P2. Czy dziecko wymaga specjalistycznego sprzętu 1.Tak jakiego?

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "P2. Czy dziecko wymaga specjalistycznego sprzętu 1.Tak jakiego?"

Transkrypt

1 Nr wywiadu. ANKIETER: NIE WYPEŁNIAĆ dzień miesiąc Nr ankietera Dzień dobry. Nazywam się... i reprezentuję Akademię Humanistyczną w Pułtusku. Obecnie przeprowadzamy badanie na temat sytuacji i problemów osób niepełnosprawnych powiatu pułtuskiego. Nasze badania mają charakter poufny. Pana(i) nazwisko i dane nie zostaną ujawnione ani przekazane żadnej instytucji. Rozmowa będzie trwała około 20 minut. Czy zgadza się Pan(i) na udział w badaniu? Realizowane przez nas badanie jest częścią projektu Polityka społeczna wobec zagrożonych wykluczeniem w Powiecie Pułtuskim współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Pytania do rodziców dzieci niepełnosprawnych P1. Czy dziecko wymaga stałej opieki w domu? P1a Jeśli tak proszę w jakich czynnościach musi Pan/Pani dziecko wspomagać. P1b. Ile ma Pani/Pan niepełnosprawnych dzieci?.. P2. Czy dziecko wymaga specjalistycznego sprzętu jakiego?..

2 P3. Czy dziecko wymaga specjalnej rehabilitacji - czy ma ją zapewnioną w najbliższym miejscu zamieszkania? Jeśli tak, to gdzie P4. Co sprawia Panu/ Pani największe trudności w opiece nad dzieckiem?.. P5. Kto spośród innych członków rodziny pomaga Panu/Pani w opiece nad niepełnosprawnym dzieckiem? 1.Mąż/ żona 2.Rodzice/teściowie 3.Inne dzieci 4.Siostra/brat 5.Krewni 6.Znajomi 7.Opiekun z Ośrodka Pomocy Społecznej 8.Wolontariusz 9.Nikt mi nie pomaga P6. Czy doświadczyła Pani/ Pan przykrości z powodu niepełnosprawności swojego dziecka? - proszę opisać P7. Czy dziecko jest w wieku szkolnym? przejść do pytania P13

3 P8. Do jakiej szkoły chodzi dziecko 1.Szkoła podstawowa integracyjna 2.Szkoła podstawowa klasa integracyjna 3.Gimnazjum integracyjne 4.Gimnazjum z klasa integracyjną 5.Szkoła podstawowa specjalna 6.Gimnazjum specjalne 7.Liceum profilowane 8.Liceum ogólnokształcące 9.Technikum (jakie?). 10.Szkoła Zawodowa 11.Szkoła specjalna z przygotowaniem do zawodu (jakiego?). 12.Ośrodek Szkolno-wychowawczy P9. Czy dziecko korzysta z transportu do szkoły - czy jest to pojazd dostosowany do przewozu osób niepełnosprawnych? a) tak b)nie P10. Czy dziecko uczęszcza do szkoły na zajęcia? jest objęty indywidualnym trybem uczenia w domu - od kiedy. P11. Co spowodowało, że dziecko jest objęte indywidualnym trybem nauczania w domu? 1.doradziła mi to dyrekcja szkoły i pedagog szkolny 2.tak zdecydowaliśmy w rodzinie, że będzie lepiej dla dziecka 3.szkoła jest nieprzystosowana do potrzeb niepełnosprawnego dziecka 4.nie miał, kto dowozić dziecka do szkoły 5.dziecko źle się czuło z grupie rówieśników więc postanowiliśmy, że będzie się uczyć w domu P12. Czy ma Pani wsparcie ze strony szkoły, czy ktoś się interesuje sytuacją Pani dziecka?

4 P13. Jak Pani/ Pan ocenia relacje swojego dziecka z rówieśnikami? 1. bardzo dobre 2. dobre 3. poprawne 4. złe 5. moje dziecko jest całkowicie odrzucane przez grupę rówieśników P14. Jak Pan/Pani sądzi co jest przyczyną takich relacji?. P15. Proszę wymienić wszystkie bariery, które w Pani/Pana opinii utrudniają funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej, w tym Pani/Pana dziecka w miejscu zamieszkania i dostępie do różnych instytucji..... P16. Czy pobiera Pan/Pani zasiłek pielęgnacyjny na dziecko? 1Tak 2Nie P17. Czy ze względu na niepełnosprawność dziecka korzystają Państwo z pomocy Gminnego/Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej? 1Tak - jak często, jaka to jest pomoc 2Nie P18. Czy korzystali Państwo z jakiś form pomocy świadczonych przez Powiatowe Centrum Rodziny? - proszę określić rodzaj uzyskanych świadczeń i pomocy.

5 P19. Czy czuje Pani/Pan, się w wystarczająco poinformowany o prawach niepełnosprawnego dziecka i możliwościach uzyskania wsparcia przez instytucje samorządowe? P20. W jakiej sytuacji oddałaby Pani/Pan swoje dziecko do domu pomocy społecznej?. a) w ogóle nie biorę tego pod uwagę P21. Myśląc o swoim niepełnosprawnym dziecku, jako o osobie dorosłej, jak Pani sobie wyobraża jego przyszłość? 1 założy rodzinę 2.będzie osobą pracującą i samodzielną 3.mimo swojej niepełnosprawności będzie samodzielny i wyprowadzi się z domu 4. będzie mieszkać ze mną do mojej śmierci, a później zaopiekuje się nim rodzeństwo 5. będzie mieszkać ze mną do mojej śmierci, a później czeka dom pomocy społecznej 6.na pewno pogorszy się jego stan zdrowia 7.będzie się uczyć i będzie pracować 8. czeka go bezdomność 9.nie założy rodziny, będzie samotny 10.nie wiem/ nie myślę o przyszłości

6 INFORMACJE KONTROLNE Miejscowość, w której zrealizowano wywiad Imię i nazwisko Ankietera Podpis Kierownika Projektu (oświadczam, ze wywiad przyjmuję bez zastrzeżeń) data przeprowadzenia wywiadu godzina rozpoczęcia wywiadu Czas trwania wywiadu

Problem badawczy Przeprowadzenia badania ewaluacyjnego projektu realizowanego w ramach Poddziałania 6.1.3

Problem badawczy Przeprowadzenia badania ewaluacyjnego projektu realizowanego w ramach Poddziałania 6.1.3 Problem badawczy Przeprowadzenia badania ewaluacyjnego projektu realizowanego w ramach Poddziałania 6.1.3 Przeprowadzenia badania ewaluacyjnego projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZASADNICZY. Uwagi wstępne dla ankieterów: I. CHARAKTERYSTYKA RESPONDENTA ORAZ SYTUACJA NIEPEŁNOSPRAWNYCH W POWIECIE PUŁTUSKIM

KWESTIONARIUSZ ZASADNICZY. Uwagi wstępne dla ankieterów: I. CHARAKTERYSTYKA RESPONDENTA ORAZ SYTUACJA NIEPEŁNOSPRAWNYCH W POWIECIE PUŁTUSKIM Nr wywiadu. ANKIETER: NIE WYPEŁNIAĆ dzień miesiąc Nr ankietera 1-4 5-6 7-8 9-12 Uwagi wstępne dla ankieterów: Dzień dobry. Nazywam się... i reprezentuję Akademię Humanistyczną w Pułtusku. Obecnie przeprowadzamy

Bardziej szczegółowo

Fundacja Edukacji Europejskiej

Fundacja Edukacji Europejskiej Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

Fundacja Edukacji Europejskiej

Fundacja Edukacji Europejskiej Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

SONDAŻ. w małym stopniu (2)

SONDAŻ. w małym stopniu (2) BADANIA ZAGROŻENIA WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM SONDAŻ 1. W jakim stopniu na terenie Pana(i) gminy występuje problem? Trudna sytuacja w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych. w bardzo małym (1) w małym stopniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się Pieczęd nagłówkowa Znak sprawy: MOPS.SIN.4521. /. Wpłynęło dnia.. L.dz. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Dane wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Adres

Bardziej szczegółowo

Formularz Rekrutacyjny V 2018

Formularz Rekrutacyjny V 2018 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji w Projekcie Droga do pracy prowadzi przez żłobek! Formularz Rekrutacyjny V 2018 Numer wniosku (wypełnia Żłobek) Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia Żłobek) Aplikuję

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...Nr/Seria

Bardziej szczegółowo

KARTA WERYFIKACJI OSOBY/RODZINY KANDYDUJĄCEJ DO PROJEKTU pt. NOWE HORYZONTY

KARTA WERYFIKACJI OSOBY/RODZINY KANDYDUJĄCEJ DO PROJEKTU pt. NOWE HORYZONTY Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie pt. NOWE HORYZONTY KARTA WERYFIKACJI OSOBY/RODZINY KANDYDUJĄCEJ DO PROJEKTU pt. NOWE HORYZONTY Imię i nazwisko Kandydata/Kandydatów......

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do Żłobka Status dziecka (należy zaznaczyć)

Wniosek. Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do Żłobka Status dziecka (należy zaznaczyć) Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Koluszkowski żłobek wsparcie mobilności zawodowej mieszkańców Wniosek Numer wniosku (wypełnia Żłobek) Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 1. Jakie są największe atuty gminy? (proszę podać 2. Co zaliczy Pan(-i) do słabych stron gminy? (proszę podać 3. Jakie problemy najbardziej uwidaczniają się w gminie? (proszę zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się Pieczęd nagłówkowa Znak sprawy: MOPS.SIN.4521. /. Wpłynęło dnia.. L.dz. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Dane wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Adres

Bardziej szczegółowo

Moje dziecko: ( imię i nazwisko) Wiek:

Moje dziecko: ( imię i nazwisko) Wiek: Projekt Edukacja przedszkolna szansą na osiągnięcie sukcesów w edukacji szkolnej dla 3-5 latków z terenu Gminy Tarnowiec współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Bardziej szczegółowo

Scenariusz indywidualnego wywiadu pogłębionego składa się z obszarów badawczych:

Scenariusz indywidualnego wywiadu pogłębionego składa się z obszarów badawczych: Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ rok szk. 2019/20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ rok szk. 2019/20 Strona1 Wypełnia szkoła/kolejność zgłoszeń I Liceum Ogólnokształcące Technikum Hotelarsko-Gastronomiczne miejscowość data Branżowa Szkoła I Stopnia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ rok szk.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI ROK SZKOLNY 2018/2019 SZKOŁA PODSTAWOWA NR 5 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI IM. SZARYCH SZEREGÓW WE WŁOCŁAWKU Data złożenia (wypełnia SP nr 5). pieczęć szkoły WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR

Bardziej szczegółowo

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ... ... data wpływu wniosku... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika Dane

Bardziej szczegółowo

ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II

ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II Załącznik nr 4 do uchwały ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II REALIZATOR: Starostwo Powiatowe w Kielcach Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej DOTYCZY ROKU 2014 METRYCZKA 1. Województwo

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW 1. Jakie są największe atuty gminy? (proszę 2. Co Pani / Pana zdaniem w największym stopniu ogranicza możliwości rozwojowe gminy? (proszę 3. Co Pani / Pana

Bardziej szczegółowo

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

50+ w Europie Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,

Bardziej szczegółowo

Wywiad jest anonimowy i służy jedynie celom badawczym ww. projektu. Proszę o odpowiedź na nw. pytania.

Wywiad jest anonimowy i służy jedynie celom badawczym ww. projektu. Proszę o odpowiedź na nw. pytania. Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA DOBRY START 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia dobry start z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ASYSTENTA OSOBISTEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ROKU 2019

WNIOSEK O PRZYZNANIE ASYSTENTA OSOBISTEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ROKU 2019 Data wpływu do PCPR WNIOSEK O PRZYZNANIE ASYSTENTA OSOBISTEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ROKU 2019 CZĘŚĆ A (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/ubezwłasnowolnionej opiekun

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016

Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016 Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016 Tytuł projektu: Nie poddaję się!!! Moja reaktywacja zawodowa Nr projektu: Nazwa Programu Operacyjnego WND-RPDS.08.02.00-02-0089/16 Regionalny Program

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej Nr sprawy (wypełnia pracownik PCPR). Data wpływu wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej 1. Dane osoby niepełnosprawnej, której

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014 POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY KOBYLA GÓRA Wójt... miejscowość i data Gminy Kobyla Góra WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia. Formularz zgłoszeniowy do świadczenia usługi TELEOPIEKI w ramach projektu projektu Pogodna jesień życia na Kujawach i Pomorzu projekt rozwoju pomocy środowiskowej dla seniorów DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki / kandydata FORMULARZ REKRUTACYJNY. Data wpływu (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Kod kandydatki /kandydata:........ (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Tytuł projektu Nr projektu Wsparcie w Twoim domu

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji - Deklaracja uczestnictwa w projekcie Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu deklaracji uczestnictwa: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna integracja

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie?

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie? ANKIETA Szanowni Państwo, Gmina i Miasto Nowe Skalmierzyce przystąpiła do opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych, która ma na celu zdiagnozowanie najważniejszych problemów i

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd) Miejsce składania wniosku: Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 1. Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 26/2009 stanowiący załącznik nr 7 do Procedur postępowania w sprawie przyjmowania i rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 206/207 Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi * Wypełnia pracownik urzędu. Dane wnioskodawcy: (wnioskodawcą

Bardziej szczegółowo

Fundacja Dziecko i Rodzina

Fundacja Dziecko i Rodzina ILOŚCIOWA I JAKOŚCIOWA ANALIZA USŁUG ŚWIADCZONYCH NA RZECZ DZIECI I RODZIN ANKIETA DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH Nasza organizacja nazywa się. współpracujemy z Fundacją Dziecko i Rodzina w projekcie Razem

Bardziej szczegółowo

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Informacje Matka/prawna opiekunka Ojciec/prawny opiekun

Informacje Matka/prawna opiekunka Ojciec/prawny opiekun Formularz zgłoszeniowy dziecka do AKADEMII TALENTÓW Przedszkola Publicznego w Nekli na rok szkolny 2019/2020 I. Informacje o dziecku: Imię (imiona) i nazwisko Data i miejsce urodzenia Numer PESEL Adres

Bardziej szczegółowo

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia dziecka... osiedle/rola... kod... -... poczta... 3. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel... 4. Numer telefonu...

Data urodzenia dziecka... osiedle/rola... kod... -... poczta... 3. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...pesel... 4. Numer telefonu... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 3 PROMYCZEK W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjecie należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./. Nazwa podmiotu realizującego: Urząd Gminy Dębno Adres: 32-852 Dębno Wola Dębińska 240 Załącznik do uchwały Nr V/271/2013 Rady Gminy Dębno z dnia 19 czerwca 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia) pieczęć PCPR w Toruniu data wpływu do PCPR w Toruniu WNIOSEK /2018 r. O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imiona 1. 2. 2. nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Data urodzenia... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu...

I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Data urodzenia... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu... Strona1.../.../... Numer sprawy... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE Pieczęć PCPR... Nr sprawy Data wpływu (wypełnia PCPR) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY NAZWISKO...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko .. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA ROK KALENDARZOWY..

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA ROK KALENDARZOWY.. Załącznik Nr 1 do UCHWAŁY NR RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA ROK KALENDARZOWY.. Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 7 września 1991 r., o systemie oświaty (t.j. Dz. U.

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

PCPR-VI W N I O S E K

PCPR-VI W N I O S E K PCPR-VI.653...2019 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20. (data złożenia, pieczęć placówki) (wypełnia szkoła) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20. Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej im. Polskich Olimpijczyków w Górze

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Dane kandydatki/kandydata FORMULARZ REKRUTACYJNY. Data wpływu (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Kod kandydatki /kandydata:........ (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Tytuł projektu Nr umowy o dofinansowanie projektu,,opieka

Bardziej szczegółowo

Świadczenia rodzinne od 1 listopada 2014 i fundusz alimentacyjny od 1 października 2014.

Świadczenia rodzinne od 1 listopada 2014 i fundusz alimentacyjny od 1 października 2014. Świadczenia rodzinne od 1 listopada 2014 i fundusz alimentacyjny od 1 października 2014. Skondensowane informacje dla aktualnych jak też przyszłych świadczeniobiorców Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O KANDYDACIE

INFORMACJE O KANDYDACIE Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny do Projektu Wypełnia pracownik biura projektu: Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Nr Formularza rekrutacyjnego:. Kryteria premiujące: sprawowanie opieki nad osobą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU. Zwracam się z prośbą o zwrot ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu na zajęcia

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU. Zwracam się z prośbą o zwrot ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu na zajęcia Załącznik nr 1 miejscowość, data WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Imię (imiona) Nazwisko. Adres zamieszkania Zwracam się z prośbą o zwrot ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu na zajęcia...... realizowane

Bardziej szczegółowo

Potrzeby edukacyjne osób po 50 roku życia.

Potrzeby edukacyjne osób po 50 roku życia. Potrzeby edukacyjne osób po 50 roku życia. Poniższy kwestionariusz został stworzony w ramach projektu AWAKE Starzenie się oparte na wiedzy i doświadczeniu (ang. Aging With Active Knowledge and Experience),

Bardziej szczegółowo

O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nr sprawy ZRSON... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Informacje o Wnioskodawcy.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu 1. Imię FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do udziału w projekcie AKTYWIZACJA W STRONĘ ZATRUDNIA Dane podstawowe 2. Nazwisko 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. PESEL Brak 5. Województwo

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW 1. Jakie są największe atuty gminy? (proszę podać 2. Co zaliczy Pan(-i) do słabych stron gminy? (proszę podać 3. Jakie problemy najbardziej uwidaczniają się w gminie? (proszę zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE KANDYDATKI / KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA 1. Numer domu.

DANE OSOBOWE KANDYDATKI / KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA 1. Numer domu. Formularz zgłoszeniowy do świadczenia usługi TELEOPIEKI w ramach projektu Pogodna jesień życia na Kujawach i Pomorzu projekt rozwoju pomocy środowiskowej dla seniorów Data wpływu formularza DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK Numer sprawy: o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA UCZNIA GIMNAZJUM. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD. Nazwa szkoły:

KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA UCZNIA GIMNAZJUM. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD. Nazwa szkoły: Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD Fot. Jolanta Czarnotta-Mączyoska Centralna Komisja Egzaminacyjna Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... ... Data urodzenia

Imię i nazwisko opiekuna... ... Data urodzenia Znak sprawy: W N I O S E K o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym UWAGA! Przed złożeniem wniosku należy

Bardziej szczegółowo

Ankieta dla potrzeb opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Potok Górny na lata

Ankieta dla potrzeb opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Potok Górny na lata Ankieta dla potrzeb opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Potok Górny na lata 2016 2020. Ankieta ma na celu zdiagnozowa problemów społecznych występujących na tere gminy

Bardziej szczegółowo

ZO Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70. 19 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel , Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR. 533..1.

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21-400 Łuków tel./fax. ( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK O dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.533. 1.

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ DLA ABSOLWENTA GIMNAZJUM. Zespół Szkół w Lubawie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ DLA ABSOLWENTA GIMNAZJUM. Zespół Szkół w Lubawie WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ DLA ABSOLWENTA GIMNAZJUM DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu Miasto Poznań Biuro Zarządu Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu ul. Matejki 50, pok 209 60-770 Poznań WZÓR Załącznik nr 1 wniosek złożono w dniu: Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy

Bardziej szczegółowo

Fundacja Edukacji Europejskiej

Fundacja Edukacji Europejskiej Scenariusz Indywidualnego Wywiadu Pogłębionego (IDI) ankieta badawcza na potrzeby innowacyjnego projektu pn. młodzieży wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym współfinansowanego ze środków Unii

Bardziej szczegółowo

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. Strona 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń

Bardziej szczegółowo

Integracja - ankiety dla uczniów, rodziców i nauczycieli.

Integracja - ankiety dla uczniów, rodziców i nauczycieli. Agata Łopuszyńska pedagog specjalny Szkoła Podstawowa nr 14 z Oddziałami Integracyjnymi Warszawa, ul. Sosnkowskiego 10 Integracja - ankiety dla uczniów, rodziców i nauczycieli.... miarą wartości społeczeństwa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W MALBORKU Nr sprawy.. Miejscowość i data... Imię/imiona i nazwisko PESEL Dokładny adres zameldowania Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko .. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny

1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko... W przypadku

Bardziej szczegółowo

ANKIETA NA POTRZEBY REALIZACJI INDYWIDUALNYCH WYWIADÓW POGŁĘBIONYCH

ANKIETA NA POTRZEBY REALIZACJI INDYWIDUALNYCH WYWIADÓW POGŁĘBIONYCH ANKIETA NA POTRZEBY REALIZACJI INDYWIDUALNYCH WYWIADÓW POGŁĘBIONYCH ZAŁĄCZNIK NR 2 Zwracamy się z uprzejmą prośbą o dokładne przeczytanie i wypełnienie poniższej ankiety. Badanie ma na celu zwiększenie

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata dla Gminy Mikołów

Ankieta dotycząca Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata dla Gminy Mikołów Ankieta dotycząca Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata 2019-2023 dla Gminy Mikołów 1. Jak długo mieszka Pani/Pan na terenie Gminy Mikołów? Kilka lat Kilkanaście lat Kilkadziesiąt

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel , Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.533. 1.

Bardziej szczegółowo

Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia

Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia do projektu Imię (imiona)..nazwisko Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia Płeć. PESEL...Wiek w chwili przystąpienia do projektu Adres zameldowania stałego* miasto

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

Podania do Szkół PONADGIMNAZJALNYCH ZS Ozimek 2013/2014

Podania do Szkół PONADGIMNAZJALNYCH ZS Ozimek 2013/2014 Podania do Szkół PONADGIMNAZJALNYCH ZS Ozimek 2013/2014 Poniżej znajdują się druki podań do Liceum Ogólnokształcącego, Technikum, Zasadniczej szkoły Zawodowej oraz Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat...

1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat... PCPR... znak sprawy data wpływu wniosku. pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie we Wschowie ul. Pl. Kosynierów 1c o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością

Formularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością Formularz zgłoszeniowy do projektu KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU pt. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy nr RPWM.10.04.00-28-0024/18 realizowanego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu

W N I O S E K. Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego... data wpływu kompletnego wniosku PCPR.201 nr kolejnego wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowanych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. . numer wniosku. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się* (*niepotrzebne skreślić)

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Nr formularza: Data wpływu: Podpis przyjmującego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej ... Nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej data wniosku DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. . numer wniosku. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej Dane

Bardziej szczegółowo