FORMULARZ CENOWY LEKI Załącznik nr 1a Lp. Nazwa leku / dawka / postać / ilość sztuk w 1 opakowaniu j.m. ZESTAWIENIE ilościowe cena jednostkowa zł netto ZESTAWIENIE wartościowe zł netto (kolumna 4x5) %VAT Wartość VAT ZESTAWIENIE wartościowe zł brutto (kolumna 6+8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. Leki przeciwdrobnoustrojowe do miejscowego stosowania w jamie ustnej i chorobach gardła 1 Chlorochinaldin /2mg /20 tabl.do ssania op 195 3 Thymsal /atomizer/30g op 50 4 Sebidin /55mg / 20 tabl. do ssania op 76 II. Leki p/cukrzycowe 1 Metformax 1000mg./30tbl, op 3 2 Siofor 1000mg/30tbl, op 3 3 Diaprel 80mg./60tabl. op 3 4 Gensulin R 400jm/ml op 3 5 Gluca Gen 1mg/fol+rozp/1 fiol op 3 III. Leki hypolipemizujące 1 Atoris 20mg/30tbl op 3 IV Leki neutralizujące 1 Alugastrin 340mg /40 tabl op 10 2 Alugastrin/ zawiesina 340mg /5ml/ 250ml fl 14 3 Gelatum Alumini Phosp 45mg/g/4,5% /250g fl 31 V Leki stosowane w leczeniu wrzodu trawiennego 6 Famogast 20mg/60 tabl, op 3
15 Polprazol 20mg/ 28 kaps op 3 21 Ranigast 150mg/ 60 tabl. powl., 46 VI 1 Leki rozkurczowe i przyspieszjące perystaltykę Boldaloin /30tabl. op 2 2 No-Spa 40 mg/20 tabl op 42 3 No-Spa forte 80 mg/20 tabl op 64 4 No-Spa 40 mg-2ml/ 5 amp amp 120 5 Papaverinum Hydroch. 40mg/ml/10amp/ 2ml amp 60 6 Scopolan 10mg/30tabl op 3 7 Spasmalgon / 5 ml/ 10 amp amp 110 VII Leki przeciwwymiotne i likwidujace nudności 1 Cinnarizinum /25mg/50tabl. op 14 2 Diphergan 10mg/20szt op 7 3 Fenactil 40mg (4%) 10g fl 7 4 Fenactil 0,025/5ml/5amp amp 25 5 Metoclopramidum 10mg/ 50tabl op 10 6 Metoclopramidum 10mg-2ml/ 5amp amp 35 7 Torecan inj. 6,5 mg /1ml/ 5amp/1ml amp 10 8 Torecan czopki /6czop. op 3 9 Torecan tabl. /50draŜ. op 2 VIII Leki stosowane w chorobach wątroby i dróg Ŝółciowych 1 Cholestil 200mg/ 50tabl op 4 2 Duphalac syrop/150ml, op 1
3 Laktulosa syrop/150ml, fl 3 4 Espumisan 40mg/100caps op 6 5 Neo-Pancreatinum forte 20tab op 3 6 Lakcid 50 amp. amp 30 7 Raphacholin C 30draŜ op 11 8 Sylimarol 35mg/60tabl. op 7 9 Sylimarol forte 70mg/30tabl op 7 IX Leki przeczyszczające 1 Alax 20draŜ op 30 2 Bisacodyl czopki 10mg op 6 3 Enema / płyn /150ml. fl 3 4 Normosan nr 14fix/20torebek op 2 5 Olej rycynowy 100g fl 3 6 Radirex tab/ 500mg 10tabl op 11 7 Rectanal płyn 150ml fl 3 8 Suppositoria Glicerini czopki 2g/ 10szt op 40 X 1 Leki przeciwbiegunkowe Carbo medicinalis kaps. Twarde/200mg/20 kaps op 39 2 Laremid 2mg/10tabl op 7 3 Loperamid /2mg/30 tabl. op 52 4 Nifuroxazide tab powl.100mg/24 tab op 78 5 Nifuroxazide zawiesina 220mg/ 5ml/ 91ml fl 2 XI Leki uzupełniające substancje mineralne
1 Aspargin tab 500mg/ 75 tabl. op 31 2 Calcium Pantothenicum 100mg / 50tabl op 8 3 Calcium tabl. mus. 12 szt. op 246 4 Gastrolit proszek/ 15torebek op 2 5 Kalipoz prol /30tabl. op 2 6 Kaldyum 100tabl op 6 Kalium effervescens granulki musujące /20 7 saszetek a 3g op 10 8 Calcium Pliva 10%/10ml/10amp amp 60 9 Calcium Pliva 10%/5ml/10amp amp 40 10 Kalium Chloratum 15%/20ml/10fiol amp 40 11 Magnesium Sulfuricum 2g/10ml/10amp amp 20 XII Leki przeciwzakrzepowe 1 Acard/75 mg/30tabl. Powl., op 4 2 Acenocumarol 4mg/ 60tabl, op 3 3 Clexan 0,06g/0,6ml / 2ampułko-strzykawki amp 15 4 Heparinum 25000j.m. /5ml 10 fiol/5ml amp 5 5 Heparinum 5000j.m. /1ml 10 fiol/5ml amp 6 6 Zylt 75mg/28tbl, op 2 XIII 1 Leki przeciwkrwotoczne Cyclonamine 125mg/ 1ml/0,25g/2ml/ 5amp/2ml amp 20 2 Cyclonamine 250mg/ 30tabl op 11 3 Vitacon /1mg/ 0,5ml/ 10amp amp 10 4 Vitacon 10g/ 1ml/ 10amp amp 10
5 Vitacon tab.draŝ./1mg/ 30tabl op 3 XIV Leki działające na serce 1 Bellapan 0,25mg/ 20 tab, op 1 2 Digoxin 0,1 mg / 30 tab, op 1 3 Digoxin 0,25mg / 30 tab, op 1 4 Molsidomina 4mg/30 tabl. op 2 5 Molsidomina 8mg/30 tabl. op 2 6 Nitrogliceryna 0,5mg/20 tabl. podjęzykowe op 31 7 Rytmonom 150mg/ 20 tabl op 1 8 Rytmonom 300mg/ 20 tabl op 5 9 Opacorden 0,2g/60 tab op 4 10 Sorbonit 0,1 20tab op 6 11 Effox long 50 tab op 3 XV Leki moczopędne 1. Furosemidum 20mg/ 2ml/ 5amp amp 175 2. Furosemidum 40mg /30 tabl. op 34 3. Hydrochlorothiazid /12,5 mg / 30 tabl. op 34 4. Hydrochlorothiazid /25 mg / 30 tabl. op 50 5 Spironol 100mg/20tbl. op 14 6 Tertensif SR 1,5 mg /30 tabl. op 6 7 Tialorid /50tbl op 12 XVI Leki rozszerzające naczynia obwodowe 1 Atenolol /100mg/ 30 tabl. op 3
2 Betaloc ZOK 50/ 28tabl op 3 3 Bisocard 5mg/ 60tbl., op 8 4 Metocard 50 mg / 30 tabl. op 16 5 Carvedilol ratipharm 12,5/tab op 3 6 Propranolol /10 mg/ 50 tabl. op 6 7 Propranolol /40 mg/ 50 tabl. op 2 8 Propranolol 1 mg/ml, 10amp/1ml amp 10 9 Polfilin 400mg/60tabl op 2 XVII Antagoniści Wapnia 1 Amlozek 10mg / 30 tab op 2 2 Cordafen 10mg/ 50 tabl., op 4 3 Nitrendypinum 10mg /30 tabl. op 10 4 Nitrendypinum 20mg /30 tabl. op 6 5 Staveran 40mg/ 60tabl op 4 6 Staveran 80 mg/ 60tabl op 4 XVIII Leki działające na układ Renina - Angiotensyna 1 Accupro 10mg,/30tabl op 2 2 Captopril 12,5mg/ 30 tabl. op 22 3 Captopril 25 mg;/ 30 tabl. op 34 4 Enarenal 10mg/ 60 tabl. op 16 5 Enarenal 20mg/ 60 tabl. op 8 6 Prestarium 10mg/30tabl op 3 7 Piramil 5mg/30tab op 3
XIX Kortykosteroidy do stosowania w dermatologii i inne maści 1 Oxycort 3% maść 10 g op 30 2 Altacet 1% Ŝel 75g op 106 3 Altacet 1g/ 6 tab op 43 4 Antivir 5% /krem /5 g op 2 5 Arcalen / maść / 30 g op 28 6 Argosulfan 2 % krem / 40 g op 5 7 Butapirazol 5% maść 30g op 32 8 Comarol 3% /krem/30g op 7 9 Detreomycinum 2% maść 5g op 10 10 Dicortinef krople oczne, uszne /5ml op 3 11 Fastum Ŝel / 50 g op 6 12 Fenistil Ŝel 30 g op 6 13 Heparinum krem 300j/ 1g/ 20g op 3 14 Hydrocortisonum 1%/krem/ 15g op 96 15 Lignocainum 2% Ŝel /30g op 7 16 Linomag / 0,2 g/maść/ 30g op 3 17 Maść ichtiolowa 20g op 27 18 Naproxen 10% Ŝel 50g op 19 19 Neomycinum /areozol/ 55 ml op 7 20 Oxycort /areozol / 55 ml op 30 21 Oxycort A maść do oczu /3 g op 15 22 Panthenol /areosol/ 150g op 19 23 Dermazin krem op 5
XX Środki odkaŝające i antyseptyczne 1 Azulan /płyn /100ml fl 3 2 Borasol 3%/płyn/200 g fl 10 3 Borasol 3%/płyn/1000 g 5 4 Fiolet gencjany /rozt. wodny /płyn //20 g fl 20 5 Fiolet gencjany r-r alkohol.1% /płyn /20 g fl 8 6 Jodyna /płyn /10g fl 12 7 Ravel Ŝel / 5 mg/ 30 g op 4 8 Rivanolum 100mg/5 tabl. op 6 9 Rrivanolum 0,1%/płyn /100g fl 22 10 Spirytus salicylowy 2% /100g fl 46 11 Spirytus salicylowy2% /płyn 800g fl 16 12 Woda utleniona 3% płyn /100g fl 110 XXI Leki urologiczne 1 Cipronex 500mg/10tabl op 3 2 Furaginum / 50mg/30 tabl. op 60 3 Palin tabl 200mg/20kaps op 3 XXII 1 Antybiotyki i sulfonamidy Augmentin 1000mg/14tabl; op 1 2 Duomox 1000mg/ 20tabl op 159 3 Sumamed 500mg- 2tabl op 1 4 Biseptol 480 mg/20 tabl. op 2 5 Biseptol 960 mg/10 tabl. op 94
6 Dalacin C 150mg/16kaps op 7 7 Doxyratio M 100mg /10tabl, op 95 8 Gentamycin 80mg- 2ml/10 amp. amp 100 9 Nystatyna /16 tabl. op 42 10 Ospen 1000mg/12 tab op 26 11 Zinnat 500mg /10,tabl. op 1 XXIII Leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne 1 Nimesil gran. 100mg/ 30sasz. 2g, op 3 2 Butapirazol 250 mg/czopki 5szt, op 2 3 Majamil 100mg/ 20tab op 7 4 Naklofen amp 75mg/3ml/ 5amp amp 120 5 Diclofenac 100 mg/czopki/10 szt op 30 6 Ibuprofen 200mg/ 60 tab op 7 7 Ibuprofen zawiesina 100g/5ml fl 4 8 Ketonal 50 mg/1ml/ amp 10amp/2ml amp 1280 9 Ketonal 50mg/24 kaps op 30 10 Ketonal forte.100mg/20tabl, op 47 11 Mefacit tabl 250mg /30tabl; op 31 12 Mydocalm forte 150mg/30tabl; op 6 13 Mydocalm roz. do wstry. 5amp + 1ml amp 5 14 Piroxicam 20 mg/20tabl; op 2 15 Piroxicam 20mg/10czopki op 1 16 Fenicort 25mg/10fiol fiol 20 XXIV Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
1 Antotalgin 10 % /krople 10 g fl 4 2 Apap 500mg/50tabl op 60 3 Codipar 500mg/ 50tabl op 56 4 Paracetamol 500mg/ 30tab op 70 5 Paracetamol 250mg/10czop op 2 6 Paracetamol 500mg/10czop op 3 7 Pyralginum tabl 500mg op 112 8 Pyralginum 750mg/czopki/10szt. op 28 9 Pyralgin 2,5g /amp/5ml op 70 10 Tramadol 100mg/2ml 5amp/2ml amp 10 11 Tramadol 50mg/20kaps op 3 12 Tramadol 50mg/ml 5amp/1ml amp 25 XXV Leki psycholeptyczne i psychoanaleptyczne 1 Hydroxyzina 10mg;/30tabl, op 82 2 Hydroxyzina 25mg/30tabl; op 74 3 Hydroxyzina 250g/ml; syrop fl 62 4 Estazolam 10 mg/20tabl op 3 5 Neospasmina sir 150ml op 23 6 Nitrazepam /5 mg/20 tabl powl op 7 7 Oxazepan /10 mg/20 tabl powl op 6 8 Relanium 2 mg;/20tabl. op 3 9 Relanium 5mg/20tabl. op 12 10 Bellergot /30 tabl powl op 3 11 Valused 30kaps op 6
12 Valused płyn 90g fl 2 13 Relanium 10mg/2ml/5amp amp 15 XXVI 1 Leki przeciwastmatyczne Berodual aerozol/10ml / płyn do inhalacji / 20 ml op 7 2 Encorton / 5 mg/ 20 tabl op 2 3 Euphyilin long/ 200 mg/ 30 kaps op 6 4 Oxodil proszek do inhalacji 0,012mg/30, 60kaps, op 4 5 Theophillinum / 350 mg/ czopki / 10 szt op 3 6 Theovent czopki 350mg/ 10szt. op 4 Zafiron prosz. Do inh. 1kaps. 0,012mg/ 7 60kaps. op 3 8 Astmopent 0,5mg/1ml/10amp amp 30 XXVII Leki przeciwalergiczne 1 Zyrtec100mg/100tabl; op 3 2 Clemastinum / 1 mg / 30tab op 35 3 Claritin syrop1mg/ml 120ml op 3 4 Dexaven 4mg/1ml/10amp amp 375 5 Dexaven 8mg/2ml/10amp amp 300 XXVIII Leki stosowane w przeziebieniu 1 Acodin /150 mg /30 tabl op 7 2 Acodin /150 mg/ sir/100 ml fl 33 3 Aspirin 500mg/100tabl op 7 4 Cerutin 125tabl, op 56 5 Flegamina 80 mg/20tabl op 110
6 Flegamina syrop 120ml fl 11 7 Mucosolvan płyn do inhalacji 100ml, fl 3 8 Polopiryna S / 300 mg/20 tabl op 82 9 Scorbolamid / 20 tabl.draz op 190 10 Sir. Prawoślazowy 125g fl 227 11 Sól-Emskie / 20 tabl. op 7 12 Thiocodin / 15 mg/10 tabl op 110 13 Calcipiryna tab op 14 XXIX Kroplówki 1 Glucosum amp. 10% 500ml fl 10 2 Glucosum 5% 500 ml fl 30 3 Glucosum 5% 250 ml fl 26 4 Glucosum 5% in NaCl 0,9% 5ml (2:1) 500ml op 53 5 Mannitolum 20 % /250 ml fl 12 6 Natrium Chloratum 0,9 % / 500 ml fl 40 7 Natrium Chloratum 0,9 % / 250 ml fl 25 8 Płyn Ringera / 250 ml fl 10 9 PWE / 500 ml fl 20 10 PWE / 250 ml fl 15 XXX Leki stosowane w nagłych wypadkach PODGRUPA- Leki zestawu przeciwwstrząsowego 1 Theospirex 20mg/ml/5amp amp 50 2 Phenazolina 50mg/ml/10amp/a 2ml (Anastazolini hydrochloricum) amp 40 3 Aqua pro inj.5amp/a 5ml amp 200
4 Atropinum sulfuricum 1mg/10amp/a 1ml amp 70 Calcii chloridum/glubonias 10%/10amp/a 5 10ml (Calcium Pliva) amp 100 6 Clonazepamum 1 mg/10 amp/a 1ml amp 100 7 8 9 Corhydron 250 mg proszek + rozp. 5 amp (Hydrocortisonum) amp 25 Dopamini Hydrochloridum 4%/10 amp/a 5ml amp 20 Epinephrinum 1mg/10amp/a 1ml (Adrenalinum) amp 30 10 Furosemidum 20 mg/5 amp/a 2ml amp 15 11 Gliceroli trinitras aerosol (Nitrogliceryna) 29 12 Glucosum 40% 10amp/ a 10ml amp 100 13 Xylocaina 2%/20mg/ml fiolka 50ml (Lidocaini hydrohloridum) amp 15 14 Pyralgin 2,5g/5amp/a 5ml (Metamizolum natricum) amp 20 15 Betaloc 1mg/ml/5amp/a 5ml (Metoprololi tartas) amp 10 16 Morfini sulfas 20mg/1ml/2amp/a 1ml amp 5 Naloxoni hydrochloridum 0,4 mg/1ml/10 17 amp/a 1ml amp 10 18 Natrii hydrocarbonas 8,4%/5amp/ a 20ml amp 25 19 Natrium chloratum 0,9%/10amp/a 10ml amp 760 20 Natrium chloratum 0,9%/100amp/a 10ml amp 2000 Ventolin aerosol 100mcg/dawkę/1op 21 (Salbutamoli sulfas) amp 20 22 Salbutamoli sulfas a 0,5mg/10amp/a 1ml amp 100 Torecan 6,5mg/ml/5amp/a 1ml 23 (Thietyloperazini dimaleas) amp 60 24 Tramal 50mg/ml/5amp/a 2ml amp 15 25 Isoptin 2,5mg/ml/5amp/a 2ml (Verapamil) amp 100
XXXI PODGRUPA Leki narkotyczne 1 Dolargan / 100 mg-2 ml/10 amp amp 6 2 Morphini sulfas / 20 mg-1 ml/2 amp/1ml amp 5 XXXII Leki Inne 1 Aqua destilata /płyn /500 ml fl 8 2 Aqua pro inj./ amp 10ml amp 30 3 Aviomarin 50mg /tab op 10 4 Efortil krople fl 16 5 Cardiol C / krople /40g fl 4 6 Dihydroergotaminum / płyn 15g fl 7 7 Inhalol / płyn/ 10 g fl 179 8 Krople miętowe/ płyn / 35 g fl 10 9 Krople Ŝołądkowe / płyn / 25 g fl 14 10 Melisa fix eg/30 torebek op 2 11 Mentowal 65% krople /5g fl 34 12 Mięta-fix 2g/30 torebek op 10 13 Olej parafinowy / 1 litr fl 506 14 Olejek eteryczny / 7 ml szt 91 15 Olejek kamforowy 10% / krople /5g fl 6 16 Oliwka do masaŝu / 500 ml szt 14 17 Otinum / 0,2 g krople do uszu / 10 g fl 12 18 Parafina / 5 kg/ blok szt 7 19 Puder płynny 100g op 8
20 Rumianek-fix/2 g/ 30 torebek op 6 21 Semen lini 200g op 1 22 Sulfacetamidum 10% krople do oczu 12 szt op 50 23 Sulfarinol 0,05g/ płyn / 10 g fl 7 24 Szałwia -fix/ 1,5g/30 torebek op 3 25 Talkum /proszek/ 100g op 4 26 Xylometazolin 0,05 %/ krople do nosa / 10 g fl 30 27 Glucosa 20% amp amp 50 28 Maść borowinowa op 6 29 Nadmanganian potasu tab. op 6 Razem wartość zł: Razem wartość zł: