyka* Ryzyko średnie: mały zabieg ambulatoryjny < 45 min. i dodatkowe czynniki ryzyka,* dowolny zabieg chirurgiczny u osoby w wieku 40 60 lat Ryzyko duże: każdy zabieg chirurgiczny u chorego w wieku >60 lat, każdy zabieg chirurgiczny u chorego w wieku 40-60 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka* *Czynniki ryzyka ŻChZZ: duże zabiegi chirurgiczne, urazy, unieruchomienie, nowotwory i leczenie przeciwnowotworowe (chemio, radioterapia, leczenie hormonalne), przebyta ŻChZZ, ciąża i połóg, hormonalna terapia zastępcza i antykoncepcja, trombofilia, posocznica, obłożna choroba (zapalenie płuc), niewydolność serca III i IV klasa, niewydolność oddechowa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna, zespół nerczycowy, otyłość, palenie tytoniu, żylaki kończyn dolnych, nocna napadowa hemoglobinuria. 694
2007, LX, 10 Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi leczonych antybiotykami przez dłuższy czas [2, 18]. Stosowanie antybiotykoterapii wpływa na hemostazę poprzez interakcje z DAK, a także przez niszczący wpływ na florę bakteryjną przewodu pokarmowego, która dostarcza organizmowi witaminę K. Chorzy wymagają wówczas indywidualnego podejścia i powinni być objęci szczególną opieką w poradni specjalistycznej chirurgii szczękowej. Po odstawieniu DAK postępowanie z tymi chorymi jest uzależnione od ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1, 4) [1, 2, 5, 10, 19]. U pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wystarczy odstawić DAK, po to aby INR obniżył się < 1,5 i u większości tych chorych inne leczenie nie jest potrzebne. Krótkie stosowanie w okresie przed i pooperacyjnym małych dawek heparyny niefrakcjonowanej (5000 U) lub profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) wskazane jest w przypadku procedur zwiększających ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1, 4). U osób ze średnim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, ze względu na rosnącą częstość powikłań zakrzepowo- -zatorowych w okresie okołooperacyjnym, jest wskazane podawanie małych dawek profilaktycznych heparyny niefrakcjonowanej (5000 U co 12 godz.) lub profilaktycznych dawek HDCz przed zabiegiem, a także po zabiegu T a b e l a 2. Stopnie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych Małe ryzyko: migotanie przedsionków bez zatoru mózgu i czynników ryzyka zatoru mózgu,* ŻChZZ** powyżej 3 miesięcy bez czynników wysokiego ryzyka zakrzepicy Średnie ryzyko: migotanie przedsionków i wiek > 65 r.ż z czynnikiem ryzyka zatoru mózgu,* drugiej generacji (nowsza) zastawka mechaniczna aortalna przy rytmie zatokowym, bez niewydolności serca i wcześniejszych epizodów zakrzepowo-zatorowych Duże ryzyko: migotanie przedsionków z udarem mózgu w wywiadzie lub liczne czynniki ryzyka udaru mózgu,* ŻChZZ** w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ŻChZZ** powyżej 3 miesięcy z czynnikami ryzyka zatoru mózgu*, chorobą nowotworową, liczne epizody ŻChZZ** w przeszłości, zespół antyfosfolipidowy lub inny rozpoznany stan sprzyjający zakrzepicy, pierwszej generacji (starsze) mechaniczne zastawki aortalne (kulkowe/koszyczkowe) lub drugiej generacji mechaniczne zastawki aortalne (nowsze) z wcześniejszym powikłaniem ŻChZZ**, migotaniem przedsionków lub zastoinową niewydolnością krążenia, mechaniczne zastawki mitralne * Czynniki ryzyka zatoru mózgu: migotanie przedsionków, powiększenie serca, dysfunkcja lewej komory, kardiomiopatia, w wywiadzie udar mózgu, nadciśnienie, cukrzyca i wiek > 75 r.ż., ** ŻChZZ żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. 695
J. Sawicka-Powierza i in. Czas. Stomatol., łącznie z DAK (tab. 4). U pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie przed i pooperacyjnym wskazane jest podawanie heparyny niefrakcjonowanej lub HDCz. Dla procedur z niskim ryzykiem krwawienia i/lub procedur z dużym ryzykiem zakrzepicy w dawkach leczniczych, a dla procedur z dużym ryzykiem krwawienia w dawkach profilaktycznych (tab. 3, 4). U osób z małym ryzykiem krwawienia można zmniejszyć dawki DAK na 2-3 dni dla acenokumarolu lub 4 dni dla warfaryny przed zabiegiem i wykonać zabieg przy INR< 1,5. Po zabiegu należy rozpocząć ponowne leczenie DAK poprzednią dawką. W razie potrzeby zalecane jest dodanie małych dawek heparyny niefrakcjonowanej lub dawek profilaktycznych HDCz. Podsumowanie Ogólne leczenie stomatologiczne i niepowikłane ekstrakcje zębów u pacjentów bez ryzyka poważnego krwawienia nie wymagają przerywania leczenia DAK. W dniu zabiegu lub dzień przed zabiegiem należy wykonać badanie INR, który powinien mieścić się w granicach wartości terapeutycznych tzn. pomiędzy 2,0-3,5. Wskazane jest płukanie jamy ustnej 3 4 razy dziennie przez 2 dni po zabiegu 4,8% roztworem kwasu traneksamowego lub 25% kwasu e-aminokapronowego. Przy zastosowaniu pojedynczej dawki antybiotyku w ramach profilaktyki zapalenia wsierdzia nie jest wymagane odstawienie DAK, gdyż nie zaburza ona hemostazy u tych chorych. Pacjenci leczeni DAK łącznie z małą dawką aspiryny są narażeni na wystąpienie powikłań krwotocznych podczas ekstrakcji pojedyncze- T a b e l a 3. Stosowane dawki heparyn dostępnych w Polsce Heparyna Mała dawka profilaktyczna Dawka profilaktyczna Dawka lecznicza Heparyna niefrakcjonowana 5000 j. co 8-12 godzin bolus 80 j./kg m.c. a następnie 18 j./kg.m.c. w godzinnym wlewie Dalteparyna (Fragmin) 2500 j.m. co 24 godz. 1-2 godz. przed zabiegiem i co 24 godz. po zabiegu 50 j.m./kg m.c. co 24 godz. lub 5000 j.m. 8-12 godz. przed zabiegiem i co 24 godz. po zabiegu 100 j.m./kg m.c. co 12 godz. lub 200 j.m./kg m.c. co 24 godz. Enoksaparyna (Clexane) 20 mg co 24 godz. 1-2 godz. przed zabiegiem i 24 godz. po zabiegu 40 mg co 24 godz. 10-12 godz. przed zabiegiem, i 12 godz. po operacji, potem raz na 24 godz. 1 mg/kg m.c. co 12 godz. lub 1,5 mg/kg m.c. co 24 godz. Nadroparyna (Fraxiparine, Fraxodi) 0,2-0,3 ml (1900-2850 j.m.) 2-4-6 godz. przed zbiegiem i 24 godz. po zabiegu 0,6 ml (5700 j.m.) 38 j.m./kg m.c. 12 godz. przed i 12 godz. po zabiegu 87 j.m./kg co 12 godz. (0,1 ml/10kg) 696
2007, LX, 10 Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi T a b e l a 4. Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami leczonymi antykoagulantami Mały stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych: wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni albo warfaryny na 4 dni przed zabiegiem by umożliwić powrót INR <1,5, ponowne podawanie DAK należy rozpocząć w krótkim czasie po zabiegu, stosowanie małych dawek heparyny niefrakcjonowanej (HNF)* s.c. w dawce 5000 j.m.c co 12 godz. albo dawek profilaktycznych HDCz** przed i po zabiegu zalecane jest w przypadku procedur medycznych sprzyjających rozwojowi zakrzepicy. Średni stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych: wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni albo wafaryny na 4 dni przed zabiegiem by umożliwić powrót INR <1,5, 2 dni przed zabiegiem należy włączyć podawanie HNF* s.c. w dawce 5000 j. m. co 12 godz. lub dawek profilaktycznych HDCz**. Podawanie heparyny należy przerwać na 12 godz. przed zabiegiem, po zabiegu rozpocząć podawanie DAK*** razem z HNF* s.c. w dawce 5000 j.m. lub HDCz** dawkach profilaktycznych, alternatywnym sposobem może być stosowanie dawek leczniczych HNF* lub HDCz** i odstawienie na 12-24 godz. przed zabiegiem. Duży stopień ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych: wstrzymać podawanie acenokumarolu na 2-3 dni albo wafaryny na 4 przed zabiegiem, przy INR < 2,0 sugerowane jest włączenie HNF* i.v / s.c. lub HDCz** w dawkach leczniczych i zaprzestanie jej stosowania na 12-24 godz. przed zabiegiem, w dzień zabiegu bez heparyny. Podawanie DAK można rozpocząć wieczorem w dniu zabiegu, w pierwszym dniu po zabiegu stosujemy regularne podawanie DAK równolegle z HNF* lub HDCz** aż do powrotu INR > 2,0. Dla procedur z niskim ryzykiem krwawienia i/lub procedur z dużym ryzykiem zakrzepicy w dawkach leczniczych, zaś dla procedur z dużym ryzykiem krwawienia w dawkach profilaktycznych. * HNF heparyna niefrakcjonowana, ** HDCz heparyna drobnocząsteczkowa, ***DAK doustne antykoagulanty. go zęba. Natomiast chorzy leczeni tylko małą dawką aspiryny do 100 mg bez DAK nie wymagają przerwania tego leczenia. W przypadku usunięcia pojedynczego zęba u osoby z ryzykiem istotnego krwawienia oraz rozległych zabiegów stomatologicznych (ekstrakcja kilku zębów lub zabiegi periodontologiczne), gdy wymagane jest odstawienie DAK w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe. Piśmiennictwo 1. Aframian D J, Lalla R V, Petersom D E: Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral 697
J. Sawicka-Powierza i in. Czas. Stomatol., Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007, 103, S45: 1-11. 2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E: The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126, suppl 3, 204-233. Errata Chest 2005, 127: 415-416. 3. Ardekian L, Gaspar R, Peled M, Brener B, Laufer D: Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? J Am Dent Assoc 2000, 131, 33: 331-335. 4. Beyth R J, Quinn L M, Landefeld C S: Prospective evaluation of an index for predicting risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998, 1052: 91-99. 5. Du Breuil A L, Umland E M: Outpatient management of anticoagulation therapy. Am Fam Physician 2007, 75, 7: 1031-1042. 6. Chassot P G, Delabays A, Spahn D R: Perioperative use of anti-platelet drugs. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007, 21, 2: 241- -256. 7. Cieślik-Bielewska A, Pelc R, Cieślik T: Oral surgery procedures in patients on anticoagulants. Preliminary report. Kardiol Pol 2005, 63, 2: 137-140. 8. Dunn A S, Turpie A G: Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med 2003, 163, 8: 901-908. 9. Geerts W H, Pineo G F, Heit J A, Bergqvist D, Lassen M R, Colwell C W, Ray J G: Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126, suppl 3: 338-400. 10. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin J L: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003, 41, 9: 1633-1652. 11. Jafri S M: Periprocedural thromboprophylaxis in patients receving chronic anticoagulation therapy. Am Heart J 2004, 147, 1: 3-15. 12. Jeske A, Suchko G D: Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J Am Dent Assoc 2003, 134, 11: 1492-1497. 13. Kuijer P M, Hutten B A, Prins M H, Büller H R: Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism. Arch Intern Med 1999, 159: 457-460. 14. Levine M N, Raskob G, Beyth R J, Halperin J L: Haemorrhagic compilcations of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126, suppl 3: 287-310. 15. Madan G A, Madan S G, Madan G, Madan A D: Minor oral surgery without stopping daily low-dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63, 9: 1262-1265. 16. Mahe I, Bertrand N, Drouet L, Bal Dit Sollier C, Simoneau G, Mazoyer E, Caulin C, Bergmann J F: Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebocontrolled, randomized study. Haematologica 2006, 91, 12: 1621-1627. 17. Sawicka-Powierza J, Ołtarzewska A M: Doustne antykoagulanty w dwóch praktykach lekarzy rodzinnych w północno-wschodniej Polsce. Probl Med Rodz 2007, 9, 2: 134-137. 18. Spandorfer J: The management of anticoagulation before and after procedures. Med Clin North Am 2001, 85: 1109-1116. 19. Zawilska K, Brożek J, Jaeschke R, Pasierski T, Torbicki A, Gajewski P, Niżankowski R: Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med Prakt 2005, 6, supl: 1-56. Otrzymano: dnia 30.X.2007 r. Adres autorek: 15-054 Białystok, ul. Mieszka I 4B Tel.: 085 7326820 Fax: 085 7327848 e-mail: jolasawicka@gmail.com 698