Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U j.t. z późn.

Transkrypt

1

2 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U j.t. z późn. Zm) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U , z późn. Zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U z późn zm.) Zarządzenie nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna Zarządzenie nr 81/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (Dz. U )

3 Ze względu na miejsce wydania kart wyróżnia się 4 warianty jej wydania oraz obsługi Wydanie karty w POZ Wydanie karty w AOS Wydanie karty w szpitalu Wydanie karty w szpitalu dotyczy kontynuacja leczenia dla osób, których leczenie rozpoczęło się przed )

4 Szybka ścieżka onkologiczna dotyczy: W przypadku POZ podejrzenie choroby nowotworowej: kody rozpoznań ICD-10: D37-D48 lub C00 C97 bez C44, D00-D09 bez D04 W przypadku diagnostyki wstępnej/wydanie w ramach AOS/diagnostyka pogłębiona/leczenie szpitalne - kody rozpoznań ICD-10: C00 C97 bez C44 oraz D00-D09 bez D04

5 Lekarz udzielający ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub świadczeń szpitalnych, który stwierdził nowotwór złośliwy, dokonuje zgłoszenia Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów i wpisuje w karcie DiLO numer Karty nadawany przez Krajowy Rejestr Nowotworów

6

7 Wstępna diagnostyka onkologiczna świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu diagnostycznego odpowiadającego wstępnemu rozpoznaniu, wykonane pacjentowi posiadającemu kartę DiLO, mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu złośliwego

8 Pogłębiona diagnostyka onkologiczna świadczenie obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu diagnostycznego, wykonywane pacjentowi posiadającemu kartę DiLO, u którego potwierdzono rozpoznanie nowotworu złośliwego, mające na celu szczegółowe zróżnicowanie (zgodnie z klasyfikacją kliniczną i patologiczną) w szczególności typu histopatologicznego nowotworu oraz ocenę stopnia zaawansowania stanu chorobowego w zakresie umożliwiającym ustalenie zindywidualizowanego planu leczenia

9 Wymagania dla Świadczeniodawców realizujących świadczenia diagnostyki onkologicznej: Zapewnienie i finansowanie w ramach SSO dostępu do badań tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, pozytonowej tomografii emisyjnej, medycyny nuklearnej oraz badań endoskopowych ; Posiadanie procedurę postępowania i organizacji udzielania świadczeń diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego Prowadzenie odrębnej listy oczekujących na udzielenie świadczenia dla świadczeniobiorców objętych diagnostyka onkologiczną przepisu tego nie stosuje się do nowotworów złośliwych skóry - z wyjątkiem czerniaka skóry,

10 1 Kod rozpoznania ICD 10, postawiony po przeprowadzeniu odpowiednio diagnostyki wstępnej i pogłębionej diagnostyki onkologicznej 2 Kody istotnych procedur medycznych, z obowiązkowym wskazaniem tych badań spośród badań wymienionych w zał. 5 c do Zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ, które zostały wykonane u pacjenta 3 Porada początkowa (WP2 porada początkowa) wraz z datą jej wykonania, odpowiednio w ramach wstępnej i pogłębionej diagnostyki 4 Nr karty diagnostyki i leczenia onkologicznego

11 Porada początkowa (WP2 porada początkowa diagnostyka onkologiczna) jest to pierwsza porada, rozpoczynająca proces diagnostyczno terapeutyczny w ramach diagnostyki wstępnej lub pogłębionej diagnostyki onkologicznej, która nie jest wskazywana do rozliczenia a jej data sprawozdawana jest w raporcie statystycznym dla świadczeń skojarzonych z zakresu diagnostyki onkologicznej.

12 1 2 3 Rozliczenie świadczeń następuje wyłącznie z wykorzystaniem diagnostycznych pakietów onkologicznych Świadczeniodawca, który przeprowadził wstępną diagnostykę onkologiczną na podstawie karty DiLO może ją rozliczyć tylko z wykorzystaniem jednego pakietu wstępnej diagnostyki onkologicznej. Świadczeniodawca, który przeprowadził pogłębioną diagnostykę onkologiczną na podstawie karty DiLO może ją rozliczyć tylko z wykorzystaniem jednego pakietu pogłębionej diagnostyki onkologicznej 4 Warunkiem rozliczenia diagnostyki pogłębionej jest wykonanie zestawu badań, pozwalających na określenie zaawansowania choroby nowotworowej, zakończone przekierowaniem pacjenta na konsylium i wydaniem nieodpłatnie kopii dokumentacji medycznej

13 Rozliczenie w ramach umowy AOS (porada specjalistyczna) Rozliczenie w ramach pakietów onkologicznych

14 1 W przypadku, jeśli diagnostyka onkologiczna nie została zrealizowana w terminach określonych w Zarządzeniu nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia r., poziom finansowania diagnostyki onkologicznej, wykonanej z opóźnieniem ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości wynikającej z zarządzenia. 2 W raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur, które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia. 3 W celu udokumentowania rozliczeń diagnostycznych pakietów onkologicznych świadczeniodawca zobowiązany jest do dołączenia kopii karty diagnostyki i leczenia onkologicznego do dokumentacji medycznej.

15 Wstępna diagnostyka onkologiczna 35 dni Od dnia zapisania pacjenta na listę oczekujących, do uzyskania porady początkowej rozpoczynającej wstępną diagnostykę nie może upłynąć więcej niż 14 dni

16 Pogłębiona diagnostyka onkologiczna Od dnia zakończenia diagnostyki wstępnej do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej diagnostykę pogłębioną nie może upłynąć więcej niż 7 dni 28 dni Od dnia zapisania pacjenta na listę oczekujących do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej diagnostykę pogłębioną nie może minąć upłynąć więcej niż 7 dni w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej dotyczącej innej lokalizacji nowotworu złośliwego niż będąca podstawą realizacji wstępnej diagnostyki onkologicznej Od dnia wykonania u pacjenta porady w poradni specjalistycznej, w trakcie której stwierdzono nowotwór złośliwy i wystawiono kartę DiLO, do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej pogłębioną diagnostykę onkologiczną nowotworu złośliwego nie może upłynąć więcej niż 7 dni, jeżeli jest ona realizowana u tego samego świadczeniodawcy, Od dnia zapisania na listę oczekujących pacjenta, któremu wystawiono kartę DiLO w ramach porady specjalistycznej, do dnia wykonania porady początkowej rozpoczynającej diagnostykę pogłębioną nie może minąć upłynąć więcej niż 7 dni w przypadku realizacji przez innego świadczeniodawcę pogłębionej diagnostyki onkologicznej

17

18 KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW ONKOLOGICZNYCH Część 1 Wstępna diagnostyka onkologiczna lp. kod nazwa diagnostycznego pakietu onkologicznego wartość punktowa Świadczenia w zakresie: uwagi diagnostyka wstępna nowotwory klatki piersiowej diagnostyka wstępna nowotwory piersi diagnostyka wstępna nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego diagnostyka wstępna nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego wątroby i trzustki diagnostyka wstępna nowotwory dolnego odcinka układu pokarmowego diagnostyka wstępna nowotwory głowy i szyi krtani i gardła onkologii gruźlicy i chorób płuc chirurgii klatki piersiowej chirurgii onkologicznej onkologii położnictwa i ginekologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej onkologii gastroenterologii hepatologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej proktologii onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowotwarzowej audiologii i foniatrii nie obejmuje wątroby, trzustki

19 KATALOG DIAGNOSTYCZNYCH PAKIETÓW ONKOLOGICZNYCH Część 2 Pogłębiona diagnostyka onkologiczna lp. kod nazwa diagnostycznego pakietu onkologicznego wartość punktowa Świadczenia w zakresie: diagnostyka pogłębiona nowotwory klatki piersiowej diagnostyka pogłębiona nowotwory piersi diagnostyka pogłębiona nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego diagnostyka pogłębiona nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego wątroby i trzustki diagnostyka pogłębiona nowotwory dolnego odcinka układu pokarmowego diagnostyka pogłębiona nowotwory głowy i szyi krtani i gardła onkologii gruźlicy i chorób płuc chirurgii klatki piersiowej chirurgii onkologicznej onkologii położnictwa i ginekologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej onkologii gastroenterologii hepatologii chirurgii ogólnej chirurgii onkologicznej onkologii gastroenterologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej proktologii onkologii otolaryngologii chirurgii onkologicznej chirurgii ogólnej chirurgii szczękowotwarzowej audiologii i foniatrii uwagi nie obejmuje wątroby, trzustki

20 Procedury ICD - 9 określone w załączniku nr 5c do Zarządzenia 79/2014/DSOZ Badania USG Badania RTG Mammografia Scyntygrafia Badania TK Badania RM Badania PET Biopsje Badania endoskopowe Badania antygenów nowotworowych Badania histopatologiczne Badania materiału biologicznego Dermatoskopia Inne badania (przeciwciała, wirusologiczne, toxoplazmoza gondi, immunoglobuliny)

21

22 Świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, realizujący leczenie onkologiczne, o którym mówi art. 32 ustawy oraz na warunkach określonych w załączniku nr 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. zmieniającym rozporządzenie e sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, powinien spełniać następujące warunki:

23 A. Posiadać procedurę postępowania i organizacji udzielania świadczeń zapewniającą: Zespół terapeutyczny składający się co najmniej z lekarzy specjalistów w dziedzinie: - onkologii i hematologii dziecięcej w przypadku leczenia dzieci albo hematologii w przypadku leczenia nowotworów układu krwiotwórczego lub i kładu chłonnego, albo onkologii klinicznej w pozostałych przypadkach, - radioterapii lub radioterapii onkologicznej albo medycyny nuklearnej w przypadku nowotworów leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, - chirurgii onkologicznej albo ogólnej, albo w innej dziedzinie zabiegowej odpowiedniej dla danego rodzaju lub umiejscowienia nowotworu (nie dotyczy nowotworów układu krwiotwórczego lub układu chłonnego), w przypadkach leczenia dzieci chirurgii dziecięcej, - Rentgenodiagnostyki lub radiologii, lub radiodiagnostyki, lub radiologii i diagnostyki obrazowej.

24 Określić sposób postępowania terapeutycznego przez zespół i podjąć leczenie w terminie nie dłuższym niż14 dni od dnia umieszczenia świadczeniobiorcy na liście oczekujących na udzielenie świadczenia. Wyznaczyć koordynatora, po określeniu sposobu postępowania terapeutycznego przez zespół. Zadania koordynatora: W szczególności, udzielanie pacjentowi informacji o organizacji procesu leczenia oraz jego koordynacja, w tym zapewnienie współpracy między podmiotami w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem,

25 - KARTA DiLO Karta DiLO na etapie leczenie jest obsługiwana przez koordynatora. Pacjent korzystający z leczenia onkologicznego pozostawia kartę DiLO u świadczeniodawcy, u którego świadczenia będą udzielane. Pacjent zachowuje tylko kopię Karty DiLO. Po zakończeniu leczenia karta DiLO pozostaje u świadczeniodawcy, który kończy leczenie. Świadczeniodawca przekazuje Kartę wraz z kopią dokumentacji do lekarza POZ.

26 B. Zapewnić zaplanowanie leczenia onkologicznego przez zespół terapeutyczny. Plan leczenia onkologicznego: 5 pkt - Świadczenie w katalogu świadczeń do sumowania do rozliczenia jednorazowo w całym procesie leczenia nowotworu sumowanie z katalogiem 1a (grupa JGP) tryb hospitalizacja, tryb jednodniowy - Świadczenie w katalogu świadczeń odrębnych tryb ambulatoryjny

27 C. Zapewnić w zespole terapeutycznym: fizjoterapeutę i psychologa (psychoonkologa). D. Zapewnić w lokalizacji oddziały: - w przypadku leczenia dzieci: onkohematologia lub onkologia kl. Chirurgia onk. oraz chirurgia dziecięca, - w przypadku nowotworów ukł. krwiotwórczego hematologia lub onkologia kl. Oraz oddział o profilu zabiegowym, - w pozostałych przypadkach oddział o profilu zabiegowym. E. Zapewnić udokumentowaną koordynację, w tym dostęp do świadczeń (umowa współpracy lub umowy podwykonawstwa): chemioterapii, radioterapii, medycyny nuklearnej w odpowiednim trybie. F. Stosować standardy Polskich Towarzystw Naukowych.

28 1. Kompleksowa realizacja świadczeń onkologicznych - zapewnienie możliwości udzielania świadczeń zabiegowych, chemioterapii oraz radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej w przypadku nowotworów leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, odpowiednio w trybie hospitalizacji, leczenia jednego dnia i ambulatoryjnym.

29 2. Świadczeniodawca udzielający świadczeń na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, obowiązany jest zapewnić terminową i kompleksową realizację świadczeń onkologicznych. Od dnia umieszczenia świadczeniobiorcy na liście oczekujących na udzielenie świadczenia do określenia postępowania terapeutycznego i podjęcia leczenia onkologicznego nie może upłynąć więcej niż 14 dni.

30 3. Świadczeniodawca posiadający umowę o udzielanie świadczeń wyłącznie w zakresie teleradioterapia lub brachyterapia lub terapia izotopowa, może realizować w ramach tej umowy świadczenia na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w ust. 3, pod warunkiem posiadania umowy o współpracy z podmiotem koordynującym, o którym mowa we wstępie do wyliczenia w 4a ust. 1 rozporządzenia (czyli: świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, realizujący leczenie onkologiczne)

31 4. W sytuacji udzielenia świadczenia na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w celu udokumentowania ich rozliczenia z Funduszem, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia kopii karty do historii choroby. 5. Świadczeniodawca, który stwierdził nowotwór złośliwy obowiązany jest do zgłoszenia Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów

32 4. W sytuacji udzielenia świadczenia na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w celu udokumentowania ich rozliczenia z Funduszem, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia kopii karty do historii choroby. 5. Świadczeniodawca, który stwierdził nowotwór złośliwy obowiązany jest do zgłoszenia Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego bezpośrednio do Krajowego Rejestru Nowotworów

33 6. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń udzielanych na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, w zakresie diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego, o których mowa w art. 136 ust. 2 ustawy o świadczeniach, kwoty zobowiązania określone w umowie, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń z pakietu onkologicznego, w zakresach określonych w załączniku nr 3b do zarządzenia. - chirurgia dziecięca, - chirurgia ogólna, -chirurgia klatki..

34 Rozliczenia świadczeń wykonywanych na rzecz pacjenta onkologicznego od 1 stycznia 2015 r. w zakresie świadczeń szpitalnych

35 1) Rozliczenie produktu Plan leczenia onkologicznego w trybie ambulatoryjnym : - obejmuje opracowanie indywidualnego planu leczenia przez zespół terapeutyczny, zgodnie z 4a ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia oraz koordynację procesu leczenia; do rozliczenia jednorazowo w całym procesie leczenia nowotworu niezależnie od trybu wykonywania świadczenia, - nie można sumować z innymi świadczeniami

36 1) Świadczenia wykonywane na rzecz pacjenta onkologicznego. mogą zostać rozliczone w ramach tzw. "zakresu skojarzonego nielimitowanego" - pakiet onkologiczny, w sytuacji, gdy realizacja świadczeń/nia nastąpiła zgodnie z określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 1441) postępowaniem, tj. świadczenie udzielone zostało: - na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (KDiLO), o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy o świadczeniach, pacjentowi, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy (określony wg ICO-10: C00 - C43, C45 - D03, D05 - D09), - zgodnie ze ścieżką postępowania terapeutycznego określoną przez zespół wielodyscyplinarny w "Planie leczenia", - w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia umieszczenia świadczeniobiorcy na liście oczekujących na udzielenie świadczenia.

37 2) W przypadku, gdy świadczenie nie zostało wykonane zgodnie z warunkami określonymi w wyżej wymienionym rozporządzeniu, albo w wyniku diagnostyki wykluczony został nowotwór, bądź rozpoznano niezłośliwą jego postać, rozliczenie takiego świadczenia będzie następowało w ramach właściwego zakresu podstawowego umowy. 3) W sytuacji, gdy pacjent został skierowany do szpitala bez wydania karty DiLO i wykonano zabieg usunięcia guza, np. mózgu, jajnika, jądra wraz ze stwierdzeniem nowotworu złośliwego (kod rozpoznania ICO-10 z zakresu C56, C62, C70 - C72), szpital zobowiązany jest wydać pacjentowi kartę DiLO celem dalszego leczenia onkologicznego w ramach "szybkiej terapii onkologicznej". Rozliczenie opisanej hospitalizacji następuje w ramach pakietu onkologicznego.