Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Tomasza Prystackiego "Zarzadzanie a efektywnosc procedur hemodializ u pacjentow stacji diaiiz Fresenius Nephrocare Polska" r Bialystok, 12.07. 2014 Historia dializoterapii u chorych z ostr^ niewydolnosci^ nerek si?ga 1943 roku, w ktorym Willem Kolff przeprowadzil w Holandii pierwszy, zakonczony sukcesem, zabieg dializacyjny u 67-letniej pacjentki Marii Schafner. Powierzchnia aparatu Kolffa wynosila 2,4 m^, a zbiomik miescil ok. 100 litrow plynu dializacyjnego. Juz po wojnie w 1946 roku Nils Alwall w Szwecji skonstruowal sztuczn^ nerk?, z pionowo ustawionym podwojnym walcem, w ktorym przeplyw krwi byl wymuszony prac^ pompy. Dzi?ki temu mozliwe bylo uzyskanie niewielkiej ultrafiltracji, spowodowanej ujemnym cisnieniem piynu dializacyjnego. W 1954 roku w Bostonie po raz pierwszy dokonano uwienczonej sukcesem transplantacji nerki od blizniaka jednojajowego, natomiast na pierwszy na swiecie przewlekly program diaiiz przyszlo bylo jeszcze poczekac par? lat. Dnia 9.03.1960 roku w Seattle wykonano pierwszy hemodializ? w programie przewleklym u weterana wojskowego Clyde'a Shields'a. Pi?t4 Achillesow^ okazal si? dost?p naczyniowy, ale wykonanie dializy bylo mozliwe dzi?ki zewn?trznej przetoce t?tniczo-zylnej opracowanej przez Quintona, Dillarda i Scribnera. Clyde Shields zmarl 11 lat pozniej z powodow powiklan sercowo-naczyniowych. W Polsce pierwszy zabieg hemodializy przeprowadzono w II Klinice Chorob Wewn?trznych w Poznaniu 8.11.1958 roku. Ta forma leczenia, bardzo pracochlonna i kosztowna, byl^ zarezerwowana tylko dla nielicznych chorych z ostr^ niewydolnosci^ nerek. Zabiegi dializacyjne przeprowadzane byly pocz^tkowo na sztucznej nerce konstrukcji Alwalla. Dopiero w 1964 roku w II Klinice Chorob Wewn?trznych w Gdahsku rozpocz?to hemodializoterapi? przy uzyciu nerki zwojowej skonstruowanej przez Willhema Kolffa i Bruno Watschingera z zastosowaniem przeciwpr^dowego przeplywu plynu dializacyjnego wymuszanego pomp^ i zmniejszeniem do 800 ml obj?tosci krwi niezb?dnej do wypelnienia aparatury przed wypelnieniem aparatury. Post?p w budowie maszyn dializacyjnych, upowszechnienie i udoskonalanie dializatorow (nie wymagaj^cych wypelnienia krwi^ przed rozpocz?ciem sesji dializacyjnych), rozwoj technologii i aparatury do oczyszczania wody oraz produkcji plynu dializacyjnego systematycznie
rozpowszechnialo t? form? leczenia i poprawialo wyniki leczenia nerkozast?pczego. Leczenie nerkozast?pcze jest niezwykle kosztowne, w 2009 roku kosztowalo ono budzet amerykanski 44 miliardy dolarow (o ponad 3% wi?cej niz w roku poprzedzaj^cym). Roczne koszty leczenia jednego chorego metod^ hemodializy to 82285 USD, dializq otrzewnow4-61588 USD, zas 29983 USD to koszty najbardziej optymalnego leczenia nerkozast?pczego jakim jest przeszczepienie nerki. Przewidywane koszty leczenia nerkozast?pczego na swiecie w latach 2000-2010 wg Lysagha i wsp to niewyobrazalna kwota 1.1 bilionow dolarow USA, co stanowi roczny calkowity dochod 24 milionow przeci?tnych gospodarstw amerykahskich czy tez szesciokrotnosc calkowitej wartosci federalnej rezerwy zlota w Fort Knox. Nowszych danych nie opublikowano. Ze wzgl?du na ogromne koszty leczenia nerkozast?pczego oraz ograniczenia ze strony piatnika wymuszaj^ce racjonalizacj? wydatkow niezwykle istotne stalo si? wdrozenia wlasciwego zarz^dzania w stacjach diaiiz. Proces zarz^dzania oraz zastosowanie wlasciwych narz?dzi ma na osi4gni?cie maksymalnej do uzyskania jakosci oraz adekwatnosci dializy w odniesieniu do dost?pnych srodkow ze strony piatnika. Jest to szczegolnie istotne w przypadku podmiotow niepublicznych. Bior^c pod uwag? istot? problemu jakim wplyw metod zarz^dzania oraz zastosowanie wlasciwych narz?dzi i technik zarz^dzania na wyniki procedury hemodializy, mysl? zatem, iz dobrze si? stalo, ze doktorant podj^l prob? oceny skutecznosci tych dzialah i srodkow na wyniki procedur medycznych u pacjentow hemodializowanych w okresie gdy byly one zarz^dzane przez Fresenius Nephrocare Polska (Fresenius Medical Care) w porownaniu do okresu, gdy byly zarz^dzane przez irme podmioty publiczne i niepubliczne. Doktorant podj^l takze prob? oceny korelacji, metod^ regresji liniowej pomi?dzy spkta^ od czasu kalendarzowego wykonania procedury hemodializy osobno dla procedur w okresie zarz^dzania przez inny podmiot niz FMC (Fresenius Medical Care) oraz w czasie zarz^dzania przez FMC. Dobrze si? stalo nie tylko dlatego, ze problem ten jest oryginalny i aktualny, ale takze dlatego, ze doktorant, zajmuj^c si? profesjonalnie problematyk^ jakosci zarz^dzania, poswi?ci} si? tak trudnemu i aktualnemu zagadnieniu. Jest to tym bardziej godne podkreslenia, iz mgr Tomasz Prystacki kontynuuje swoje zainteresowania osobiste i zawodowe. Praca doktorska udowodniia nie tylko dobr^ znajomosc problematyki z zakresu zarz^dzania, systemu kontroli jakosci, lecz takze odpowiedniego poziomu mozliwosci technicznych i intelektualnych. A przede wszystkim ukazala nam sylwetk? praktyka, ktory stara si? wyjasnic wplyw zarz^dzania, jego metod, technik i narz?dzi poprzez postawienie hipotezy badawczej, zaplanowanie i wykonanie badah, a nast?pnie ich interpretacj?. Ma oto niezwykle istotne implikacje praktyczne pozwalaj^ce wprowadzic modyfikacj? pracy stacji diaiiz w zmieniaj^cej si? rzeczywistosci ekonomicznej i wymaganiach
strony piatnika, wprowadzaj^cego kryteria jakosciowe do kontraktowania procedur medycznych fmansowanych ze srodkow publicznych. Przedstawiona mi do oceny praca ma typowy uklad. Liczy 98 stron, 21 tabel, 10 rycin, cytuje 86 pozycje pismiennictwa angloj^zycznego glownie z ostatnich lat dotycz^cego badanych zagadnien. Praca jest zaplanowana i przeprowadzona prawidlowo. Obszemy wst?p uzasadnia celowosc podj?tych badah. Przedstawil w nim doktorant charakterystyk? metod zarz^dzania, problem controllingu i zarz^dzania strategicznego, system zarz^dzania jakosci^ i zrownowazon^ kart? wynikow. W dalszej cz?sci wst?pu omowil doktorant zadania Fresenius Nephrocare Polska w opiece nefrologicznej, krotk^ histori? dializoterapii, oraz metody oceny stanu zdrowia pacjentow hemodializowanych poprzez ocen? adekwatnosci dializy, badania laboratoryjne i antropometryczne. W rozprawie doktorskiej mgr Tomasz Prystacki dokonal retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej 19 382 wykonanych hemodializ (wtym 8391 u kobiet), w 10 stacjach diaiiz FMC. Jedna stacja diaiiz w Stargardzie Szczecinskim byla od pocz^tku zarz^dzana przez FMC, w pozostalych FMC zacz?la zarzadzanie w roznych punktach czasowych, po uprzednim zarz^dzaniu przez irme podmioty publiczne i niepubliczne. W sposob czytelny przedstawiono kryteria wl^czenia do badania. Stacje zakwalifikowano do oceny losowo sposrod 60 stacji zarz^dzanych przez FMC. W kazdej stacji co miesiqc ocenia si? cele medyczne wyrazone 8 punktowymi parametrami dla kazdej stacji HD, punkty maj^ charakter negatywny. Najgorszy teoretycznie mozliwy wynik to 12 punktow kamych na miesi^c. Co miesi^c ocenia si? takze cele obserwowane, ale niepunktowane jak np. compliance, tygodniowy czas diaiiz, obj?tosc krwi oczyszczonej w czasie HD (dotyczy tylko diaiiz wysokoprzeplywowych), obj?tosc substytucji w czasie HDF, Kt/V, ilosc procentowa diaiiz na przetoce, st?zenie albumin, hemoglobiny, fosforanow, wykonanie szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wqtroby typu B oraz ilosc procentowa chorych zgloszonych do transplantacji. Wszystkie te parametry s^ standardowo oceniane u chorych hemodializowanych i stanowi^ cz?sc procedury HD. Analizowano okres od 2000 roku do 2012 roku. Przeprowadzono analiz? statystyczn^ otrzymanych wynik6w wykorzystuj^c odpowiednie testy statystyczne. Doktorant zaobserwowal, iz efektywnosc HD mierozna procentowa redukcj^ st?zenia mocznika URR oraz spkt/v byla istotnie wyzsza w stacjach zarz^dzanych przez FMC, podobnie jak tygodniowy czas diaiiz. Podobnie st?zenie hemoglobiny, ferrytyny bylo istotnie wyzsze podczas zarzadzanie przez FMC w porownaniu do okresu poprzedniego zarz^dzania przez inne podmioty. Zapotrzebowanie na ESA i preparaty zelaza zmalalo podczas zarz^dzania przez FMC, podobnie jak st?zenie fosforanow, iloczynu wapniowo-fosforanowego, wartosci
rozkurczowego cisnienia t?tniczego i sredniego cisnienia t?tniczego. Obserwacje te dotyczyly zarowno zbiorczego zestawienia stacji diaiiz, zestawienia z wyl^czeniem stacji w Stargardzie Szczecinskim jak i porownania w poszczegolnych stacjach. W drugiej cz?sci rozprawy doktorskiej mgr Tomasz Prystacki stosuj^c analiz? regresji liniowej ocenial zaleznosci spkt/v jako wskaznika adekwatnosci dializy od czasu kalendarzowego wykonania procedur HD, wyl^czaj^c z tej analizy stacj? w Stargardzie Szczecinskim. W kazdej pozostalej stacji w analizie wieloczyrmikowej predyktorem spkt/v byla zmiana zarz^dzania, w kazdej ze stacji istotnie wzrastala efektywnosc HD po zmianie podmiotu zarz^dzaj^cego. W dyskusji dokonano wyczerpuj^cej interpretacj i poczynionych spostrzezeh. Tam, gdzie bylo to mozliwe, skonfrontowano je z danymi literaturowymi, jednak znaczna wi?kszosc stanowi oryginalne i ciekawe obserwacje doktoranta. Za nowatorskie nalezy przede wszystkim uznac odniesienia do systemow oceny opieki nad pacjentem dializowanym i adekwatnosci HD w iimych krajach, podobnie jak omowiony program QIP (Quality Incentive Program) w USA,kt6ry dotyczy poprawiania jakosci uslug przez zach?t? fmansow^. Interesuj^cym jest spostrzezeniem jest obnizenie zapotrzebowania na preparaty zelaza, przy istotnym wzroscie st?zenia ferrytyny. W omawianej pracy nie zaobserwowano wplywu sposobu zarz^dzania na wysycenie transferyny. Na podkreslenie zasluguje tez wieloosrodkowy charakter pracy w aspekcie analizy 10 losowo wybranych stacji zarz^dzanych przez FMC. Rozpraw? kohczy podsumowanie wynikow, 2 wnioski oraz streszczenie pracy w j?zyku angielskim. Nalezy przede wszystkim podkreslic nowatorstwo pracy, jej rzetelnosc wykonania, umiej?tnosc skonfrontowania wlasnych wynikow z danymi literaturowymi oraz potencjalne aspekty praktyczne i kliniczne tej pracy. Chcialabym podkreslic, iz najbardziej istotnym walorem tej pracy jest wykazanie jak wazny jest adekwatny system zarz^dzania na wykonywanie procedur i uzyskanie najbardziej optymalnych rezultatow. Pozwoliloby to takze zoptymalizowac nie tylko procedury, ale takze zatrudnienie na stacji diaiiz. Z merytorycznego punkty widzenia wyrazam opini?, ze oceniana rozprawa stanowi istotny wklad do wiedzy o roll zarz^dzania w osi^ganiu efektywnosci procedur hemodializ. Pismiermictwo obejmuje prace do 2014 roku, ktore s^ prawidlowo cytowane w tekscie. Sugestie, uwagi co do prezentowanej rozprawy doktorskiej -zamiast poziom hemoglobiny powinno bye st?zenie, -bior^c pod uwag? spadek wartosci rozkurczowego cisnienia t?tniczego mozna przeanalizowac stosowane leczenie (czy nast^pila modyfikacj a leczenia, zmniejszenie czy zwi?kszenie ilosci lekow hipotensyjnych).
-podobnie mozna by ocenic zmiany w leczenieu wtomej nadczynnosci przytarczyc i hiperfosfatemii (czy zmienila si? ilosc, dawka lekow wi^z^cych fosforany, nowe leki?, wprowadzenie cynakalcetu) Te drobne uwagi czy przemyslenia umniejszaja one w niczym wartosci pracy a sluzq jedynie przemysleniom przy przygotowaniu publikacji z rozprawy doktorskiej. Koncz^c pragn? jeszcze raz podkreslic istotne walory poznawcze wykonanych badan, ich nowoczesnosc i oryginalnosc. Rozprawa doktorska mgr Tomasza Prystackiego spelnia ustawowe wymogi uzyskania stopnia naukowego doktora nauk medycznych. Dlatego wnosz? do Wysokiej Rady Wydzialu Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie mgr Tomasza Prystackiego do dalszych etapow przewodu doktorskiego.