KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla rodziców Page 1 of 5
Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na te pytania chcielibyśmy uzyskać odpowiedź. Prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania, opierając się na swojej wiedzy i doświadczeniach. Proszę pamiętać, że należy starać się odpowiadać z perspektywy Pana/Pani dziecka. Kwestionariusz dotyczy doświadczeń dziecka z ostatniego tygodnia. Kto wypełnia ankietę? Matka Ojciec Macocha lub przyjaciółka ojca Ojczym lub przyjaciel matki Inna osoba Kto? Ile lat ma dziecko, którego dotyczy wywiad? lat Jakiej płci jest dziecko, którego dotyczy wywiad? dziewczyna chłopiec Jaki jest wzrost dziecka (bez butów)? centymetrów Ile waży dziecko (bez ubrania)? kilogramów Page 2 of 5
Aktywność fizyczna i zdrowie Jak ogólnie mogłoby Pana/Pani dziecko określić swoje zdrowie...? doskonałe dobre dobre takie sobie złe Czy dziecko dobrze się czuło i było sprawne fizycznie? Czy dziecko było aktywne fizycznie (np. biegało, pływało, tańczyło)? wcale trochę średnio ogromnie wcale trochę średnio ogromnie wcale trochę średnio ogromnie Czy dziecko było zdolne do biegania? wcale trochę średnio ogromnie Myśląc o ostatnim tygodniu, jak... 5. Dziecko było pełne energii? Ogólny nastrój i odczucia dziecka Czy dziecko czuło, że jego życie jest pełne radości? wcale trochę średnio ogromnie wcale trochę średnio ogromnie Mysląc o ostatnim tygodniu,jak... Dziecko było w dobrym nastroju? Dziecko dobrze bawiło się? Page 3 of 5
Myśląc o ostatnim tygodniu, jak... Dziecko odczuwało smutek? 5. Dziecko czuło się tak źle, że nic nie chciało mu się robić? 6. Dziecko czuło się samotne? 7. Dziecko było zadowolone, z tego jakie jest? Rodzina i wolny czas Myśląc o ostatnim tygodniu, jak... czasu dla siebie? W wolnym czasie dziecko mogło robić to, na co miało ochotę? Dziecko czuło, że rodzic(e) ma(ją) dla niego wystarczająco dużo czasu? Dziecko czuło, że rodzic(e) traktuje(ą) je sprawiedliwie (równo z innymi)? 5. Dziecko mogło porozmawiać z rodzicem(ami), kiedy tylko chciało? 6. pieniędzy by robić to, co jego koledzy i koleżanki? 7. pieniędzy na swoje wydatki? Page 4 of 5
Koledzy i koleżanki dziecka Myśląc o ostatnim tygodniu, jak... Dziecko spędzało czas ze swoimi koleżankami lub kolegami? Dziecko bawiło się z koleżankami i kolegami? Dziecko i jego koledzy lub koleżanki pomagali sobie nawzajem? Dziecko mogło polegać na swoich koleżankach lub kolegach? 5. Szkoła i nauka Czy dziecko było zadowolone będąc w szkole? Czy dziecku dobrze układało się w szkole? wcale trochę średnio ogromnie wcale trochę średnio ogromnie wcale trochę średnio ogromnie Myśląc o ostatnim tygodniu, jak czesto... Dziecko potrafiło patrzeć i słuchać z uwagą? Dziecku dobrze układały się relacje z nauczycielami? Page 5 of 5