Amyloidoza trudności diagnostyczne. Opis przypadku amyloidozy miejscowej

Wiadomości Lekarskie 2011; TOM LXIV, Nr 3 Amyloidoza trudności diagnostyczne. Opis przypadku amyloidozy miejscowej Amyloidosis diagnostic difficulties. A case report of localized amyloidosis Maria Maślińska 1, Marta Legatowicz-Koprowska 2, Małgorzata Przygodzka 1 1 Oddział Diagnostyki Wczesnych Zapaleń Stawów, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie 2 Zakład Anatomii Patologicznej, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie Streszczenie Amyloidoza obejmuje grupę stanów chorobowych spowodowanych pozakomórkowym odkładaniem się nierozpuszczalnych białek o budowie włókienkowej, o drugorzędowej strukturze beta-pliku. Struktura ta czyni je opornymi na proteolizę. Amyloidoza może być nabyta lub dziedziczna. Depozyty amyloidu mogą gromadzić się miejscowo (a. zlokalizowana), jak i w wielu narządach (a. układowa). Wciąż niejasna patogeneza i zróżnicowana etiologia, powodują trudności diagnostyczne. Niniejszy artykuł stanowi próbę częściowego omówienia tego problemu. Ukazany przypadek kliniczny z guzem amyloidowym w nosogardle i pozytywnym barwieniem na amyloid tkanki tłuszczowej z biopsji powłok brzucha, stanowi przykład postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu amyloidozy. Standardem w diagnostyce nadal pozostaje klasyczne barwienie preparatów histologicznych czerwienią Kongo i ocena świecenia w świetle spolaryzowanym. Metody te nie pozwalają jednak na ustalenie typu białka prekursorowego, a tym samym ustalenie typu amyloidozy. Jako kolejny krok pozostaje więc wykonanie badań immunohistochemicznych. Obecnie rozszerzają się możliwości diagnostyki amyloidozy o SAP scyntygrafię i sekwencjonowania DNA (ustalanie mutacji transtyretyny i apolipoprotein). Prowadzone są badania nad przydatnością spektroskopii fluorescencyjnej w diagnostyce wtórnej amyloidozy. Wykorzystuje się też spektrometrię mas w połączeniu z techniką elektroforezy dwuwymiarowej do analizy profili białkowych. Abstract Amyloidosis consists of a group of clinical disorders caused by extracellular deposition of insoluble protein fibrils which present β pleated sheets configuration. Such structure makes fibrils resistant to proteolysis. Amyloidosis can be of acquired or hereditary origin. Amyloid deposits can accumulate in locally (localized amyloidosis) or simultaneously in many organs (systemic amyloidosis). Unclear pathogenesis and varied etiology result in particular diagnostic difficulties. Current article attempts to discuss this problem. Presented clinical case of a patient with the amyloid tumor in nosopharynx and positive staining for amyloid in abdominal fat tissue biopsy serves as an example of the diagnostical proceedings in amyloidosis. Congo red staining and red-green birefringence under cross polarized light of histological specimens still remains a standard procedure in amyloidosis diagnostics. Such methods, however, do not allow to determine the type of the precursor protein, and thus the type of amyloidosis. Thus immunohistochemical tests constitute the next diagnostic phase. Currently, expanded diagnostic capabilities of SAP scintigraphy and of DNA sequencing (establishing transthyretin and apolipoprotein mutations) are also available. Research is carried out on the usefulness of fluorescence spectroscopy in the diagnosis of secondary amyloidosis. Mass spectrometry is used in combination with two- dimensional gel electrophoresis techique for the analysis of protein profiles. Słowa kluczowe amyloidoza, diagnostyka histochemiczna i immunohistochemiczna, SAP scyntygrafia Key words amyloidosis, histochemical and immunohistochemical tests, SAP scintigraphy Wiad Lek 2011; 64 (3): 202-207 202

Amyloidoza trudności diagnostyczne. Opis przypadku amyloidozy miejscowej Wstęp Amyloidoza obejmuje grupę stanów chorobowych spowodowanych pozakomórkowym odkładaniem się nierozpuszczalnych białek o budowie włókienkowej, o drugorzędowej strukturze beta-pliku, co czyni je opornymi na proteolizę. W skrawkach histologicznych złogi amyloidu wybarwiają się czerwienią Kongo i wykazują zielone świecenie w świetle spolaryzowanym. Depozyty amyloidu mogą gromadzić się miejscowo (tworząc guzy), jak i w narządach, co zaburza ich funkcję i powoduje objawy kliniczne. Poszczególne typy złogów przy tej samej strukturze fibrylarnej i powinowactwie do czerwieni Kongo, różnią się głównym białkiem prekursorowym, a ich odkładanie się ma różne implikacje kliniczne. Wyróżniono ponad 20 białek stanowiących główną składową amyloidu. Ich powstawanie lub gromadzenie się w ustroju może być stanem nabytym lub dziedzicznym. W klasyfikacji amyloidozy przyjęto jako wyróżnik białko prekursorowe; po literze A podaje się pierwsze litery nazwy konkretnego białka (tab. I). Agregacji głównego białka prekursorowego w formie włókienek towarzyszy odkładanie się we wszystkich złogach pochodzącej z surowicy pentagonalnej glikoproteiny zwanej składową P (Serum Amyloid Protein SAP), oraz nierzadko niewielkich ilości siarczanu dermatanu i heparanu, lub składowych dopełniacza [1, 2]. Etiologia i patogeneza amyloidozy wciąż jest przedmiotem badań. Do gromadzenia amyloidu dochodzi w trzech sytuacjach: 1. Strukturalnie prawidłowe białko występuje w nadmiarze np. białko SAA (Serum Amyloid Associated SAA-protein) w przewlekłych chorobach zapalnych, czy w przypadku przewlekłej dializoterapii gromadzi się β2 mikroglobulina w wyniku jej upośledzonej eliminacji. 2. Dochodzi do powstawania nieprawidłowego białka, np.: nadprodukcji monoklonalnych łańcuchów lekkich immunoglobulin lub tworzenia zmutowanych form białek (np. transtyretyny, apolipoproteiny, gelsoliny, lizozymu). 3. Występuje białko o amyloidogennych właściwościach i prawidłowej strukturze w normalnym stężeniu, ale przez długi okres czasu (np. transtyretyna). Odkładanie się złogów wymaga prawdopodobnie zaistnienia szczególnych warunków w tkankach, a postęp procesu jest na ogół wolniejszy, co poprawia rokowanie.[2] Tab. I. Klasyfikacja amyloidozy (na podstawie Sipe J.D, Cohen A.S. Skrobiawica; Interna Harrisona. 1998 wyd. XIV t. III rozdz 339, 3149-3154 oraz Seldin D.C., Skinner M. Amyloidosis. Kelley s Textbook of Rheumatology, 2008 Wyd. 8 Rozdz.106: 1785-1793). AA białko A (SAA białko ostrej fazy) AL Monoklonalne łańcuchy lekkie immunoglobulin kappa albo lambda ATTR Transtyretyna Aβ2M β2 mikroglobulina AFib Fibrynogen A alfa AApoAI Apoliproteina A1 AGel Gelsolina ALys Lizozym ACys Cystatyna C AANF Przedsionkowy czynnik natriuretyczny AIAPP Amyloidalny peptyd insuliny ACal Kalcytonina APrP białko prionowe Aβ β proteina Amyloidoza wtórna (reaktywna) do przewlekłych procesów zapalnych nabytych i dziedzicznych (rodzinna gorączka śródziemnomorska, Zespół Muckle-Wellsa). Pierwotna amyloidoza (układowa) związana ze szpiczakiem mnogim, monoklonalną gammapatią, ukrytą dyskrazją B komórkową Rodzinna amyloidowa neuropatia (obwodowa, autonomiczna, także kardiomiopatia, zmętnienie soczewki, bez zajęcia nerek). Starcza układowa amyloidoza z dominującym zajęciem serca (zespół serca starczego). Amyloidoza dializacyjna (kostno-stawowa). Autosomalna dominująca układowa amyloidoza. Nieneuropatyczna dziedziczna amyloidoza z chorobą nerek. Autosomalna dominująca układowa amyloidoza. Nieneuropatyczna amyloidoza z dominującą nefropatią i zajęciem innych narządów wewnętrznych. Autosomalna dominująca amyloidoza. Rodzinna polineuropatia dystrofią rogówki, neuropatią czaszkową i nefropatią. Nieneuropatyczna dziedziczna amyloidoza z chorobą nerek. Autosomalna dominująca angiopatia mózgowa z krwawieniami śródmózgowymi (typ islandzki). Starcza amyloidoza serca. IAA (Isolated atrial amyloidosis) Cukrzyca typu 2, insulinoma. Rak rdzeniasty tarczycy. Choroba Creutzfelda-Jacoba, choroba Kuru, zespól Gerstmannna-Strausslera. Dziedziczna angiopatia mózgowa z krwawieniem, choroba Alzheimera, zespół Downa. 203

Maria Maślińska i wsp. a) b) Ryc. 1. Zielona dwułomność złogów amyloidu wybarwionych: a) czerwienią Kongo, b) czerwienią Syriusza (pow. x200). Amyloidogenezę nasila białko AEP (Amyloid Enhancing Protein) [3, 4]. Odkładanie się włókien amyloidu może przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do uszkodzenia narządów i stopniowo do ich niewydolności. Ze względu na typ białka prekursorowego wyróżniamy: 1. Amyloidozę AL najczęstszą związaną z monoklonalnymi łańcuchami lekkimi przeciwciał (m.in. szpiczak, gammapatie monoklonalne). 2. Amyloidozę wtórną rozwijającą się w przebiegu przewlekłych schorzeń zapalnych, w których, przy wysokim stężeniu cytokin prozapalnych (zwłaszcza TNF), dochodzi do stymulacji wątroby do produkcji SAA zaliczanego do białek ostrej fazy i gromadzenia się jego nadmiaru. Przyczyną tego typu amyloidozy w przeszłości była przede wszystkim gruźlica oraz zapalenie kości. Obecnie jako główną przyczynę podaje się reumatoidalne zapalenie stawów (rzs), młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (mizs), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk), łuszczycowe zapalenie stawów (łzs), chorobę Leśniowskiego-Crohna, przewlekłe ropnie. Znacznie rzadsza jest rodzinna gorączka śródziemnomorska. 3. Amyloidozy o podłożu genetycznym (skrobiawice dziedziczne) najczęściej zajmują układ nerwowy. Najbardziej zna- a) na jest amyloidoza związana z białkiem transportującym tyroksynę i wiążącym retinol transtyretyną (ATTR). 4. U pacjentów przewlekle dializowanych amyloid (białko prekursorowe b2 mikroglobulina) jest deponowany szczególnie w układzie mięśniowo-szkieletowym. Ze względu na lokalizację złogów amyloidu rozróżniamy amyloidozę układową (uogólnioną) oraz miejscową. W postaci układowej zajęty może być układ sercowo-naczyniowy, śledziona i wątroba, nerki, układ nerwowy, tkanka tłuszczowa. Amyloidoza układowa ma skryty początek, stopniowo dochodzi jednak do uszkodzenia narządów i objawów klinicznych włącznie z zejściem śmiertelnym uwarunkowanym szczególnie uszkodzeniem serca (AL) lub nerek (AA). Odkładanie włókien amyloidowych może dotyczyć też pojedynczych narządów np. mózgu trzustki czy serca. Tak dzieje się w chorobie Alzheimera, schorzeniach związanych z białkami prionowymi (kuru, choroba Creutzfeldta-Jacoba), cukrzycy typu 2. Z kolei amyloidoza miejscowa z tworzeniem guzów (najczęściej z łańcuchów lekkich) zajmuje drogi oddechowe lub moczowe, miedniczki nerkowe, a także przedsionki serca [5] i skórę, prowadząc do krwawień z układu oddechowego czy b) Ryc. 2. Wewnątrzkomórkowy dodatni odczyn na łańcuchy lekkie: a) kappa, b) lambda (pow. x400). 204

Amyloidoza trudności diagnostyczne. Opis przypadku amyloidozy miejscowej moczowo-płciowego, lecz uszkodzenie funkcji narządów jest stosunkowo niewielkie. Rozpoznanie Podejrzenie amyloidozy nasuwają objawy kliniczne związane z gromadzeniem narządowym amyloidu takie jak m.in.: niewyjaśniony zespół nerczycowy czy kardiomiopatia, hepatomegalia, obwodowe neuropatie, przewlekłe niewyjaśnione biegunki i zespoły złego wchłaniania. W przypadku pierwotnej amyloidozy pierwszym odkryciem może być obecność monoklonalnej immunoglobuliny w surowicy lub w moczu. Rozwój amyloidozy należy podejrzewać w przewlekłych chorobach zapalnych, szczególnie, gdy dochodzi do białkomoczu lub powiększenia wątroby czy też objawów z przewodu pokarmowego. Pozytywne wywiady rodzinne co do neuropatii, chorób nerek, objawów z autonomicznego układu nerwowego, zmętnień ciała szklistego, chorób układu sercowo-naczyniowego sugerują amyloidozę dziedziczną. Duża trudność dotyczy amyloidozy rozwijającej się na przestrzeni długiego czasu, czy jej form miejscowych, w wyniku braku specyficzności i niewielkiego nasilenia wczesnych objawów. Dopiero po wystąpieniu incydentu np. krwawienia ze zmiany guzowatej w nosogardzieli czy miedniczce nerkowej okazuje się, że mamy do czynienia z amyloidozą. W diagnostyce amyloidozy najistotniejsze jest histopatologiczne potwierdzenie obecności złogów amyloidu w tkankach i określenie typu białka prekursorowego. W amyloidozie układowej wykonuje się najmniej inwazyjną biopsję aspiracyjną tkanki tłuszczowej ściany brzucha (czułość 54-82%) [6] lub błony śluzowej odbytnicy (czułość 69-97%), biopsji dziąsła, szpiku czy ślinianki wargowej (czułość 80-100%). Biopsja narządu, na którego zajęcie wskazują objawy kliniczne łączy się na ogół z ryzykiem zwiększonego krwawienia spowodowanego kruchością ścian naczyń krwionośnych. Standardem w diagnostyce amyloidozy nadal jest barwienie czerwienią Kongo (klasycznie w środowisku alkalicznym) (ryc. 1a), zwiększenie czułości metody daje zastosowanie fenolowej czerwieni Kongo [7]. Złogi amyloidu wybarwiają się różowo-pomarańczowo, a w świetle spolaryzowanym wykazują zieloną dwułomność. Podobnie na różowo złogi amyloidu barwią się bardziej czułą czerwienią Syriusza [8] i także świecą na zielono w świetle spolaryzowanym (ryc. 1b). Barwienia te nie różnicują typu amyloidozy. Do określenia typu białka prekursorowego wykonuje się badania immunohistochemiczne (IHC) z użyciem przeciwciał monoklonalnych np. w amyloidozie AA przeciw surowiczemu białku SAA. W ATTR samo określenie białka prekursorowego jest niewystarczające ze względu na heterogenność złogów, nieswoiste wiązanie podścieliska i konieczność ustalenia mutacji transtyretyny (niedostępne w Polsce) [9]. W amyloidozie AL obok poszukiwania białka monoklonalnego we krwi i moczu (dobowa zbiórka) metodą immunofiksacji zastosowanie mają również metody IHC, ale tylko w 45% stawia się pewne rozpoznanie. Ta niższa czułość i swoistość metody wynika z poliklonalności przeciwciał przeciwko łańcuchom lekkim, utraty epitopów w strukturze włókienkowej, nieswoistego wiązania fragmentów immunoglobulin w podścielisku czy możliwości występowania dwóch białek amyloidu u jednego chorego. W amyloidozie AL należy wykazać nie tylko kolokalizację reakcji IHC ze złogami w barwieniu czerwienią. Kongo, ale także restrykcję reakcji z poszczególnym typem łańcuchów lekkich: kappa (ryc. 2a) albo lambda (ryc. 2 b). W diagnostyce amyloidozy AL konieczne jest badanie szpiku i procentowa ocena ilości komórek plazmatycznych oraz ewentualne ustalenie klonalności ich rozrostu. Należy także oznaczyć stężenia wolnych łańcuchów lekkich kappa i lambda w surowicy i ich stosunek (n 0,26-1,65) [10]. Obrazowanie złogów amyloidu umożliwia scyntygrafia SAP (serum amyloid P scintigraphy), polegająca na dożylnym podaniu znakowanej surowiczej składowej P amyloidu, gromadzącej się w depozytach amyloidu. Następnie skan całego ciała pozwala wykluczyć lub wykazać obecność złogów amyloidu oraz określić lokalizację narządową, zaś w przebiegu leczenia ocenić dynamikę zmian [11]. Leczenie Celem leczenia jest zahamowanie progresji choroby i protekcja narządów zagrożonych jej rozwojem. Polega na: 1. Ograniczeniu produkcji białek prekursorowych. 2. Hamowaniu ich gromadzenia i agregacji. 3. Lizie złogów amyloidu. W typie AL stosuje się chemioterapię i przeszczep szpiku, w typie AA agresywne i wczesne leczenie przeciwzapalne oraz w niektórych schorzeniach leczenie immunosupresyjne. W RZS nawet u chorych dializowanych, przy amyloidozie AA wskazane jest rozważenie leczenia biologicznego [4]. W rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej skuteczna jest kolchicyna, w przypadku oporności na nią [12] zastosowanie ma interferon alfa i inhibitory TNF np. etanercept, czy antagoniści IL1 (anakinra) [13].W amyloidozie związanej z przewlekłą dializoterapią dializa otrzewnowa opóźnia rozwój choroby zaś pacjenci z amyloidozą Aβ2M po przeszczepach nerek mogą odczuć złagodzenie objawów. W niektórych dziedzicznych postaciach amyloidozy stosuje się ortotopowy przeszczep wątroby celem usunięcia narządu produkującego zmutowane białko [14]. W niektórych krajach wykonuje się też transplantacje śledziony w przypadku rodzinnych polineuropatii skrobiawiczych. Dyskusyjne są: obserwacja i leczenie amyloidozy miejscowej związanej najczęściej z łańcuchami lekkimi immunoglobulin (konieczne jest wykluczenie amyloidozy układowej AL). Trwają badania nad inhibitorem SAP, ułatwiającym, po związaniu się z tą glikoproteiną, usuwanie jej przez wątrobę [2]. W destabilizacji włókien amyloidu zastosowanie ma iodoxorubicyna (Idox), a preparat o nazwie fibryleks (eprodisate; Kiacta, Neurochem) jako cukrowy analog N-glukozaminy hamuje przyłączanie siarczanu heparanu i dermatanu do włókien amyloidu [15, 16]. Prowadzi się badania nad szczepionką przeciwko Aβ proteinie odkładającej się w chorobie Alzheimera [17]. Sprawdzane są możliwości niszczenia drugorzędowej beta włókienkowej budowy amyloidu (beta sheet breaker peptide), jednak metody te nie weszły jeszcze w fazę badań na ludziach [2, 4]. Opis przypadku U 65-letniej pacjentki po całkowitym usunięciu tarczycy z powodu raka rdzeniastego (1996 r.) stwierdzono w 2004 r. zmia- 205

Maria Maślińska i wsp. nę guzowatą w prawej jamie nosa, w której wykryto obecność amyloidu. Zmianę usunięto w 2006 roku rozpoznając w badaniu histopatologicznym guz amyloidowy. Nie ustalano typu białka prekursorowego. W 2007 r. w kolonoskopii i gastroskopii makroskopowo, poza hiperplastycznym polipem, nie było odchyleń od stanu prawidłowego, w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej odbytnicy nie stwierdzono amyloidu. W badaniu przedmiotowym, jak i podmiotowym nie było objawów sugerujących uszkodzenie narządowe w przebiegu amyloidozy układowej, proces zapalny czy rozrostowy. Preparaty histopatologiczne usuniętej zmiany z nosa poddano badaniom immunohistochemicznym (IHC) w Instytucie Reumatologii stwierdzono obecność białka P, łańcuchy lekkie kappa i lambda występowały wewnątrzkomórkowo, nieobecna transtyretyna, białko A, oznaczenie β2 mikroglobuliny opisano jakościowo (+/-). W badaniach metodą immunofiksacji nie stwierdzono białka monoklonalnego w surowicy ani w dobowej zbiórce moczu. Wykonano biopsję aspiracyjną tkanki tłuszczowej ściany brzucha po zabarwieniu czerwienią Kongo stwierdzono obecność dyskretnych złogów amyloidu. Jednak ich niewielka ilość nie pozwalała na typowanie białka prekursorowego. W kontrolnych badaniach, takich jak: oznaczenie morfologii krwi obwodowej, OB., CRP, transaminaz, fosfatazy zasadowej, kreatyniny, proteinogramu, badania surowicy krwi i moczu w kierunku obecności białka monoklonalnego nie było odchyleń normy. W badaniu echokardiograficznym nie wykazano zmian charakterystycznych dla amyloidozy. Prawidłowe było wcześniej wykonane (w oddziale hematologicznym) badanie TK jamy brzusznej oraz kontrolne badanie ultrasonograficzne. Ponownie z dwóch miejsc pobrano tkankę tłuszczową preparat barwiono histochemiczne czerwienią Kongo i czerwienią Syriusza potwierdzając obecność złogów amyloidu, choć depozyty były bardzo dyskretne i nie można było wykonać typowania. Trepanobiopsja szpiku wykazała obraz linii czerwono- i białokrwinkowych prawidłowy, przy liczbie komórek plazmatycznych CD 38+ (3%) w granicach normy (do 5%). Reakcje IHC potwierdziły poliklonalną produkcję łańcuchów lekkich immunoglobulin kappa i lambda o charakterze odczynowym. Barwienie czerwienią Syriusza materiału z trepanobiopsji szpiku wykazało obecność dyskretnych złogów amyloidu, jednak nie pozwalało to na postawienie rozpoznania amyloidozy AL. Wobec wątpliwości co do charakteru zmian wdrożono dalszą diagnostykę. W maju 2008 roku po otrzymaniu zgody Krajowego Konsultanta Medycyny Nuklearnej i NFZ pacjentka została przyjęta do National Amyloidosis Centre Royal Free & University College Medical School w Londynie celem dalszej diagnostyki. Z wykonanych badań SAP scyntygrafia, jako badanie podstawowe, nie wykazała żadnych znamiennych ilościowo depozytów amyloidu w zakresie istotnych narządów wewnętrznych. W badaniu echokardiograficznym nie znaleziono cech charakterystycznych dla amyloidozy. W testach ilościowych immunoglobuliny IgA, IgG występowały w zakresie normy, a ilość IgM z obecnością lambda paraproteiny była zbyt mała by określić jej koncentrację. Stosunek wolnych łańcuchów immunoglobulin kappa do lambda K/L ratio wynosiło 1,12 i mieścił się w granicach normy (zakres normy: 0,26-1,65).W prawidłowym stężeniu był NT-pro BNP. Nie stwierdzano odchyleń w układzie krzepnięcia. Stężenie surowiczego amyloidowego białka A (SAA) wynosiło 7 mg/l (n poniżej 10 mg/l) i białka CRP 4 mg/l (n<10 mg/l). Typowaniem genetycznym nie wykryto amyloidogennych mutacji genu dla apolipoproteiny A ApoA 1 typ dziki. Podsumowanie diagnostyki: amyloidoza miejscowa nosogardła. Zalecono ewentualne leczenie miejscowe i regularną kontrolę. W razie nawrotu zmiany wskazane ponowne jej usunięcie, a przy objawach sugerujących układową amyloidozę powtórna diagnostyka, włącznie z SAP scyntygrafią. Dyskusja Wciąż niejasna patogeneza, zróżnicowana etiologia, a w szczególności trudności diagnostyczne amyloidozy skłoniły do omówienia tego problemu na przykładzie przypadku klinicznego. Nazwa amyloidoza miejscowa sugeruje jej ograniczony charakter i brak powiązań z innymi przewlekłymi schorzeniami. Jej natura ma być łagodna, a powstawanie depozytów amyloidu uważa się za wynik lokalnego klonalnego rozrostu plazmocytów produkujących łańcuchy lekkie immunoglobulin, które stanowią główny składnik amyloidu. Obecność nadmiaru łańcuchów lekkich immunoglobulin (AL) budzi jednak niepokój i rozpoznanie amyloidozy miejscowej może zostać postawione jedynie po wykluczeniu ogniskowej manifestacji amyloidozy układowej. W omawianym przypadku przeprowadzono diagnostykę celem wykluczenia schorzeń zapalnych, oceny funkcji szpiku i możliwości rozrostu klonalnego linii plazmocytarnej, określono skład białek osocza w tym immunoglobulin z obliczeniem stosunku stężeń wolnych łańcuchów lekkich kappa i lambda. Trzeba pamiętać, że aż w 15% przypadków amyloidozy nie znajduje się białka monoklonalnego badając proteiny w surowicy krwi i w moczu metodą immunofiksacji. Złotym standardem rozpoznania amyloidozy nadal jest badanie histopatologiczne. Zwiększenie czułości tych badań próbuje się uzyskać stosując fenolową czerwień Kongo, czerwień Syriusza, a także wykazując świecenie czerwieni Kongo w świetle UV. Samo potwierdzenie obecności złogów amyloidu w usuniętej zmianie z nosogardzieli nie budziłoby dużego niepokoju, gdyż ta lokalizacja jest opisywana w przypadkach amyloidozy miejscowej [18], jednak dodatnie barwienia na amyloid tkanki tłuszczowej wymagały szerszego wyjaśnienia. Istnieje już możliwość oznaczania stężenia surowiczego białka amyloidowego A (SAA), choć w tym przypadku zostało ono wykonane w ośrodku w Londynie. Wartość tego testu nie jest jeszcze ostatecznie określona. Jak wiadomo, we wtórnej amyloidozie główną składową złogów jest nierozpuszczalna forma SAA. Stąd oznaczenie stężenia SAA w surowicy w przebiegu przewlekłych zapaleń może mieć znaczenie w ocenie zagrożenia amyloidozą wtórną, a w przypadku wykazanej histopatologicznie amyloidozy AA może być potwierdzeniem jej pochodzenia (inflamatio chronica) lub/i służyć ocenie aktywności procesu zapalnego. Stężenie SAA określa się metodą ELI- SA. Zastosowanie znajduje tu także metoda nefelometryczna. Niestety jest to wskaźnik niestabilny, a jego wartości podlegają 206

Amyloidoza trudności diagnostyczne. Opis przypadku amyloidozy miejscowej znacznym wahaniom (od 10-1000 mg/ml) w różnych stanach zapalnych bakteryjnych, grzybiczych, procesach autoimmunologicznych, procesach nowotworowych, uszkodzeniach tkanek, oparzeniach. Rozważa się zastosowanie SAA jako markera stanu zapalnego o większym znaczeniu niż CRP (np. u pacjentów po transplantacjach, poddanych immunosupresji, w przebiegu HIV lub HCV) [19]. W przypadku potwierdzonej amyloidozy wartości stężenia SAA mogą implikować decyzje terapeutyczne. Badaniem, które zyskuje na znaczeniu, jest SAP scyntygrafia [11] pozwalająca ustalić obecność i lokalizację złogów amyloidu i dynamikę zmian. Przy występowania objawów z CUN oraz w niejasnych przypadkach amyloidozy, szczególnie występującej rodzinnie, ważne jest ustalenie mutacji TTR. Badano również mutację genu Apo A1. Niestety scyntygrafia SAP i ustalanie mutacji nie są dostępne w Polsce. Prowadzone są obecnie badania nad przydatnością spektroskopii fluorescencyjnej w diagnostyce amyloidozy wtórnej [20]. W niektórych ośrodkach specjalistycznych wykorzystuje się też spektrometrię mas w połączeniu z techniką elektroforezy dwuwymiarowej do badania profili białkowych w złożonych próbkach. Ocena proteomu umożliwia identyfikację białka i oznaczenie ilościowe, co jest przydatne w przypadku diagnostyki amyloidozy oraz immunodiagnostyki chorób reumatycznych [10, 21]. Podsumowanie W przedstawionym przypadku wykonanie SAP scyntygrafii pozwoliło ocenić, w korelacji z pozostałymi badaniami, ryzyko związane z istnieniem depozytów amyloidu. Ustalono dalsze postępowanie ograniczone do obserwacji i kontroli pacjentki bez konieczności agresywnej terapii. Na chwilę obecną można, w szczególnych przypadkach, rozważyć kontynuowanie badań w kierunku amyloidozy w ośrodkach poza granicami kraju. Celowe wydaje się również w Polsce stworzenie centrum zajmującego się szerzej tym zagadnieniem. Piśmiennictwo 1. Sipe J.D., Cohen A.S.: Skrobiawica; red. Fauci A.S., Braumwald E. i wsp. Interna Harrisona. Czelej 1998 wyd. XIV t. III rozdz. 339: 3149-3154. 2. Gillmore J.D., Hawkins P.N.: Drug insight: Emerging Therapies for Amyloidosis. Nat Clin Pract Nephrol, 2006; 2(5): 263-270. 3. Westermark P.: The pathogenesis of Amyloidosis Understending General Principles American journal of Pathology, 1998; 152(5): 1125-1127. 4. Zdrojewski Z.: Amyloidoza w chorobach Reumatycznych. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010; 56, SUPPL. 1: 7-15. 5. Ariyarajah V., Steiner I., Hájková P., i wsp.: The Association of Atrial Tachyarrhythmias with Isolated Atrial Amyloid Disease: Preliminary Observations in Autopsied Heart Specimens. Cardiology, 2009; 113: 132-137. 6. Wagner T., Legatowicz-Koprowska M., Filipowicz-Sosnowska A., Dudzińska E., Stanisławska-Biernat E.: Wartość diagnostyczna igłowej biopsji tkanki podskórnej w zależności od zastosowanej metody wybarwiania amyloidu. Reumatologia 1993; 4: 400-405. 7. Ischii W., Matsuda M., Nakamura N., i wsp.: Phenol Congo Red Staining Enhances the Diagnostic Value of Abdominal Fat Aspiration Biopsy in Reactive AA Amyloidosis Secondary to Rheumatoid Arthritis. Internal Medicine, 2003; 42: 400-405. 8. Sweat F., Puchtler H.: Demonstration of amyloid with direct cotton dyes. Experiences with a new method for the selective staining of amyloid by sirius red F3BA and sirius supra scarlet GG-CF. Arch Pathol, 1965; 80: 613-620. 9. Seldin D.C., Skinner M.: Amyloidosis. red. Firestein G.S., Budd R.C., Harris E.D. i wsp., Kelley s Textbook of Rheumatology, Elsevier, Philadelphia 2008; Wyd. 8 Rozdz. 106: 1785-1793. 10. Chee Cheng E.; Lacy M.Q. Dogan A., Zeldenrust S.R, Gertz M.A.: Pitfalls in the Diagnosis of Primary Amyloidosis. Clin Lymphoma Myeloma, 2010; 10(3): 177-180. 11. Hawkins P.N.: Serum amyloid P component scintigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2002; 11: 649-655. 12. Lidar M., Livneh A.: Familial Mediterranean fever: clinical, molecular and management advancements. Neth J Med, 2007; 65(9): 318-324. 13. Kuijk L.M., Govers A.M.A.P., Hofhuis W.J.D., Frenkel J.: Effective treatment of a colchicine-resistant familial Mediterranean fever patient with anakinra. Ann Rheum Dis, 2007; 66: 1545-1546. 14. Suhr O.B., Herlenius G., Friman S., Ericzon B-G.: Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis. Liver Transplantation, 2000; 6(3): 263-276. 15. Dember L.M., Hawkins P.N., Bouke P.C. i wsp. for the Eprodisate for AA Amyloidosis Trial Group: Eprodisate for the Treatment of Renal Disease in AA Amyloidosis. N Engl J Med, 2007; 356: 2349-2360. 16. Rajkumar S.V.,Gertz M. A.: Advances in the treatment of amyloidosis. N Engl J Med, 2007; 356(23): 2413-2415. 17. Mohajeri M.H., Saini K., Schultz J.G., Wollmer M.A., Hock Ch., Nitsch R.M.: Passive Immunization against Amyloid Peptide Protects Central Nervous System (CNS) Neurons from Increased Vulnerability. The Journal of Biological Chemistry, 2002; 277(36): 33012-33017. 18. Gambeta Sass S.M., Corręa Pinto M., Campos D.S., Salvati Campos D., Seiji Maeda C.A., Ferraz Mello P.: Localized Nasopharyngeal Amyloidosis Intl Arch Otorhinolaryngol, 2009; Săo Paulo, 13(2): 207-210. 19. Kuśnierz-Cabala B., Galicka-Latała D., Naskalski J.W.: Wartość diagnostyczna oznaczeń osoczowego białka amyloidowego A (SAA). Przegląd Lekarski, 2007; 64(2): 115-117. 20. Jeka S., Prochorec-Sobieszek M.: Application of fluorescence spectroscopy in the amyloidosis diagnosis: a preliminary report. Reumatologia, 2010; 48(4): 230-236. 21. Kossowska B., Dudka, Gancarz R., Antonowicz-Juchniewcz J.: Analiza proteomiczna profili białkowych w niektórych stanach patologicznych ludzkiego organizmu. Postępy Hig Med Dośw, (online) 2009; 63: 549-563. ADRES DO KORESPONDENCJI: Maria Maślińska Oddział Diagnostyki Wczesnych Zapaleń Stawów Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher 02-637 Warszawa, ul. Spartańska 1 tel. (22) 844-42-41 wew 377 e-mail: maslinskam@gmail.com Pracę nadesłano: 9.12.2010 r. Przyjęto do druku: 6.07.2011 r. 207