PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 5, 346-351 Depresja czynnik wpływający na brak efektywności leczenia protetycznego (wyniki badań) część II Depression the factor influencing on lack of effectivity of prosthetic treatment (results of research) part II Maciej Romanowicz, Krzysztof Drobnik Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej i Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. M. Romanowicz HASŁA INDEKSOWE: depresja, adaptacja do protez, efektywność leczenia protetycznego KEY WORDS: depression, adaptation of dentures, the effectivity of prosthetic treatment Streszczenie Cel pracy: w pracy przedstawiono wyniki badań wpływu stanu psychoemocjonalnego pacjentów i relacji lekarz-pacjent na adaptację pacjentów do protez całkowitych. Materiał: materiał kliniczny obejmował 100 pacjentów w wieku od 46 do 84 lat użytkujących protezy całkowite. Z grupy 100 osób do dalszych badań wyselekcjonowano 76 osób (36 kobiet i 40 mężczyzn). Metody: w badaniach zastosowaliśmy następujące kwestionariusze: Test Depresji Becka (BDI), Test Zaufania do Lekarza (DBS) i specjalnie przygotowany kwestionariusz do oceny stopnia adaptacji i akceptacji protez całkowitych przez pacjentów. Summary Aim of the study: The work presents results of research influence psychoemotional state of patients and relations between the doctor and the patient on the adaptation of complete dentures in patients treated prosthetically. Material: The material of the study consisted of one hundred patients with complete removable dentures. Age of the patients ranged from 46 to 84 years.from a group of 100 evaluated patients selected 76 (36 female and 40 male). Methods: In this evaluation following questionnaires were applied: Beck Depression Inventory, Dental Belief Survey and a specially prepared questionnaire, which indicate level of adaptation of complete removable dentures. Całkowite uzupełnienia protetyczne stanowią procentowo ogromny odsetek protez użytkowanych przez nasze społeczeństwo. Ocenia się, że 6 do 8 milionów ludzi w Polsce wymaga rehabilitacji protetycznej za pomocą protez całkowitych (11, 18). Wg badań Józefowicza i Nowaka z 1991 roku zaopatrzenie w protezy całkowite górne badanej populacji należy do najniższych (4,7% populacji), ale niestety proporcja odsetek osób leczonych do osób wymagających leczenia należy do najniekorzystniejszych (1:2,9). Niewielki jest również w badanej populacji polskiej odsetek osób leczonych protetycznie z powodu bezzębia żuchwy (1,1%), a stosunek leczonych do potrzebujących jest jeszcze bardziej niekorzystny (1:5). Autorzy potwierdzają, że choć odsetek osób z bezzębiem całkowitym jest w populacji polskiej stosunkowo niski, to niepokojące jest, że większość osób bezzębnych nie posiada protez stomatologicznych, bądź posługuje się uzupełnieniami protetycznymi nie spełniającymi należycie swoich funkcji (16). Istotnym również jest, że 20-25% osób korzystających nie jest w stanie właściwie zaadaptować się do swoich protez, co automatycznie powoduje brak właściwej reha- 346
Wpływ depresji na leczenie protetyczne bilitacji protetycznej. Przyczyny tego stanu rzeczy można szukać w niewłaściwym klinicznym i laboratoryjnym wykonaniu protez, jak i niekorzystnym stanie psychiczno emocjonalnym pacjentów leczonych protetycznie (11). Zaznaczyć również należy, że pewna grupa pacjentów użytkuje protezy wykonane nieprawidłowo, zużyte, niekiedy powodujące uszkodzenie podłoża protetycznego, w pełni je akceptując, nie wyobrażając sobie lepszych protez (18). Adaptacja do protez określa przystosowanie się w sensie fizyczno-biologicznym, natomiast akceptacja uwzględnia szereg czynników pozastomatologicznych i ma w sobie zawsze element aktu woli. Analizując tą sytuację podkreślić należy, że jesteśmy w stanie znaleźć przyczyny techniczne braku adaptacji protez (błędy kliniczne lub laboratoryjne), natomiast przyczyny pozastomatologiczne są dla lekarzy protetyków problemem dalej zbyt słabo poznanym. Biorąc to pod uwagę chcieliśmy znaleźć związek przyczynowo-skutkowy między wysokim potencjałem depresyjnym pacjentów leczonych protetycznie (depresja to najczęstszy psychologiczny stan patologiczny w społeczeństwie zarówno polskim jak i zagranicznym), stopniem zaufania do lekarza prowadzącego (wg Majewskiego to podstawowy warunek sukcesu terapeutycznego), a sukcesem leczenia protetycznego osób bezzębnych w postaci pełnej adaptacji i akceptacji protez. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu psychoemocjonalnego pacjentów (potencjału depresyjnego), stopnia zaufania pacjenta do lekarza, wieku, płci pacjentów i wpływu tych czynników na stopień adaptacji do całkowitych uzupełnień protetycznych. Metoda W Zakładzie Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wyselekcjonowaliśmy grupę bezzębnych pacjentów zgłaszających się celem leczenia protetycznego. Dodatkowo poprosiliśmy o zgłoszenie się na badanie grupę pacjentów, którzy byli leczeni w tutejszym Zakładzie w okresie wcześniejszym. W pierwszym etapie sprawdziliśmy jakość wykonanych całkowitych protez zębowych posługując się specjalnym kwestionariuszem badania. Warunkiem dopuszczenia do dalszych badań było zakwalifikowanie wyżej wymienionych protez do grupy estetycznie i czynnościowo prawidłowo wykonanych wg lekarza. Kolejnym krokiem było wypełnienie metodą face to face wraz z pacjentem trzech kwestionariuszy: 1. Testu Depresji Becka (opracowany przez A. T. Becka, a zmodyfikowany i przygotowany dla polskich pacjentów w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w 1997 roku) 2. Ankiety stomatologicznej oceniającej stopień akceptacji protez przez pacjenta 3. Testu zaufania do lekarza (DBS) Ad.1. Test BDI (Beck Depression Inventory) został opisany przez A. T. Becka, a zweryfikowany i przygotowany dla potrzeb polskich pacjentów w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w 1997 roku. Służy on pomiarowi stopnia depresji u osób dorosłych i młodocianych i został stworzony dla standaryzacji pomiaru stopnia depresji, monitorowania zmian w czasie oraz prostego opisu stopnia zaawansowania choroby (1,17,19). Składa się on z 21 punktów, z których każdy reprezentuje cztery do pięciu wypowiedzi opisujących nasilenie symptomu od małego do coraz większego. Pierwotnie test ten był stworzony do czytania na głos przez lekarza, lecz w chwili obecnej jest on wypełniany przez pacjenta w czasie 5 do 10 minut (9). Wynik końcowy umożliwia nam zaszeregowanie danego pacjenta do jednej z 6 grup: 1-10-norma 11-16 łagodne zaburzenie 17-20 dolna granica depresji 21-30 umiarkowana depresja 31-40 ostra depresja powyżej 40 ciężka depresja Powyżej 17 punktów pacjent może potrzebować profesjonalnego leczenia psychiatrycznego(19). Ad. 2 Ankieta stomatologiczna oceniająca stopień akceptacji protez przez pacjenta opierała się na pytaniach oceniających subiektywne odczucia pacjenta. Dotyczyły one: utrzymania protezy w ustach w pozycjach statycznych i dynamicznych, pojawiania się dolegliwości bólowych podczas użytkowania PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 347
M. Romanowicz, K. Drobnik protez, problemów z mówieniem, jedzeniem, odruchem wymiotnym, oceny poprawy wyglądu twarzy przez pacjenta, czasu przyzwyczajania się do protez. Pytaniem bardzo istotnym było to, czy pacjent przyzwyczaił się do protez i czy je zaakceptował. Ad. 3 Biorąc pod uwagę opisywaną przez Majewskiego (14) konieczność wytworzenia i utrzymania pozytywnego klimatu emocjonalnego z leczonym pacjentem jako podstawowy warunek sukcesu terapeutycznego włączyliśmy do swoich badań test DBS (Dental Belief Survey) test pomiaru zaufania do lekarza. DBS ocenia wymiary komunikacji, narzucania woli, utraty kontroli i zaufania. Kwestionariusz składa się z 16 zdań, które pacjent ocenia stawiając znak + w odpowiedniej rubryce. Zgodnie z zaleceniami tekstu źródłowego przyjęto następującą technikę obliczeniową: nie zgadzam się 1 punkt zgadzam się w mniejszym stopniu 2 punkty zgadzam się częściowo 3 punkty przeważnie się zgadzam 4 punkty zgadzam się całkowicie 5 punktów (3). Do analizy statystycznej wyodrębniono 3 poziomy zaufania: duże (do 40 punktów), średnie (41-60 punktów), małe (61-80 punktów). Pacjenci poddani badaniu byli dobierani losowo, nie uwzględniając wieku, płci oraz powodu zgłoszenia się do Zakładu Protetyki ISUM w Łodzi (np.: niezadowolenie z poprzednio wykonanych uzupełnień protetycznych). Test Depresji Becka oraz test zaufania do lekarza (DBS) są narzędziami relatywnie prostymi w użyciu, a otrzymane wyniki można poddać analizie statystycznej. Materiał Badaniem wstępnym objęto 100 pacjentów w wieku od 46 do 84 lat użytkujących komplet całkowitych protez ruchomych akrylowych. 24 pacjentów nie dopuściliśmy do dalszego badania, gdyż użytkowane przez nich protezy nie spełniały ww. warunków klinicznych. Do kolejnego etapu badania zakwalifikowaliśmy więc 76 pacjentów. W celu zobiektywizowania badań i polepszenia wiarygodności kwalifikacji wszystkie czynności wykonywała jedna osoba. Dokonaliśmy kilku podziałów pacjentów: 1. w zależności od wyniku Testu Depresji Becka poniżej 10 punktów (norma) 30 osób 10-17 punktów (łagodne zaburzenie depresyjne) 36 osób powyżej 17 punktów (pełna depresja objawowa) 10 osób 2. w zależności od wyniku testu zaufania do lekarza (DBS) poniżej 40 punktów (duże zaufanie do lekarza) 62 osoby 41-60 punktów (średnie zaufanie do lekarza) 14 osób 61-80 punktów (małe zaufanie do lekarza) 0 osób 3. w zależności od płci mężczyźni 40 osób kobiety 36 osób 4. ze względu na wiek poniżej 60 lat 20 osób 60-65 lat 20 osób 66-70 lat 6 osób powyżej 70 lat 30 osób Wyniki W wynikach uwzględniliśmy dwie sytuacje: pełna adaptacja do protez i brak adaptacji do protez. Spośród wszystkich badanych osób nikt nie zgłaszał zastrzeżeń do użytkowania protez górnych. Natomiast brak adaptacji do protez dolnych zgłosiło 16 osób. Chcąc sprawdzić jakie czynniki wpływały na brak adaptacji do protez sprawdziliśmy procentowy udział osób niezadowolonych w poszczególnych grupach badanych. W grupie osób u których wynik BDI był niższy niż 10 punktów (norma) nie stwierdzono osób, które nie akceptowały protez. W przypadku gdy wynik BDI wynosił od 10 do 17 punktów (łagodne zaburzenie depresyjne) 10 pacjentów z 36 stwierdziło brak możliwości przyzwyczajenia się do protez. Stanowi to 27,7%. Natomiast wynik BDI powyżej 17 punktów (depresja) stwierdzono u 10 badanych. 60% pacjentów z tej grupy (6 osób) nie akceptowało protez (tabela I). Analizując wyniki DBS stwierdziliśmy, że wszyscy badani wykazywali duże lub średnie zaufanie do lekarzy protetyków. W grupie osób o dużym 348 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5
Wpływ depresji na leczenie protetyczne zaufaniu 12 osób z 62 nie akceptowało protez. Stanowi to 19,35%. Natomiast w grupie o średnim zaufaniu 4 osoby z 14 nie akceptowały protez -28,57% (tabela II). Analizując wpływ wieku na brak adaptacji do protez podzielono pacjentów na grupy wiekowe. W grupie poniżej 60 lat 20% nie akceptowało protez, w grupie 60-65 lat 20%, w grupie 66-70 lat -33%, a osoby powyżej 70 lat-20% (tabela III). Biorąc pod uwagę płeć osób ankietowanych stwierdziliśmy, że 4 z 40 mężczyzn nie akceptowało protez (10%), natomiast w grupie kobiet aż 12 z 36 (33%) (tabela IV). Dyskusja Wyniki badań klinicznych wielu autorów m.in. Baltersa, Heinricha, Hupfaufa wykazują istnienie problemów psychologicznych i psychosomatycznych u pacjentów korzystających z uzupełnień protetycznych (5,10). Kolejno Newton (15) zajął się badaniem psychologicznych aspektów pacjentów trudnych, a Van Waas (21) badał związki między satysfakcją z protez, a różnymi czynnikami psychologicznymi. Nie udało im się jednak potwierdzić istnienia wyraźnego związku pomiędzy niezadowoleniem z protez, a osobowością pacjenta. Vervoorm i wsp. donoszą, że satysfakcja z protez jest rela- T a b e l a I. Wpływ wyniku Testu Depresji Becka na adaptację do protez Test Depresji Becka Poniżej 10 punktów 10-17 punktów Powyżej 17 punktów Suma n 0 10 6 16 X 30 36 10 76 P% 0 27,7 60 21 n ilość pacjentów nie akceptujących protez, X ilość pacjentów w grupie badanej. T a b e l a I I. Wpływ wyniku Testu Zaufania do Lekarza na adaptację do protez DBS Poniżej 40 41-60 61-80 Suma n 12 4 0 16 X 62 14 0 76 p% 19,35 28,57 0 21 n ilość pacjentów nie akceptujących protez, X ilość pacjentów w grupie badanej. T a b e l a I I I. Wpływ płci osób badanych na adaptację do protez Płeć Mężczyźni Kobiety Suma n 4 12 16 X 40 36 76 p% 10 33 21 n ilość pacjentów nie akceptujących protez, X ilość pacjentów w grupie badanej. T a b e l a I V. Wpływ wieku osób badanych na adaptację do protez Wiek Poniżej 60 lat 60-65 lat 66-70 lat Powyżej 70 lat Suma n 4 4 2 6 16 X 20 20 6 30 76 p% 20 20 33 20 21 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 349
M. Romanowicz, K. Drobnik tywna do pewnych osobistych cech osobowości, a Silverman i wsp. podają, iż wysokie morale i wysoka wiara we własne możliwości koreluje z lepszą zdolnością przystosowania się do nowej sytuacji, jaką jest nowa proteza (13).W badaniach Baat`a i wsp. stosowano pojęcie kondycji protetycznej pacjenta, które łączy jakość wykonania uzupełnienia protetycznego i stan podłoża protetycznego. Po przebadaniu 397 osób stwierdzili, że nie istnieje zgodność między satysfakcją z protez, a jakością pola protetycznego, co sugeruje duży wpływ czynników pozastomatologicznych na sukces leczenia protetycznego (4). W 1950 r. House wprowadził podział pacjentów, biorąc pod uwagę ich stan psychosomatyczny. Wyróżnia on 4 typy pacjentów: filozof, pedant (dokładny), histeryk, obojętny w zależności od oczekiwań pacjenta co do uzupełnienia protetycznego (8). Friedman i wsp. w swoich badaniach podzielili pacjentów nie akceptujących protezy na 3 grupy: I-pacjenci akceptujący protezy fizycznie, a nie akceptujący psychicznie, II-pacjenci nie akceptujący protez fizycznie i psychicznie, IIIpacjenci którzy nie mogą i nie chcą nosić protez, są w chronicznej depresji i są wyizolowani z życia społecznego (6, 7). Kolejno Winkler opisał tzw. pacjenta idealnego, a Koper (8, 12) scharakteryzował pacjentów, którzy mają poważne problemy z adaptacją do protez jako pacjentów trudnych difficult dental birds. Carr i wsp. przebadali 268 pacjentów, analizując wpływ schorzeń ogólnoustrojowych na ilość wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia protetycznego (czas adaptacji do protez). Pacjenci ze schorzeniami centralnego układu nerwowego i psychiatrycznymi potrzebowali dwóch i więcej wizyt kontrolnych. Była to jedyna grupa, gdzie wszyscy pacjenci odczuwali potrzebę i przychodzili z kolejnymi uwagami co do protez (2). Wg badań van Waas a czynnikami wpływającymi na sukces leczenia protetycznego są: jakość protez, stan jamy ustnej, nastawienie pacjenta do leczenia i liczba wcześniej użytkowanych protez (doświadczenie protetyczne) (13). Weinstein i wsp. (20) po przebadaniu 69 mężczyzn stwierdzili, że wiek nie wpływa na adaptację do protez, a pacjenci którzy otrzymują swoje pierwsze protezy mają wiele więcej problemów z adaptacją do nich (funkcjonalność, komfort) niż pacjenci z doświadczeniem protetycznym. Wnioski Osoby u których stwierdziliśmy badaniem depresję lub epizod depresyjny w dużej części nie akceptują protez całkowitych. Zaufanie do lekarza w naszych badaniach nie wpływa w sposób znaczący na akceptację protez. Wiek w naszych badaniach nie wpływa w sposób istotny na akceptację protez. Płeć wpływa w sposób znaczący na akceptację protez. Piśmiennictwo 1. Beck A. T., Steer R. A., Garbin M. G.: Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twentyfive years of evaluation Clinical Psychology Review 8, 77-100, 1988. 2. Carr L., Lucas V., Becker P.: Diseases, medication and postinsertion visits in complete denture wearers. J. Prosthet. Dent. 1993, 70, 257-260. 3. Cieszko-Buk M.: Analiza wpływu postępowania lekarskiego na zachowanie pacjenta w gabinecie stomatologicznym. Czas. Stom., 1997, L, 476-482. 4. de Baat C., van Aken A., Mulder J., Kalk W.: Prosthetic condition and patients judgment of complete dentures. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, 472-478. 5. Friedman N., Landesman H., Wexler M.: The influences of fear,anxiety and depression on the patient s adaptive responses to complete dentures. Part I. J. Prosthet. Dent., 1987, 58, 687-689. 6. Friedman N., Landesman H., Wexler M.: The influences of fear, anxiety and depression on the patient s adaptive responses to complete dentures. Part II. J. Prosthet. Dent., 1988, 59, 45-48. 7. Friedman N., Landesman H., Wexler M.: The influences of fear, anxiety and depression on the patient s adaptive responses to complete dentures. Part III J. Prosthet. Dent., 1988, 59, 169-173. 8. Gamer S., Tuch R., Garcia L.: M. M. House mental classification revisited: Intersection of particular patient types and particular dentist s needs J. Prosthet. Dent., 2003, 89, 297-302. 9. Gardner W., Shear K., Kelleher K., Pajer K., Buysse D., Frank E.: Computerized adaptive measurement of depression simulation study BMC Psychiatry 2004, 4, 13. 10. Hupfauf: Protetyka stomatologiczna protezy całkowite Urban&Partner, Wrocław 1994, 31-34. 11. Karawani A.: Ocena dwóch rodzai uszczelnienia wtórnego i ich wpływ na retencje protez całkowitych górnych. Praca doktorska, Łódź 2003, 15. 12. Koper A.: Difficult denture birds-new sightings. J. Prosthet. 350 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5
Wpływ depresji na leczenie protetyczne Dent., 1988, 60, 70-74. 13. Lindquist T., Ettinger R.: Patient management and decision making in complete denture fabrication using a duplicate procedure: A clinical report. J. Prosthet. Dent., 1999, 82, 499- -503. 14. Majewski S.: Psychologiczny aspekt interakcji lekarz-pacjent w leczeniu protetycznym. Protet. Stomatol., 1985, XXXV, 23-28. 15. Newton A.V.: The difficult denture patent. A review of psychological aspects, British Dentistry Journal. 1975, 138, 93-97. 16. Nowak A., Józefowicz W.: Ocena uzębienia populacji polskiej w aspekcie stomatologicznej rehabilitacji protetycznej na podstawie ICS I. Protet. Stomatol., 1991, XLI, 216-221. 17. Parnowski T., Jernajczyk W.: Inwentarz depresji Beck a w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne (ocena pilotażowa) Psychiatria Polska 1977 T. XI nr4, 417-421. 18. Romanowicz M., Drobnik K.: Poza stomatologiczne przyczyny braku adaptacji i akceptacji całkowitych protez ruchomych u pacjentów leczonych protetycznie (przegląd piśmiennictwa): Protet. Stomatol., 2005, LV, 2, 118-121. 19. Romanowicz M.,Drobnik K., Wichrowska K.: Depresja-czynnik wpływający na brak efektywności leczenia protetycznego (doniesienia wstępne) część I. Protet. Stomatol., 2005, LV, 3, 169-173. 20. Weinstein M., Schuchman J., Lieberman J., Rosen P.: Age and denture experience as determinants in patient denture satisfaction. J. Prosthet. Dent., 1988, 59, 327-329. 21. Van Waas MAJ.: The influence of psychological factors on patient satisfaction with complete dentures J. Prosthet. Dent., 1990, 63, 583-587. Zaakceptowano do druku: 2.II.2006 r. Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. Zarząd Główny PTS 2006. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 351