Chłoniaki piersi opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa

PRACA KAZUISTYCZNA Case Report Acta Haematologica Polonica 2010, 41, Nr 2, str. 309 315 ANNA TWARDOSZ 1, AGATA CHRZANOWSKA 1, IWONA HUS 2, ANNA CZEREPIŃSKA 1, ELśBIETA STAROSŁAWSKA 1 Chłoniaki piersi opis dwóch przypadków i przegląd piśmiennictwa Breast lymphoma report of two cases and review of literature 1 I Oddział Chemioterapii Z Pododdziałem Radioterapii, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie Kierownik: Dr hab. med. ElŜbieta Starosławska 2 Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Anna Dmoszyńska STRESZCZENIE Piersi są jedną z najrzadszych lokalizacji pozawęzłowych chłoniaków nieziarniczych i mogą stanowić trudny problem diagnostyczny. Ponadto, brak jest określonych czynników rokowniczych i standardów postępowania terapeutycznego. W pracy przedstawiamy przebieg kliniczny chłoniaka piersi u dwóch chorych oraz przegląd literatury dotyczącej tematu. SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniaki piersi Diagnostyka Leczenie SUMMARY Lymphoma of breast is a rare form of extranodal lymphoma and in some cases can be a difficult diagnostic problem. Moreover, there is a lack of consensus about prognostic factors and optimal treatment. We present clinical course of breast lymphoma in two patients together with a review of literature. KEY WORDS: Breast lymphoma Diagnostics Treatment WPROWADZENIE Piersi są jedną z najrzadszych lokalizacji pozawęzłowych chłoniaków nieziarniczych (NHL, non- Hodgkin lymphoma). Chłoniaki piersi stanowią około 0,04 0,5% wszystkich nowotworów piersi [1], około 1,7 2,2% chłoniaków pozawęzłowych i 1,2% 0,38 0,7% wszystkich chłoniaków [2]. Histologicznie przewaŝają chłoniaki o wysokim i pośrednim stopniu złośliwości. Większość (80%) stanowią chłoniaki B-komórkowe [3, 4], najczęściej występuje rozlany chłoniak z duŝych limfocytów B (DLBCL, diffuse lage B-cell lymphoma) [3, 5, 6] oraz chłoniak Burkitta [7]. Piersi są najczęstszą lokalizacją pozawęzłową chłoniaków DLBCL [8]. WyróŜnia się pierwotne i wtórne chłoniaki piersi, dane na temat częstości ich występowania są rozbieŝne, w związku z czym trudno jest określić, który typ przewaŝa [3]. W 1972 roku Wiesman i Liao opracowali następujące kryteria diagnostyczne pierwotnego chłoniaka piersi (PBL, primary breast lymphoma): [1] odpowiednio pobrany wycinek, umoŝliwiający ocenę histopatologiczną, [2] ścisły związek między tkanką gruczołu piersiowego i naciekiem chłonnym, [3] brak wcześniejszego rozpoznania chłoniaka pozawęzłowego, [4] brak równoczesnych objawów uogólnienia choroby, poza powiększeniem pachowych węzłów chłonnych po stronie nacieku w piersi [1]. Wszystkie chłoniaki piersi nie spełniające powyŝszych czterech kryteriów określa się jako wtórne chłoniaki piersi. Według Wiesmana i Liao, jedynie chłoniaki w stadium zaawansowania klinicznego I i II Ann Arbor moŝna zakwalifikować jako PBL. Objawy kliniczne są niecharakterystyczne i mogą przypominać objawy raka piersi. Zazwyczaj jest to niebolesne, miękkie, rozlane, szybko rosnące zgru-

310 A. TWARDOSZ i wsp. bienie piersi. PrzewaŜnie zmiana ta nie nacieka skóry i ściany klatki piersiowej. Rzadko występuje owrzodzenie i zaczerwienienie skóry. Zmiany częściej występują w piersi prawej [3, 4]. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest ocena histopatologiczna materiału pobranego droga biopsji chirurgicznej zmiany w piersi [9, 10]. Do precyzyjnego określenia podtypu chłoniaka niezbędne jest wykonanie badania immmunohistochemiczego. W badaniach obrazowych brak jest objawów charakterystycznych obraz mammografii jest prawidłowy, moŝe sugerować zmiany łagodne, zazwyczaj nie występują mikrozwapnienia charakterystyczne dla raka piersi [11 13]. W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby naleŝy wykonać tomografię klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy (ewentualnie rezonans magnetyczny), oraz trepanobiopsję. Wskazane jest takŝe wykonanie tomografii komputerowej głowy oraz punkcja lędźwiowa z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego z uwagi na częste zajęcie przez proces rozrostowy ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oraz częste nawroty w tym obszarze [4]. OPIS PRZYPADKÓW CHORA 1 Chora lat 66 zgłosiła się do Poradni Chirurgii Onkologicznej w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w sierpniu 2005 roku z powodu guza w prawej piersi, który zauwaŝyła kilka dni wcześniej. W wywiadzie: od kilkunastu dni wzmoŝona potliwość, bez innych objawów ogólnych; choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze, niewydolność krąŝenia NYHA II. W badaniu fizykalnym stwierdzono w prawej piersi, na pograniczu kwadrantów wewnętrznych, guz o średnicy około 2 cm, twardy, nierówny, nieco bolesny oraz pojedynczy węzeł o średnicy około 2 cm w jamie pachowej prawej. Chorą skierowano na biopsję cienkoigłową z podejrzeniem raka piersi prawej z przerzutami do węzłów chłonnych pachy prawej (ct2n1m0). Wykonano mammografię i badanie usg piersi, nie stwierdzając zmian typowych dla raka piersi. Wykonano BAC guza piersi oraz BAC węzła pachowego. Wyniki badania cytologicznego były niejednoznaczne i sugerowały podejrzenie chłoniaka. Na podstawie badania histopatologicznego wycinka guza piersi ustalono rozpoznanie DLBCL; immunohistochemia: CK( ), LCA(+), CD20(+), CD30( ), CD3( ), Ki67 (+++). Badanie tomografii komputerowej (TK) wykazało obecność powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu (o max. wymiarze 2,9 cm), w prawej pasze (od 1,5 do 3,7 cm) oraz w prawej okolicy nadobojczykowej pakiet (5,8 3,8 cm). Nie stwierdzono zajęcia szpiku procesem rozrostowym. Ustalono stopień zaawansowania choroby na II B Ann Arbor i zakwalifikowano pacjentkę do chemioimmunoterapii R-CHOP-21. Po podaniu 6 kursów R-CHOP uzyskano częściową regresję guza piersi oraz zmian węzłowych, po kolejnych 3 kursach, stwierdzono całkowitą regresję zmiany w piersi i utrzymywanie się powiększonych węzłów w śródpiersiu oraz prawej okolicy nadobojczykowej. Stwierdzono częściową odpowiedź na leczenie i w kwietniu 2006 roku zakończono terapię. Po upływie 7 miesięcy, w listopadzie 2006, w badaniu fizykalnym stwierdzono w prawej piersi guzek o średnicy około 1 cm, który usunięto radykalnie (w badaniu histopatologicznym DLBCL). W badaniu TK wykonanym w styczniu 2007 stwierdzono utrzymywanie się zmian węzłowych w śródpiersiu przy brak nowych ognisk choroby. Przeprowadzono radioterapię śródpiersia, uzyskując całkowitą regresję zmian. Po upływie miesiąca od zakończenia radioterapii (marzec 2007) w badaniu fizykalnym stwierdzono, w bliźnie po usunięciu guza piersi prawej, zgrubienie z zaczerwieniem skóry dochodzącym do okolicy prawego obojczyka. Badanie histopatologiczne wykazało obecność nacieku DLBCL. Badania obrazowe potwierdziły miejscowy charakter zmiany. Z uwagi na ograniczenie nacieku chłoniaka do okolicy piersi prawej, pacjentkę zakwalifikowano do radioterapii piersi, którą przeprowadzono w czerwcu 2007 roku. Po upływie 6 miesięcy od zakończenia radioterapii (grudzień 2007), stwierdzono u chorej guz w obrębie piersi lewej o średnicy około 3 4 cm, który usunięto chirurgicznie (w badaniu histopatologicznym DLBCL) Po upływie kolejnych 6 miesięcy (czerwiec 2008) ponowne stwierdzono nacieki DLBCL na skórze prawego ramienia. Z uwagi na potwierdzony w badaniach obrazowych ograniczony charakter zmian, chorą zakwalifikowano do radioterapii, jednakŝe po 3 miesiącach

Chłoniaki piersi 311 od jej zakończenia (lipiec 2008) ponownie stwierdzono obecność nacieków chłoniaka na skórze prawej piersi i szyi. Zmiany nadal miały charakter ograniczony, jednakŝe z uwagi na ich nawrotowość, zadecydowano o podaniu leczenia systemowego według schematu MOPP (z powodu obciąŝeń kardiologicznych zdyskwalifikowano chorą od wysokodawkowej chemioterapii). Chora otrzymała III pełne cykle chemioterapii MOPP w dawkach naleŝnych, obserwowano toksyczność hematologiczną III/IV stopnia według skali WHO. Stosowano czynniki wzrostu granulocytów (G-CSF) i kilkakrotne transfuzje koncentratu krwinek czerwonych. W kontrolnym badaniem TK klatki piersiowej i jamy brzusznej nie uwidoczniono zmian węzłowych. Z powodu duŝej toksyczności hematologicznej i wieku pacjentki zakończono chemioterapię, uzyskując całkowitą odpowiedź, która utrzymuje się przez 14 miesięcy. Przebieg kliniczny chłoniaka piersi u Chorej 1 przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Przebieg kliniczny chłoniaka piersi u Chorej 1 Table 1. Clinical course of breast lymphoma in Patent 1 Data Lokalizacja zmian Rodzaj leczenia Odpowiedź na leczenie 08.2005 r. prawa pierś, prawa pacha, prawa okolica nadobojczykowa, śródpiersie 11.2006 r. prawa pierś (wznowa miejscowa) R-CHOP 21 (9 cykli) chirurgiczne wycięcie zmiany odpowiedź częściowa 01.2007 r. śródpiersie (zmiany resztkowe) radioterapia śródpiersia (44 Gy/g) całkowita regresja zmian 06.2007 r. skóra prawej piersi (nowe zmiany) radioterapia prawej piersi (46 Gy/g), okolicy prawego nadobojczyka (46 Gy/g) i prawej pachy (17 Gy/g) 12.2007 r. lewa pierś (nowe zmiany) chirurgiczne wycięcie zmiany 06.2008 r. skóra prawego ramienia (nowe zmiany) radioterapia ramienia prawego 46Gy/g z mniejszego pola elektronami 12,5 Gy/max całkowita regresja zmian całkowita regresja zmian 07.2008 r. skóra prawej piersi (wznowa miejscowa) i szyi po stronie prawej MOPP(3 cykle) odpowiedź całkowita CHORA 2 Pacjentka lat 59, zgłosiła się do Poradni Chirurgii Onkologicznej przy Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w sierpniu 2007 r. z powodu guza prawej piersi. W badaniu fizykalnym stwierdzono słabo ruchomy guz o średnicy około 5 cm na pograniczu kwadrantów zewnętrznych piersi prawej, łączący się z powiększonymi węzłami chłonnymi pachy. Chora zauwaŝyła guz około 7 dni przed wizytą, w wywiadzie podała zlewne poty nocne, nie zgłaszała chorób towarzyszących. W badaniach obrazowych (mammografia i usg piersi) nie stwierdzono zmian o charakterze nowotworowym. Na podstawie badania histopatologicznego wycinka guza piersi rozpoznano rozlanego chłoniaka z duŝych limfocytów B. Immunohistochemia: LCA(+); CD20(+); Ki67 MIB 1(++ ok. 40% komórek), S100 ( ), CKAE1/AE3( ). Badanie TK uwidoczniło pakiety powiększonych węzłów chłonnych w obrębie prawego dołu pachowego (68 42 mm), okolicy podobojczykowej (do 20 mm), nadobojczykowej (do 14 mm) oraz w okolicy prawej łopatki (do 16 mm). Ponadto stwierdzono zmiany w śródpiersiu (węzły chłonne do 16 mm), we wnęce lewej (tkankowa struktura 35 23 mm o cechach nacieku chłonnego) oraz w obrębie jamy

312 A. TWARDOSZ i wsp. brzusznej (węzły chłonne do 17 mm średnicy) oraz pachwinowe po stronie prawej i lewej (do 27 mm średnicy). Nie stwierdzono nacieków chłoniaka w szpiku. Ustalono stopień zaawansowania choroby jako IV B Ann Arbor. zakwalifikowano pacjentkę do chemioimmmunoterapii R-CHOP -14. Chora otrzymała 8 cykli leczenia, ostatni uległ opóźnieniu powodu wystąpienia toksyczności hematologicznej III/IV stopnia według WHO. W kontrolnej TK wykonanej w styczniu 2008 roku stwierdzono regresję zmian mierzalnych o 76%. W badaniu PET/CT wykazano obecność aktywnego procesu rozrostowego w pasze prawej i wnęce prawego płuca, w związku z czym przeprowadzono radioterapię zmian resztkowych (śródpiersie i prawa pacha) i w czerwcu 2008 roku zakończono leczenie. W lipcu 2009 r. wystąpiły objawy ogólne w postaci zlewnych potów i ubytku masy ciała. W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych (obustronnie) i pachwinowych (obustronnie). W badaniu KT stwierdzono progresję zmian węzłowych nad- i podprzeponowych. Chorą zakwalifikowano do chemioterapii II rzutu według schematu ESHAP. Podano dwa cykle leczenia, stwierdzono odpowiedź częściową (TK), badanie PET CT wykazało obecność aktywnych zmian nowotworowych po obu stronach przepony. Podano dwa kolejne cykle chemioterapii ESHAP w zredukowanej dawce z powodu toksyczności hematologicznej III/IV stopnia. Stwierdzono utrzymywanie się zmian w stosunku do poprzedniego badania TK i zakwalifikowano chorą do wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej przeszczepianiem autologicznych komórek macierzystych szpiku (autopbsct, autologous peripheral blood stem cell transplantation). Obecnie chora jest w trakcie procedury przeszczepowej. Przebieg kliniczny chłoniaka piersi u Chorej 2 przedstawiono w Tabeli 2. Tabela 2. Przebieg kliniczny chłoniaka piersi u Chorej 2 Table 2. Clinical course of breast lymphoma in Patent 2 Data Lokalizacja zmian Rodzaj leczenia Odpowiedź na leczenie 08.2007 r. prawa pierś, węzły chłonne regionalne, śródpiersie, jama brzuszna 06.2008 r. zmiany resztkowe (pacha prawa i śródpiersie) 07.2009 r. progresja choroby (zmiany węzłowe nad i pod przeponą) 11.2009 r. aktywny proces chłoniaka po obu stronach przepony w badaniu PET/CT R-CHOP 14 (8 cykli) radioterapia pachy prawej (44 Gy/g) i śródpiersia (44Gy/g) ESHAP (2 cykle) ESHAP (2 cykle, 75% dawki z uwagi toksyczność hematologiczną III/IV wg WHO) Odpowiedź częściowa (częściowa regresja zmian węzłowych, całkowita regresja zmian w piersi) dalsza regresja zmian węzłowych w pasze i w śródpiersiu odpowiedź częściowa bez zmian w stosunku do badania po 2 cyklach ESHAP DYSKUSJA Chłoniaki piersi naleŝą do rzadko spotykanych nowotworów i w wielu przypadkach stanowią trudny problem diagnostyczny. Ponadto brak jest określonych czynników rokowniczych i standardów postępowania terapeutycznego. W dwóch prospektywnych badaniach dotyczących chłoniaków DLBCL (badanie 1484 ECOG [14] i badanie 6736 SWOG [15, 16]), wyodrębniono grupę chorych z DLBCL piersi i wyciągnięto wnioski odnośnie rokowania. Stwierdzono, iŝ u chorych leczonych antracyklinami (chemioterapia CHOP) i radioterapią, wyniki leczenia były podobne do chorych z pierwotnym węzłowym umiejscowieniem chłoniaka. Natomiast u chorych, nie leczonych antracyklinami rokowanie było znacznie gorsze. Radioterapia i schematy chemioterapii stosowane w chłoniakach DLBCL

Chłoniaki piersi 313 z umiejscowieniem w gruczole piersiowym są na ogół takie same jak w postaciach węzłowych. W badaniu retrospektywnym dotyczącym chłoniaków DLBCL pierwotnie umiejscowionych w piersi [17] wykazano, iŝ IPI (international prognostic index) miał istotne znaczenie rokownicze pod względem czasu całkowitego przeŝycia (OS, overall survival) i czasu do progresji choroby (PFS, progression free survival). Zastosowanie antracyklin i rytuksymabu w schematach leczenia przyczyniło się do istotnego wydłuŝenia OS o PFS w postaciach węzłowych DLBCL [13]. Czynnikiem, który nie posiadał znaczenia prognostycznego, był zakres zabiegu chirurgicznego. Prawdopodobnie, rozległe zabiegi operacyjne powodowały opóźnienie w leczeniu systemowym, a tym samym przyczyniały się do skrócenia OS i PFS [17]. Zastosowanie radioterapii znacząco wpływało na wydłuŝenie PFS i OS. Odmienne wyniki przedstawiła grupa francuska /GELA/ [18, 19] wykazując w dwóch duŝych badaniach prospektywnych, iŝ dodanie radioterapii do chemioterapii z uŝyciem antracyklin nie wpływa na wydłuŝenie OS i PFS. W przebiegu chłoniaków piersi obserwuje się częste wznowy choroby po stronie przeciwnej do zajętej piersi, jak równieŝ powtórne zajęcie tej samej piersi i grup węzłowych po tej samej stronie. Za niekorzystnym rokowaniem w chłoniakach piersi przemawiają ponadto obserwowane przez niektórych autorów częste nawroty w ośrodkowym układzie nerwowym [4], wyniki te wymagają jednak potwierdzenia na większych grupach chorych. Dane dotyczące przebiegu klinicznego pierwotnych i wtórnych chłoniaków piersi są rozbieŝne. Według Sozzi i wsp. rokowanie w przypadku pierwotnych chłoniaków jest dobre, ustąpienie zmian miejscowych moŝna uzyskać przy pomocy radioterapii i skojarzonej chemioterapii, częste są jednak systemowe nawroty, takŝe w OUN [2]. Do korzystnych czynników rokowniczych w analizie wieloczynnikowej naleŝą: wczesne stadium oraz zastosowanie radioterapii [2]. RozbieŜne są opinie dotyczące leczenia chirurgicznego. W większości badań nie wykazano korzyści terapeutycznej mastektomii [5, 20], ani pod względem częstości nawrotów, ani czasu przeŝycia. Stwierdzono ponadto, iŝ miejscowe wycięcie guza piersi przynosi lepsze wyniki niŝ mastektomia [21, 22]. Według Dao i wsp., małe zmiany PBL naleŝy usunąć chirurgicznie, następnie zaś zastosować radioterapię [23]. JednakŜe Neri i wsp. opisali skuteczne leczenie chłoniaka piersi przy pomocy mastektomii w przypadku pierwotnej oporności na radioterapię i chemioterapię [24]. Badania Domchek i wsp. wykazały iŝ przebieg kliniczny chłoniaków piersi zaleŝy od typu histologicznego i wydaje się być zbliŝony do chłoniaków o innej lokalizacji [25]. Według Talwalkar i wsp. rokowanie w pierwotnych i wtórnych chłoniakach piersi jest podobne [26], jednak przedstawiono równieŝ dane dotyczące gorszego rokowania u chorych na chłoniaki wtórne [4]. Ze względu na rzadkie występowanie choroby, nie przedstawiono dotychczas ostatecznych wniosków dotyczących rokowania w DLBCL piersi. Przedstawione przypadki chłoniaków DLBCL piersi miały nieco inny przebieg, niŝ opisywane w literaturze. W obu przypadkach zmiany pierwotne umiejscowione były w prawej piersi. W pierwszym przypadku wznowy dotyczyły głównie piersi, zarówno miejscowe, po tej samej stronie jak i po przeciwnej (co było zgodne z obserwacjami innych autorów). RóŜnice dotyczyły zajęcia przez chłoniaka dodatkowo skóry piersi i ramienia, oraz przebiegu klinicznego oporności na zastosowane schematy leczenia oparte o antracykliny i rytuksymab oraz radioterapię i szybkie nawroty miejscowe. Nie stwierdzono zajęcia OUN przez chłoniaka w badaniach obrazowych. Przebieg chłoniaka piersi u tej chorej bardziej przypominał chłoniaka DLBCL o pierwotnej lokalizacji skórnej, charakteryzującego się szybkimi wznowami, opornością na leczenie i gorszym rokowaniem niŝ w postaciach węzłowych i zlokalizowanych DLBCL. NaleŜy jednak pamiętać, iŝ w badaniach Loughory i wsp. stwierdzono gorszy przebieg kliniczny we wtórnych chłoniakach niŝ w pierwotnych [4]. Biorąc pod uwagę nawrotowy przebieg choroby rozwaŝano przeprowadzenie autopbsct, jednakŝe z uwagi na obecność chorób towarzyszących nie zdecydowano się na kwalifikację chorej do wysokodawkowej chemioterapii. Drugi z opisanych przypadków chłoniaka, z równoczesny zajęciem piersi i licznych grup węzłowych po obu stronach przepony, przypominał przebiegiem typową postać węzłową DLBCL. Podobnie jak u pierwszej chorej, nie stwierdzono tu zajęcia OUN w badaniach obrazowych. Wznowa chłoniaka dotyczyła uogólnionego zajęcia licznych grup węzłowych po stronie zajętej pierwotnie piersi, jak i stronie przeciwnej. Nawro-

314 A. TWARDOSZ i wsp. towy charakter choroby ponownie wydaje się przemawiać za niekorzystnym rokowaniem wtórnych chłoniaków piersi. Ze względu na bardzo rzadkie umiejscowienie nacieków chłoniaka DLBCL w gruczole piersiowym, małe grupy chorych i często odmienne postępowanie terapeutyczne, trudno jest określić przewidywany przebieg i rokowanie w tej jednostce. W obu opisanych przez nas przypadkach, przebieg i dynamika choroby były odmienne, pomimo zastosowania w pierwszym etapie takich samych schematów leczenia systemowego oraz dołączenia radioterapii. W pierwszym przypadku, przebieg chłoniaka podobny był do lokalizacji pierwotnej skórnej, w drugim do typowej lokalizacji węzłowej. Dane z literatury sugerują, iŝ postępowanie terapeutyczne w chłoniakach piersi powinno być takie same jak w postaciach węzłowych i najlepsze wyniki moŝna uzyskać przy pomocy chemioterapii lub radioterapii i chemioterapii [25]. Jednak mała liczebność i niejednorodność grup chorych na chłoniaki piersi nie pozawalają na wyciąganie jednoznacznych wniosków co do przebiegu i odpowiedzi na standardowe leczenie. PIŚMIENNICTWO 1. Wiseman C.Liao KT. Primary lymphoma of the breast. Cancer 1972; 29: 1705-12. 2. Jeanneret-Sozzi W, Taghian A, Epelbaum R, et al. Primary breast lymphoma: patient profile, outcome and prognostic factors. A multicentre Rare Cancer Network study. BMC Cancer; 2008; 8: 86. 3. Topalovski M, Crisan D, Mattson JC. Lymphoma of the breast. A clinicopathologic study of primary and secondary cases. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123: 1208-1218. 4. Hugh JC, Jackson FI, Hanson J, Poppema S. Primary breast lymphoma. An immunohistologic study of 20 new cases.cancer. 1990; 66: 2602-2611. 5. M B Loughrey, P Windrum, M A Catherwood, et al. WHO reclassification of breast lymphomas. J Clin Pathol 2004; 57: 1213 1214. 6. Jennings WC, Baker RS, Murray SS,et al. Primary breast lymphoma: the role of mastectomy and the importance of lymph node status. Ann Surg 2007; 245: 784-789. 7. Hussain R, Christie DR, Gebski V, et al. The role of the gallium scan in primary extranodal lymphoma.j Nucl Med. 1998; 39: 95-98. 8. Julen O, Dellacasa I, Pelte MF, et al. Primary breast lymphomas. Rare Tumors 2009; 1: e14. 9. Mambo NC, Burke JS, Butler JJ. Primary malignant lymphomas of the breast. Cancer 1977; 39: 2033-2040. 10. Lyons JA, Myles J, Pohlman B, Macklis RM, et al. Treatment of prognosis of primary breast lymphoma: a review of 13 cases. Am J Clin Oncol. 2000; 23: 334-336. 11. Feder JM, de Paredes ES, Hogge JP, et al. Unusual breast lesions: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1999; 19: 11-26. 12. Mussurakis S, Carleton PJ, Turnbull LW. MR imaging of primary non-hodgkin's breast lymphoma. A case report. Acta Radiol. 1997; 38: 104-107. 13. Litwiniuk MM, Roznowski K, Tomczak P. Primary and secondary lymphomas of the breast: analysis of the problem on the basis of two cases. Współczesna Onkologia 2004; 8: 386-389. 14. Horning SJ, Weller E, Kim K, et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non- Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 184. J Clin Oncol 2004; 22: 3032-3038. 15. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 1998; 339: 21-26. 16. Miller TP, LeBlanc M, Spier C, et al. CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early stage aggressive non- Hodgkin s lymphomas: update of the SWOG randomized trial. Blood 2001; 98: 724A. 17. G.Ryan, G.Martinelli, M. Kuper-Hommel, et al. Primary diffuse B-cell lymphoma of the breast: prognostic factors and outcomes of study by the International Extranodal Lymphoma Study Group. Ann Oncol 2008; 19: 233-241. 18. Reyes F, Lepage E, Ganem G, et al. ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma. N Engl J Med. 2005; 352: 1197-1205. 19. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, Ganem G, et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'etude des Lymphomes de l'adulte. J Clin Oncol. 2007; 25: 787-792. 20. Cao YB, Wang SS, Huang HQ, et al. Primary breast lymphoma--a report of 27 cases with literature review. Ai Zheng. 2007; 26: 84-89.

Chłoniaki piersi 315 21. Babovic N, Jelic S, Jovanovic V. Primary non-hodgkin lymphoma of the breast. Is it possible to avoid mastectomy? J Exp Clin Cancer Res. 2000; 19: 149-154. 22. el-ghazawy IM, Singletary SE. Surgical management of primary lymphoma of the breast. Ann Surg. 1991; 214: 724-726. 23. Dao AH, Adkins RB Jr, Glick AD. Malignant lymphoma of the breast: a review of 13 cases. Am Surg. 1992; 58: 792-796. 24. Neri A, Caruso S, Cerullo G, et al. Primary non-hodgkin's breast lymphoma: Surgical approach. Cases J. 2008; 1: 311. 25. Domchek SM, Hecht JL, Fleming MD, et al. Lymphomas of the breast: primary and secondary involvement Cancer. 2002; 94: 6-13. 26. Talwalkar SS, Miranda RN, Valbuena JR, et al. Lymphomas involving the breast: a study of 106 cases comparing localized and disseminated neoplasms. Am J Surg Pathol. 2008; 32: 1299-309. Praca wpłynęła do Redakcji 21.04.2010 r. i została zakwalifikowana do druku 21.04.2010 r. Adres Autorów: Centrum Onkologii Ziemii Lubelskiej ul. Jaczewskiego 7 20-090 Lublin