Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawianych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy. Lp. Nazwa leku Ilość Cena netto za op. Wartość netto % Vat Wartość brutto 1 Absenor 300 g x 30 tabl 25 2 ACC 600 mg x 10 tabl 25 3 ACC 600 mg x 20 tabl 25 4 Acard 75 mg x 60 tab. powl 214 5 Acard 150 mg x 60 tab. powl 10 6 Acatar Acti-Tabs x 12 tabl 16 7 Acidum folicum 5mg x 30 tabl 49 8 Allertec 0,01 g x 30 tabl 32 9 Amanfix 100 x 100 tabl 7 10 Anesteloc 0,02 g x 28 tabl 40 11 Anesteloc 0,04 g x 28 tabl 6 12 Apap 0,5 g x 12 tabl 86 13 Apap 0,5 g x 50 tabl 25 14 Apetizer senior - syrop 100,0 ml 30 15 Argentum Nitrici 500,0 30 16 Argosulfan 2% maść 240 17 Ascofer 0,2 g x 50 tabl 52 18 Aspargin 0,5 g x 50 tabl 16 19 Atarax 25 x 25 tabl 30 20 Baclofen 10 mg x 50 tabl 28 21 Balsam Szostakowskiego 100,0 ml 27 22 Bellapan x 20 tabl 19 23 Betaloc ZOK 50 x 28 tabl 27 24 Beto ZK 25 mg x 28 tabl 79 25 Beto ZK 50 mg x 28 tabl 39 26 Betoptic S 0,25% kr. do oczu 5 ml 30 27 Bibloc 1,25 mg x 30 tabl 13 28 Bibloc 2,5 mg x 30 tabl 13 29 Bibloc 3,75 mg x 30 tabl 13 30 Biomentin 0,01 g x 56 tabl 27 31 Biomentin 0,02 g x 56 tabl 4 32 Biotropil 1200 mg x 60 tabl 12 33 Bisacodyl 5 mg x 30 tabl 22
34 Bisacodyl czopki 10 szt 41 35 Bisocard 2,5 mg x 30 tabl 68 36 Bisocard 5 mg x 30 tabl 67 37 BisoHEXAL 5 mg x 30 tabl 6 38 Borasol płyn 15 39 Calcium 300 x 20 tabl musujących 15 40 Calcium debesil. 25 mg x 30 tabl 25 41 Capivit A+E x 30 tabl 15 42 Cavinton 5 mg x 50 tabl 20 43 Cavinton forte 0,01 x 90 tabl 47 44 Cerutin x 90 tabl 28 45 Chibroxin (krople) 48 46 Cholestil 0,2 g x 50 tabl 30 47 Cinnarizinum 0,025g x 50 tabl 109 48 Citabax 10 x 28 tabl 13 49 Cital 20 mg x 30 tabl 19 50 Citraxin 20 mg x 28 tabl 34 51 Clatra 0,02 g x 10 tabl 37 52 Clonazepanum 0,5 mg x 30 tabl 25 53 Clonazepanum 2 mg x 30 tabl 34 54 Clotrimazolum 1% krem 56 55 Concor COR 1,25 mg x 28 tabl 38 56 Concor COR 2,5 mg x 28 tabl 13 57 Corneregel 5g 10 58 Cyclo 3 Fort 150 mg x 30 tabl 25 59 Decilosal 100 x 56 tabl 13 60 Deflegmin 75 mg x 10 kaps 20 61 Deflegmin 0,15 g x 10 tabl 20 62 Defur 4 x 28 tabl 14 63 Depakine Chrono 300 mg x 30 tabl 35 64 Depralin 10 mg x 28 tabl 14 65 Detreomycyna 2% maść 10 66 Diaprel MR 0,06 g x 30 tabl 13 67 Dicortineff kr. do oczu 27 68 Diclac 10 x amp 13 69 Diohespan Max x 30 tabl 13 70 Ditropan 5 mg x 30 tabl 49 71 Diuver 10 mg x 30 tabl 25 72 Diuver 5 mg x 30 tabl 99 73 Donecept 10 mg x 28 tabl 13 74 Donectil 5 mg x 28 tabl 14 75 Doreta x 60 tabl 53 76 Doxepin 10 mg x 30 tabl 75
77 Doxepin 25 mg x 30 kaps 36 78 Duomox 0,5g x 20 tabl 25 79 Duomox 1g x 20 tabl 45 80 Duspatalin 200 x 30 tabl 13 81 Erdomed 0,3 g x 20 kaps 20 82 Espumisan 40 mg x 100 tabl 29 83 Essentiale forte 0,3 x 50 tabl 12 84 Estazolam 2mg x 20 tabl 47 85 Falvit 15 86 Fastum gel 50 g 16 87 Fenistil gel 10 88 Finaster x 90 tabl 5 89 Flavamed syrop (15 mg/5 ml),150ml 40 90 Flavamed 0,03 g x 20 tabl 30 91 Flegamina syrop (0,08g/100ml),120ml 60 92 Flegamina 8mg x 40 tabl 26 93 Floractin x 10 tabl 77 94 Flucinar 0,025% maść 15g 16 95 Groprinosin syrop 15 96 Hemofer 39 97 Hepatil x 30 tabl 45 98 Hial eye 10 ml 24 99 Histigen 24 mg x 30 tabl 25 100 Histimerck 8 mg x 30 tabl 24 101 Hyal - Drop (krople) 18 102 Hydrochlorothiazid 12,5 x 30 tabl 13 103 Hydroxyzinum 10 mg x 30 draŝ 73 104 Hydroxyzinum 25 mg x 30 draŝ 183 105 IPP 0,02 g x 28 tabl 46 106 Isoptin 40 mg x 40 tabl 50 107 Kaldyum x 100 tabl 18 108 Ketilept 0,025 g x 30 tabl 50 109 Ketrel 25 mg x 30 tabl 105 110 Kreon 10 000 x 50 kaps 17 111 Kventiax 25 mg x 30 tabl 6 112 Lacrimal (krople) 70 113 Lactibiotyk 15 114 Lactulosum 150 ml syrop 70 115 Linex forte 15 116 Lioton 1000 9 117 Lorafen 1 mg x 25 tabl 30 118 Lorafen 2,5 x 25 tabl 40 119 Lorinden C ung 15 g 15
120 Lucetam 1200 x 60 tabl 38 121 Lucetam 800 x 60 tabl 24 122 Magne - B6 x 50 tabl 54 123 Magnefar B6 x 60 tabl 54 124 Majamil 50 x 30 tabl 15 125 Mefacit x 30 tabl 30 126 Memotropil 800 mg 60 tabl 51 127 Memotropil 1200 mg x 60 tabl 69 128 Metoclopramid x 5 amp 8 129 Metoclopramid 0,01 g x 50 tabl 17 130 Metoprolol 0,05 g x 30 tabl 51 131 Milgamma x 5 amp 10 132 Modafen 200mg+30mg x 12 tabl 5 133 Molsidomina 2 mg x 30 tabl 38 134 Molsidomina WZF 4 mg x 30 tabl 13 135 Mucosolvan syrop (30mg/5ml),100 ml 30 136 Mucosolvan 15 mg x 20 tabl 35 137 Mucosolvan 30 mg x 20 tabl 35 138 Multilac 15 139 Mydocalm forte 0,15 g x 30 tabl 37 140 Naklofen Ŝel 0,01g/1g 60g 26 141 Nasen 0,01 g x 20 tabl 156 142 Neomycyna aerozol 55 ml 90 143 Neomycyna maść 10 144 Neosine forte 1,0 g x 10 tabl 15 145 Neosine syrop 15 146 Neurovit x 100 tabl 5 147 Nifuroksazyd 0,1g x 24 tabl 90 148 Nifuroksazyd 0,2g x 20 tabl 80 149 Nilogrin 10 mg x 30 tabl 485 150 No - spa forte 80 mg x 20 tabl 100 151 Nootropil 1200 mg x 60 tabl 25 152 Nootropil 800 x 60 tabl 20 153 Octenisept płyn 250 ml 30 154 Octenisept płyn 1000 ml 28 155 Oftaquix krople 10 156 Oko - Pro x 30 kaps 15 157 Olfen 75 x 5 amp 15 158 Optive Plus kr. x 10 ml 24 159 Orizon 1 mg x 20 tabl 47 160 Osteogenon x 40 tabl 10 161 Otinum kr. do uszu 15 162 Oxycort aerozol 55 ml 45
163 Oxycort maść 11 164 Padolten x 60 tabl 13 165 Panazol 0,02 g x 28 tabl 26 166 Panthenol aerozol 15 167 Paracetamol 0,5 g x 12 tabl 15 168 Paracetamol 0,5 g x 50 tabl 27 169 Pecto Drill syrop 15 170 Pentaerythritolum comp.x 20 tabl 62 171 Pimafucort krem 15g 25 172 Pinexet 25 x 30 tabl 62 173 Plavix 75 mg x 28 tabl 27 174 Polfilin prolong. 0,4g x 60 tabl. powl 20 175 Polmatine 10 x 56 tabl 14 176 Polocard 150 mg x 30 tabl 36 177 Polocard 75 mg x 60 tabl powl d/jelit 57 178 Polprazol 20 mg x 28 kaps 13 179 Polprazol 40 mg x 20 tabl 13 180 Poltram 50 x 20 tabl 37 181 Poltram Combo x 60 tabl 15 182 Posorutin 50 mg/ml (krople) 9 183 Potazek x 50 tabl 8 184 Pramolan 0,05 g x 20 tabl 37 185 Preductal MR 35 mg x 60 tabl 13 186 Promazin 25 mg x 60 draŝ 45 187 Promazin 100 mg x 60 tabl 14 188 Promazin 50 mg x 60 draŝ 14 189 Pudroderm 140g 30 190 Pulneo syrop 150 ml 30 191 Quinax kr. do oczu 15 ml 54 192 Relanium 5 mg x 20 tabl 34 193 Risset 1 mg x 20 tabl 54 194 Rispolept 1 mg x 20 tabl 101 195 Rispolept 2 mg x 20 tabl 18 196 Rovachol 30 197 Rovamycyna 1,5 mln j.x16 tabl 9 198 Rutinoscorbin x 90 tabl 30 199 Rytmonorm 150 x 20 tabl 55 200 Sal Ems tabl.mus. X 40 tabl 20 201 Sanval 0,01 x 20 tabl 19 202 Scorbolamid 20 tabl 30 203 Simcovas 20 x 28 tabl 13 204 Sorbifer Durules x 50 tabl 15 205 Sorbonit 0,01 g x 60 tabl 13
206 Strepsils 24 tabl 16 207 Sulfacetamidum 10% 80 208 Super Optic x 30 kaps 5 209 Sylimarol 35 x 60 tabl 50 szczepionka p/gryp 210 Influvac/Vasigrip 60 211 Szelazo +SR x 30 tabl 12 212 Tardyferon 0,08 g x 30 tabl 37 213 Taromentin 1,0 g 20 214 Tiaprid 100 48 215 Tiapridal 100 x 20 tabl 94 216 Toramide 10 x 30 tabl 7 217 Tranxene 5 mg x 30 kaps 15 218 Trilec 15 219 Triplixam 5 mg x 30 tabl 13 220 Trosemed 5 x 30 tabl 12 221 Undofen aerozol 30 g 10 222 ung. Alantoini 40 223 Unidox 100 mg x 10 tabl 15 224 Urosept x 60 tabl 14 225 Vestibo 24 mg x 60 tabl 13 226 Vicebrol 5 mg x 100 tabl 97 227 Vicebrol forte 0,01 g x 90 tabl 9 228 Vigeryt k. x 50 tabl 15 229 Vinpocetine 5 mg x 50 tabl 50 230 Vinpocetine 5 mg x 100 tabl 15 231 Vinpoton 5 mg x 50 tabl 15 232 Vit A+E kaps 44 233 Vit B comp x 30 tabl 25 234 Vit B6 x 50 tabl 20 235 Vit PP 0,05 g x 20 tabl 36 236 Vita POS 30 237 Vitrolent krople 10 ml 9 238 Vitrum D3 x 60 tabl 6 239 Zalaxa 5 x 30 tabl 6 240 Zalidar x 30 tabl 38 241 Zocor 20 mg x 28 tabl 14 242 Zolpic 0,01 g x 20 tabl 18 243 Zomiren 0,5 x 30 tabl 37 Wartość ogółem netto i brutto Pieczęć i podpis Wykonawcy: Miejscowość i data:.