Prof. dr hab. n. med. Edward Golec Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej ul Wrocławska 1-3, 30-901 Kraków Kraków, dnia 12 lutego 2016 roku Kierownik Zakładu Rehabilitacji w Ortopedii Katedry Rehabilitacji Klinicznej Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie Telefon służbowy: 12, 63-08-202 Telefon komórkowy: 602-33-58-68 E-mail: bgolec@poczta.onet.pl Egz. nr 3. RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja Płockiego o tytule: Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System LARS) i przeszczepu autogennego Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska została przygotowana razem z załącznikami na 149 stronach maszynopisu. Składa się z 11 rozdziałów zawierających 41 rycin oraz 59 tabel, a oparta jest na 146 pozycjach piśmiennictwa fachowego. Uwagę zwraca wysoka jej jakość edytorska. Na przedmiotowe badania Doktorant uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach o sygnaturze 7/2015. Rozdział 1. Wstęp zawarty na stronach od 5 do 27 stanowi zwięzłe wprowadzenie w tematykę prezentowanych zagadnień przybliżając problematykę rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem autogennego przeszczepu ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki, którego charakterystykę kliniczną, operacyjną i biomechaniczną konfrontuje z syntetycznym więzadłem LARS. W tym kontekście Doktorant przywołuje stanowisko wielu autorów, których ocena skuteczności systemu LARS zarówno w obserwacji wczesnej jak i odległej nie 1
budzi żadnych wątpliwości. Ich zdaniem także system ten jest najczęściej wybieranym i stosowanym w artroskopowej praktyce operacyjnego leczenia uszkodzeń urazowych więzadeł krzyżowych stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzeczy jego niestabilności. W kolejnych podrozdziałach tej części pracy Doktorant odnosi się do budowy anatomicznej stawu kolanowego oraz jego biomechaniki, w tym w sposób szczególny do roli w tym procesie więzadła krzyżowego przedniego. Bardzo cennymi wydają się być rozważania, które dotyczą budowy histologicznej tego więzadła, jego właściwości biomechanicznych i wytrzymałościowych, w tym tzw. fenomenu cierpnięcia, roli procesów kontroli nerwowo-mięśniowej i propriocepcji w kształtowaniu mechanizmów stabilizacji stawu kolanowego zarówno o charakterze więzadłowym oraz czynnościowym. Naturalną konsekwencją tych rozważań staje się charakterystyka pourazowych niestabilności przewlekłych stawu kolanowego oraz możliwości operacyjnej rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego, zarówno z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki techniką jedolub dwupęczkową, a także z wykorzystaniem systemu LARS. Rozdział 2. Założenia badawcze i cele pracy znajdujący się na stronach od 28 do 29 oparty jest 6 celach o następującej treści: 1. Subiektywna ocena stanu funkcjonalnego stawu kolanowego za pomocą skali Lysholma, 2. Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF 36v2, 3. Analiza poziomu aktywności fizycznej z przed i po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu dwóch rodzajów przeszczepów tzn. LARS i ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, 4. Ocena poszczególnych parametrów pracy mięśniowej na stanowisku do badań izokinetycznych Biodex 4, 5. Ocena równowagi oraz dystrybucji obciążeń stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w odniesieniu do dwóch technik operacyjnych, 6. Określenie zależności między wynikami oceny klinicznej i izokinetycznej mięśni prostowników i zginaczy stawu kolanowego. 2
Doktorant w oparciu o te przesłanki ustala cele praktyczne przeprowadzonych badań, którymi są: 1. Przygotowanie programu rehabilitacji dla operowanych z powodu uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem systemu LARS, u których odnotowano pooperacyjne funkcjonalne zaburzenia tego stawu, 2. Opracowanie informatora zawierającego dane dotyczące odległych wyników rekonstrukcji uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz systemu LARS. Cel pracy Doktorant zrealizował w oparciu o materiał badań, który zawarty jest w Rozdziale 3 Materiał i metodyka znajdujący się na stronach od 30 do 49. Do badania włączono 96 chorych, w tym 76 mężczyzn i 20 kobiet w wieku od 27 do 50 roku życia z jego średnią 36 lat, u których wykonano artroskopową rekonstrukcję uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. U 52 z nich, czyli u 54,2%, w tym u 39 mężczyzn i 13 kobiet, zastosowano autogenne przeszczepy ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego, a u pozostałych 44, czyli u 45,8%, w tym u 37 mężczyzn i 7 kobiet, system LARS. Czas obserwacji włączonych do badania wynosił 4 lata. Przyjętymi narzędziami badania była skala Lysholma, kwestionariusz oceny jakości życia SF36v2 oraz własnego pomysłu ankieta badań, platforma stabilometryczna ALFA, a także system oceny izokinetycznej mięśni typu Biodex 4. W tym kontekście Doktorant przeprowadził ocenę wskaźników prędkościowo-siłowych badanych mięśni, w tym szczytową wartość momentu siły dla prostowników i zginaczy stawu kolanowego, szczytową wartość maksymalnego momentu siły dla tych mięśni w odniesieniu do masy ciała operowanych oraz szczytowy moment siły mięśni antagonistycznych. Przyjętą metodykę badań Doktorant uzupełnia o statystyczną analizę uzyskanych wyników, w której dominują odpowiednio dobrane metody opisowe i statystycznego wnioskowania. Do oceny rozkładu cechy liczbowej ustala test Manna-Withneya, dla oceny istotności różnic w rozkładzie jednej cechy liczbowej mierzonej w różnych warunkach badania przyjął test Wilcoxona, relacje pomiędzy cechami liczbowymi ocenia za pomocą współczynnika korelacji rang Spermana, a porównanie rozkładu procentowego cechy nominalnej za pomocą testu chi-kwadrat. 3
Uwagę zwraca duża liczba poddanych ocenie zmiennych, co czyni recenzowane opracowanie ciekawym, wiarygodnym i rzetelnym. Kolejnym rozdziałem recenzowanego opracowania są Wyniki znajdujące się na stronach od 50 do 102. Doktorant przedstawia je zarówno w formie opisowej, jak i analizy statystycznej wzbogacając je czytelnymi tabelami i barwnymi wykresami. W analizie uzyskanych wyników za pomocą skali Lysholma Doktorant nie stwierdził wyraźnych różnic funkcjonalnych u włączonych do badania grup chorych. Dokonując oceny uzyskanych wyników w oparciu o kwestionariusz SF 36v2 Doktorant odnotował najsłabsze wyniki w kategorii zdrowie ogólne oraz oceny samopoczucia, a najwyższe w kategoriach oceny problemów fizycznych i emocjonalnych. Generalnie rzecz ujmując nie stwierdził także istotnych statystycznie różnic w poziomie miar jakości życia, a jedynie dla trzech zmiennych różnice te były zbliżone do istotnych statystycznie. W ocenie danych zawartych we własnego pomysłu ankiecie Doktorant ustala zdecydowanie niższy poziom aktywności fizycznej operowanych w odniesieniu do okresu przed wystąpieniem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Nie odnotował także znamiennych statystycznie różnic w obu grupach chorych włączonych do recenzowanego programu badań, w tym niezależnie od zastosowanego programu ich pooperacyjnego usprawniania. W ocenie wskaźników izokinetycznych dla wybranych grup mięśniowych kończyn operowanych i nieoperowanych Doktorant stwierdza wyraźną między nimi różnicę na korzyść kończyn nieoperowanych. Uwagę zwracają wartości tych różnic w odniesieniu do operowanych z wykorzystaniem systemu LARS, które są zdecydowanie większe. Jednak wobec braku ich satystycznej istotności Autor pracy nie skłania się do wyciągania jednoznacznych wniosków wynikających z tego pomiaru. Stałym elementem oceny poszczególnych wskaźników izokinetycznych wydaje się być brak ich znamiennych statystycznie różnic z wyłączeniem analizowanych wskaźników dla każdej kończyny osobno w obu grupach włączonych do badania. Odnosząc wyniki tych pomiarów do norm zaproponowanych przez firmę Biodex, co relacjonowane jest na stronie 80 przedmiotowego opracowania, Doktorant jedynie u 26 z operowanych, czyli u 27,1% stwierdził zróżnicowanie 4
siły prostowników obu kończyn poniżej 10%, co skutkuje w tej ocenie wynikiem dobrym. Należy również stwierdzić, że rozkład uzyskanych wyników u operowanych analizowanymi metodami jest statystycznie zbliżony dając poziom istotności p=0,2680. Analizując zróżnicowanie siły mięśni zginających staw kolanowy kończyn operowanych i nieoperowanych, mniej korzystne wyniki Doktorant odnotował u operowanych systemem LARS, czego dowodem jest liczba wyników złych, które stwierdził u ponad 70% badanych. Dokonując oceny dystrybucji obciążeń obu kończyn na platformie stabilometrycznej Autor opracowania ustala, że średnia bezwzględna różnica tych obciążeń wynosi około 3%, natomiast dla około 33% badanych obciążenia te są jednakowe. Autor pracy dokonuje również porównania wyników uzyskanych na podstawie skali Lysholma i kwestionariusza SF 36v2, które wskazują, że poprawie stanu funkcjonalnego operowanych kończyn towarzyszy wzrost jakości życia badanych chorych, z wyraźnym wskazaniem na grupę operowanych autogennymi przeszczepami ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego przy jednocześnie wysokiej ocenie skuteczności przedmiotowego zabiegu operacyjnego wykorzystującego implanty syntetyczne. Być może taki stan rzeczy, jak sugeruje Autor pracy wynika nie tylko z charakterystyki poddanych analizie czynników zdrowotnych. Rozdział 5. Dyskusja znajdujący się na stronach od 103 do 114 stanowi konfrontację obserwacji własnych Doktoranta z prezentowanymi przez innych autorów prac o podobnej lub zbieżnej tematycznie charakterystyce. Przeprowadzona jest w sposób wyważony i tematycznie spójny odnosząc się również do innych zmiennych i aspektów w przedmiocie poruszanych zagadnień, a tym samym istotnych dla wizerunku recenzowanego opracowania. Prowadząc jednak tak pojmowaną dyskusję Doktorant nie ustrzegł się niepotrzebnego i wielokrotnego przywoływania oraz powtarzania danych, które zostały zaprezentowane we wcześniejszych częściach pracy. Dotyczy to przede wszystkim zawartych w metodyce badań oraz uzyskanych wyników. Zaprezentowane przez Doktoranta wyniki przeprowadzonych badań oraz podjęta nad nimi dyskusja wskazują na to, że obie metody rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz systemu wszczepów syntetycznych LARS, nie odbiegają od siebie w istotny klinicznie i statystycznie sposób. Jest wiec to nie tylko bardzo 5
istotny, ale także odważny głos w toczącej się na łamach literatury fachowej dyskusji w przedmiocie sprawy, w której dominuje pogląd, że zastosowanie systemu LARS w operacyjnym leczeniu powyższych uszkodzeniach skutkuje zdecydowanie lepszymi wynikami w porównaniu z metodami opartymi na przeszczepach ścięgien mięśni własnych. Rozdział 6 to Wnioski, które zostały zawarte na stronie 115. Zdaniem recenzenta wnioski wynikające z przeprowadzonych badań powinny zarówno w aspekcie ilościowym jak i jakościowym odpowiadać postawionym celom. Innymi słowy mówiąc zadanie jednoznacznego pytania powinno skutkować równie jasną odpowiedzią. W propozycjach złożonych przez Doktoranta w Celach pracy znajdujących się na stronie 28 oraz Wnioskach będących na stronie 115 zasada ta jest wyraźnie zachwiana zarówno w kontekście ilościowym jak i jakościowym. Uważam również, że cele pracy ustalone w formie precyzyjne sformułowanych pytań projektu badań nie powinny zawierać elementów przyjętej ich metodyki. Te informacje i ustalenia przypisane są jednoznacznie do rozdziału określającego zaproponowaną metodykę i wynikający z tego stanu rzeczy sposób ich przeprowadzenia. Rozdział 7 to Streszczenie, a Rozdział 8 to jego wersja anglojęzyczna, czyli Summary. Uwagę zwraca błąd w pisowni wyrazu Summary (sumarry). Oba rozdziały zajmują strony od 116 do 121. Rozdział 9 to Piśmiennictwo, który znajduje się na stronach od 122 do 135. Zawiera on 146 pozycji przytaczanego piśmiennictwa fachowego, w tym opublikowanych w recenzowanych czasopismach polskojęzycznych 18, w czasopismach anglojęzycznych 107, w wydawnictwach książkowych polskojęzycznych 7, w wydawnictwach książkowych anglojęzycznych 6, pobranych z portali internetowych 6, rozprawy doktorskie 1 oraz opracowanie wysłane do publikacji 1. Przygotowanie tego rozdziału budzi pewien niepokój, w tym wynikający z: 1. Braku podania numeracji zeszytów lub tomów czasopism, z których pochodzą przytaczane publikacje, z wyjątkiem pozycji 52 i 82. Taki stan rzeczy zdecydowanie utrudnia identyfikację przytaczanych publikacji i jest niezgodny z obowiązującymi w tym względzie standardami edytorskimi, 2. Braku stron cytowania, co odnosi się do pozycji 1, 59, 96 i 114, 6
3. Braku edytorskiej jednolitości przyjętego sposobu przytaczania publikacji - pozycja 9 i 16, 4. Braku wyszczególnienia wszystkich autorów przytaczanych prac, co odnosi się do pozycji 29, 30, 67, 79, 84, 126, 131, 135, 136, 138, 139. Ponad to błąd w pisowni et al. (et all). Uważam również umieszczenie w spisie publikacji opracowania, które zostało jedynie wysłane do danego czasopisma, bez potwierdzenia przyjęcia jej do druku lub nadania sygnatury DOI za niewłaściwe i niezgodne z obowiązującymi w tym stanie rzeczy standardami pozycja 139. Od lat stoję także na stanowisku, że korzystanie w przygotowywaniu rozpraw doktorskich z danych zawartych w innych pracach doktorskich (pozycja 144), a także z wydawnictw książkowych jest trudne do zaakceptowania. Eksponowana bowiem w pozycjach książkowych tematyka ma przede wszystkim charakter narracji akademickiej, a nie wyważonej konfrontacji osądów własnych wynikających z przeprowadzonych badań z przywołanymi. Nie podanie również stron, z których pochodzą cytowane dane rodzi określony niepokój. Kolejne rozdziały to Aneks ze Spisem rycin i Spisem tabel, co ma miejsce na stronach od 136 do 139 oraz rozdział 11 zawierający Załączniki, który zajmuje strony od 140 do 149. Podsumowanie wnioski końcowe Przedstawiona do recenzji praca doktorska autorstwa Pana Jędrzeja Płockiego o tytule Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System LARS) i przeszczepu autogennego stanowi ciekawe opracowanie naukowe odnoszące się do ważnych aspektów klinicznych leczenia operacyjnego uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzezy jego niestabilności. Uwagę zwraca przeprowadzenie przez Doktoranta wnikliwej analizy dużej liczby zmiennych charakteryzujących przedmiotową problematykę, co buduje wiarygodny 7
i rzetelny wizerunek recenzowanego opracowania. Uzyskane przez Autora pracy w trakcie realizacji badań informacje wpisują się być może w zaskakujący sposób w toczącą się od wielu lat na łamach literatury fachowej dyskusję o skuteczności różnych metod rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego, w tym w sposób szczególny wykorzystujących implanty syntetyczne. Jak się wydaje trafne, a z pewnością odważne spostrzeżenia Doktoranta o braku zdecydowanej przewagi tej metody nad zabiegami wykorzystującymi implanty autogenne jest wyraźnym podważeniem dotychczas obowiązującego w tej kwestii stanowiska. Praca z pewnością wyczerpuje ustawowe dyspozycje przynależne rozprawą doktorskim, co pozwala mi z całym przekonaniem złożyć na ręce Pana Dziekana i Członków Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach wniosek o dopuszczenie Pana Jędrzeja Płońskiego do dalszego procedowania w przewodzie doktorskim. 8