Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA

Formularz cenowy - zał. nr 2 Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA Dla potrzeb porównania ofert nie dopuszcza si stosowania innych leków ni ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 8 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 11 3 ADIPINE 5mg tabl 30 150 4 ADIPINE 10mg tabl 30 25 5 ALENDROGEN 70mg tabl 4 24 6 ALFADIOL 0,25mcg kaps 100 8 7 ALFADIOL 1,0 mcq kaps 100 3 8 ALPHAGAN krople 5ml 12 9 ALUGEN 10mg tabl 30 12 10 AMERTIL 10mg tabl 30 130 11 APO-DOXAN 2mg tabl 30 20 12 APO-FINA 5mg tabl 30 20 13 APO-TAMIS 0,4mg tabl 30 20 14 ASENTRA 50mg tabl 28 13 15 ATORIS 20mg tabl 30 25 16 ATORIS 40mg tabl 30 15 17 ATRAM 6,25mg tabl 30 55 18 ATRAM 12,5mg tabl 30 13 19 ATROVENT N 0,02mg aerozol 10 20 AUGMENTIN 625mg tabl 14 8 21 AUGMENTIN 1g tabl 14 10 22 BISORATIO 5mg tabl 30 80 23 CAPTOPRIL 12,5mg tabl 30 5 24 CAPTOPRIL 25 mg tabl 40 2 25 CARDILOIPIN 2,5mg tabl 30 10 26 CARDURA XL 4mg tabl 30 12 ILO ZAMÓWIE- CENA JEDNO NIA CENA ZBIORCZA JEDNO wymienione

27 CHLORPROTHIXEN 15mg tabl 50 20 28 CHLORPROTHIXEN 50mg tabl 50 8 29 CILAN 2,5mg tabl 30 12 30 CIPRONEX 500mg tabl 10 10 31 CIPRONEX 250mg tabl 10 8 32 CLEXANE 40mg/0,4 amp 10 5 33 COGITON 5mg tabl 28 40 34 COGITON 10mg tabl 28 40 35 CONTOUR TS paski 50 4 36 CONTRAHIST 5mg tabl 28 25 37 CONTROLOC 20mg kaps 28 6 38 CONTROLOC 40mg kaps 28 6 39 CONVULEX 150mg kaps 100 7 40 COSOPT krople ocz 5ml 12 41 CUTIVATE 0,05% krem 15g 5 42 DALFAZ UNO 10mg tabl 30 12 43 DEPAKINE CHRONO 500mg tabl 30 60 44 DEPAKINE CHRONO 300mg tabl 30 12 45 DEPREXOLET 10mg tabl 30 80 46 DEPREXOLET 30mg tabl 30 12 47 DERMOVATE płyn 25ml 5 48 DIAPREL MR 30mg tabl 60 12 49 DICLOFENAC 100mg czopki 10 12 50 DIGOXIN 100mg tabl 30 50 51 DIPHERELINE SR 3,75mg amp 1 12 52 DIURESIN SR 1,5mg tabl 30 100 53 DOXAGEN 4mg tabl 30 12 54 DOXONEX 2mg tabl 30 24 55 DOXYCYCLINUM 100mg kaps 10 15 56 DUOMOX 1g tabl 20 5

57 EFFOX LONG 50mg tabl 30 24 58 ENARENAL 5mg tabl 60 55 59 ENARENAL 10mg tabl 60 12 60 ENCORTON 5 mg tabl 20 18 61 EUPHILLIN 300 LONG 300mg kaps 30 24 62 EUPHILLIN CR 250mg tabl 30 48 63 FINASTERID 5mg tabl 30 10 64 FLIXOTIDE 250mcg aerozol 60 4 65 FORMETIC 500mg tabl 60 24 66 FRAXIPARYNA 0,8ml amp 10 5 67 FURAGIN 50mg tabl 30 85 68 FUROSEMID 40mg tabl 30 170 69 GLICADA 30mg tabl 60 25 70 GLIBETIC 3mg tabl 30 20 71 GLIBETIC 4mg tabl 30 24 72 GLIPIZIDE BP 5mg tabl 30 12 73 GLUCOBAY 100mg tabl 30 24 74 GRANUFLEX 10X10 opatru. Hydro 1 30 75 GRANUFLEX 15X15 Opatru. Hydro 1 30 76 HALOPERIDOL 5mg tabl 30 13 77 HALOPERIDOL 1mg tabl 40 45 78 HELICID 20mg kaps 28 12 79 HEVIRAN 0,8g tabl 30 3 80 HYDROCORTISON AFP 1% krem 15g 8 81 ICLOPID 250 250mg tabl 60 6 82 INSULINA MIX - 4 amp 5 10 83 INSULINA MIX - 25 amp 5 8 84 INSULINA POLHUMIN amp 5 3 85 INSULINA MIXTARAD 40 PEN amp 5 12 86 IRUXOL MONO 20g el 20g 8

87 KALIPOZ 0,391gK tabl 60 45 88 KEFLEX 500mg kaps 12 6 89 KETONAL 100mg tabl 30 30 90 KETONAL 150mg tabl 30 24 91 KLABION 500mg tabl 14 3 92 LEK ROBIONY ma 100 400 93 LEK ROBIONY płyn 100 40 94 LEVETIRACETAM TEVA 500mg tabl 100 8 95 LOPERAMID 2mg tabl 30 55 96 LORATADYNA 10mg tabl 30 15 97 LORISTA 50mg tabl 28 15 98 MADOPAR 62,5 kaps. 100 26 99 MADOPAR 125 HBS 125 kaps 100 36 100 METFORMAX 500 500mg 60 12 101 METOCARD 50mg tabl 30 50 102 METYPRED 4 mg tabl 30 4 103 METYPRED 16mg tabl 30 6 104 MIANSEC 10mg tabl 90 4 105 MILURIT 300mg tabl 30 15 106 MONONIT 20 20mg tabl 60 15 107 MYCOSOLON ma 15g 8 108 MYCOSYST 100mg kaps 28 2 109 NEDAL 5mg tabl 28 39 110 NEURAN 100mg tabl 100 8 111 NEUROTOP RET. 300mg tabl 50 30 112 NITRENDYPINA 10mg tabl 60 15 113 NITROMINT aer 11g 5 114 NOLICIN 400mg tabl 20 10 115 NOLPAZA 20mg tabl 90 25 116 OMSAL 0,4mg tabl 30 12

117 ONE Touch HORIZON paski 50 20 118 OPACORDEN 200mg tabl 60 12 119 PANTOGEN 20mg tabl 28 40 120 PANTOPRAZOL 40mg tabl 28 15 121 PERNAZINUM 25mg tabl 20 50 122 PERAZIN 50mg tabl 30 45 123 POLPRIL 2,5mg tabl 28 40 124 POLPRIL 5mg tabl 30 95 125 POLPRIL 10mg tabl 30 45 126 POLSART 40mg tabl 28 14 127 POLSART 80mg tabl 28 14 128 POLTRAM 50mg kaps 20 38 129 PRENESSA 8 mg tabl 30 13 130 PRESTARIUM 5mg tabl 30 12 131 PREFAXIN 75mg tabl 28 26 132 PROFENID 100mg tabl 30 30 133 PROPRANOLOL 10mg tabl 50 38 134 RANIGAST 150mg tabl 60 55 135 RAQUIP-MODUTAB 8mg kaps 28 13 136 ROLPRYNA SR 2mg tabl 28 26 137 SPIRONOL 25mg tabl 20 75 138 SPIRONOL 100mg tabl 20 18 139 STAWERAN 120mg tabl 20 18 140 SULPIRYD 50mg kaps 24 45 141 SULFASALAZIN ER 500mg tabl 100 18 142 SUMAMED 500mg tabl 3 3 143 TEGRETOL CR 200mg tabl 50 10 144 TEGRETOL CR 400mg tabl 30 28 145 TENSART HCT 160mg/12,5mgtabl 28 12 146 THEOSPIREX 300mg tabl 50 8

147 TORVALIPIN 10mg tabl 30 24 148 TORVALIPIN 20mg tabl 30 12 149 TRAMAL 0,1g/1ml krople 96ml 10 150 TRAMAL RETERD 100mg tabl 30 25 151 TRAVATAN 0,04mg/1ml krople 2,5ml 12 152 TRITTICO CR 75mg tabl 30 12 153 TRITTICO CR 150mg tabl 20 12 154 VALPROLEK 300 300mg tabl 30 12 155 VALPROLEK 500 500mg tabl 30 24 156 VANATEX 80mg tabl 28 26 157 VANATEX 160mg tabl 28 15 158 VASTAN 10mg tabl 28 24 159 VENTOLIN 200 areozol 200 daw 8 160 VIDOTIN 4mg tabl 30 25 161 VIDOTIN 8mg tabl 30 20 162 VIREGYT K 100mg kaps 50 7 163 WARFIN 3mg tabl 100 7 164 WARFIN 5mg tabl 100 3 165 XALATAN 50ug/ml krople ocz 12 166 XIMVE 20mg tabl 28 70 167 ZINNAT 250mg tabl 10 5 168 ZINNAT 500mg tabl 10 5 169 ZOLAXA 5mg tabl 30 12 170 ZOXON 4mg tabl 30 12 SUMA

Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA ILO W OP, 1 ALAX tabl 20 10 2 ALTACET 1g tabl 6 10 3 CALCIUM POLFA tb musuj ce 12 10 4 CERUTIN tabl 125 8 5 CLOTRIMAZOL 0,01 krem 10 6 CODIPAR 500mg tabl 50 10 7 EFORTIL krople 15g 10 8 ESPUMISAN 0,4 kaps 100 5 9 FENISTIL 30g el 30g 5 10 FLEGAMINA syrop 120ml 10 11 FLEGAMINA tabl 20 5 12 GLUCARDIAMID tabl 10 10 13 HALSET tabl 24 10 14 CHOLINEX tabl 24 5 15 HERBATA MI TOWA fix torebka 30 5 16 HERBATA NORMOSAN fix torebka 20 5 17 KROPLE MI TOWE 35g krople 35g 5 18 KROPLE USPAKAJAJ CE 35g krople 35g 5 19 KROPLE WALERIANOWE 35g krople 35g 5 20 KROPLE OŁ DKOWE 35g krople 35g 5 21 LACTULOZA 500ml syrop 3 22 LIGNOCAINUM 2% el 30g 5 23 NACL 10 ml 0,9% płyn 100szt 5 24 NEOMYCYNA arozol 55ml 5 25 NO-SPA forte 80 mg tabl 20 5 26 OCTENISEPT płyn 1000ml 3 27 POLOPIRYNA S tabl 20 20 28 PYRALGINUM 500mg tabl 6 20 ILO ZAMÓWIE- CENA JEDNO NIA CENA ZBIORCZA JEDNO

29 PYRALGINUM 2ml amp 5 3 30 SACHOL 10g el 5 31 SCORBOLAMID tabl 20 10 32 SPASMALGON amp. 10 2 33 SPIRYTUS KAMFOROWY płyn 800g 10 34 SULFACETAMIDUM 10% krople 10 5 35 THIOCODIN tabl 10 3 36 VIT C 200mg tabl 30 10 37 WODA UTLENIONA 3% płyn 500ml 5 SUMA RAZEM: UWAGA: je li jest kilka stopni odpłatno ci za dany lek do formularza nale y wpisa cen wynikaj c z najmniejszej ref