PRACE ORYGINALNE Krzysztof Pragacz 1 Marcin Barczyński 2 Ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwów krtaniowych wstecznych w chirurgii tarczycy w szpitalu powiatowym Evaluation of implementation phase of intraoperative neural monitoring of the recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery in a district hospital 1 Oddział Chirurgii Ogólnej, Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie p.o. Ordynatora: Lek. med. Krzysztof Pragacz 2 III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak Dodatkowe słowa kluczowe: chirurgia tarczycy śródoperacyjny neuromonitoring nerw krtaniowy wsteczny Additional key words: thyroid surgery intraoperative neuromonitoring recurrent laryngeal nerve Adres do korespondencji: Dr hab. med. Marcin Barczyński III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM ul. Prądnicka 37, 31-202 Kraków tel: 12-633-19-95; fax: 12-633-31-05; e-mail: marbar@mp.pl Wstęp: Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych (NKW) zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy jako metoda ułatwiająca ich identyfikację i prognozowanie czynności. Jednak wyniki operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW zależą od doświadczenia operującego chirurga, a także biegłości w posługiwaniu się tą techniką. Celem pracy była ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. Metody: Prospektywną analizą objęto grupę kolejnych 50 operacji tarczycy wykonanych w okresie wdrażania metody neuromonitoringu NKW (08/2012 07/2013) w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie. Neuromonitoring NKW prowadzono zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, z wykorzystaniem aparatu C2 NerveMonitor (Inomed, Niemcy). Ocenie poddano dane demograficzne chorych, czas zabiegu operacyjnego, odsetek zidentyfikowanych NKW, odsetek śródoperacyjnej utraty sygnału, jej wartość predykcyjną oraz odsetek wczesnych i utrwalonych uszkodzeń NKW w ocenie wideolaryngoskopowej do 6 miesięcy po zabiegu. Wyniki: Ocenie poddano 93 NKW narażone na ryzyko uszkodzenia w toku 50 operacji tarczycy (43 operacje całkowitego wycięcia tarczycy i 7 lobektomii). W badanej grupie było 46 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku wynosiła 56,0±11,1 lat. Średni czas zabiegu wyniósł 109,9±19,0 min. Śródoperacyjnie zidentyfikowano 83/93 (89,2%) NKW. W 12 (24,0%) operacjach wystąpiły trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty. Wartość predykcyjna ujemna metody neuromonitoringu wynosiła 89,3%, a dodatnia 55,6%. Przemijające uszkodzenie NKW stwierdzono w 7 (7,5%), a utrwalone w 6 (6,5%) przypadkach. Wnioski: Na etapie wdrażania me- Background and aims: Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves (RLN) has gained an increasing acceptance in thyroid surgery in nerve identification and prognostication of nerve function. However, outcomes of monitored thyroid surgery depend on surgical experience and skills in technical application of this adjunct. The aim of this paper was to evaluate the implementation stage of intraoperative neuromonitoring of the RLNs in a district unit of general surgery. Methods: This prospective study comprised of 50 patients undergoing consecutive thyroid operations during the implementation phase of intraoperative neuromonitoring of the RLNs in 08/2012 07/2013 at a district unit of general surgery in Staszów. Neuromonitoring of the RLNs was conducted in concordance with the International Neural Monitoring Study Group guideline statement, using C2 NerveMonitor (Inomed, Germany). The following parameters were analyzed: patients demographic data, mean operating time, number of identified RLNs, prevalence of loss of signal, predictive value of the method, and prevalence of temporary and permanent RLN injury assessed by videolaryngoscopy in a 6-month postoperative follow-up. Results: The study group comprised of 93 RLNs at risk during 50 thyroid operations (43 total thyroidectomies, and 7 lobectomies), including 46 women and 4 men, at mean age of 56.0±11.1 years. Mean operating time was 109.9±19.0 min. Eighty-three of 93 (89.2%) RLNs were identified intraoperatively. Technical setup problems necessitating corrections were encountered in 12 (24.0%) operations. Negative predictive value of neuromonitoring was 89.3%, while positive predictive value was 55.6%. Temporary versus permanent RLN injury was diagnosed in 7 (7.5%) vs. 6 (6.5%) nerves at risk, respectively. Conclusions: Technical setup 532 K. Pragacz i M. Barczyński
tody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy częste są trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty, co wpływa na wydłużenie czasu zabiegu i ograniczoną wartość predykcyjną metody. problems necessitating corrections are common during the implementation phase of the intraoperative RLNs neuromonitoring leading to a prolonged duration of surgery and limited predictive value of the method. Wstęp W 1938 roku Lahey z Bostonu zaobserwował, że identyfikacja i zachowanie integralności anatomicznej nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) w czasie zabiegu wycięcia tarczycy zmniejsza odsetek jego uszkodzeń [1]. Niedługo później wiele innych światowych autorytetów w dziedzinie chirurgii tarczycy potwierdziło te doniesienia [2-4], a śródoperacyjna identyfikacja NKW stała się powszechnie obowiązującym standardem w chirurgii tarczycy [4-6]. W 1966 roku Shedd i wsp. po raz pierwszy u ludzi zaproponowali wykorzystanie elektrycznego neurostymulatora do identyfikacji NKW [7]. W ostatnich 15 latach technika ta została znacząco udoskonalona i obecnie dostępne są nowoczesne systemy do śródoperacyjnego monitorowania czynności NKW [8], a sama metoda została wystandaryzowana dzięki pracom Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc [9,10]. Stąd też śródoperacyjny neuromonitoring NKW zyskuje coraz powszechniejszą akceptację, jako metoda uzupełniająca standard identyfikacji wzrokowej NKW w chirurgii tarczycy, bowiem śródoperacyjna ocena zachowania integralności czynnościowej nerwu ma istotne znaczenie w prognozowaniu jego pooperacyjnej czynności i ma wpływ na minimalizację ryzyka uszkodzenia NKW oraz taktykę operacyjną [11-13]. Jednak wyniki operacji tarczycy z wykorzystaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW zależą od doświadczenia operującego chirurga, a także biegłości w posługiwaniu się tą techniką [9,10]. Celem pracy była ocena etapu wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej. Materiał i metody Badanie prospektywne zostało przeprowadzone w Oddziale Chirurgii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie w okresie od sierpnia 2012 do lipca 2013 roku. Do badania włączono kolejnych 50 chorych z nienowotworowymi schorzeniami tarczycy wymagającymi leczenia operacyjnego w wieku od 18 do 80 lat, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu wycięcia tarczycy w okresie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w tym ośrodku i wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Kryteria wyłączenia obejmowały: przewlekłe choroby neurologiczne wpływające na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, podejrzenie nisko zróżnicowanego, lub niezróżnicowanego raka tarczycy, ASA IV (American Society of Anesthesiology), kobiety w ciąży i w okresie laktacji, brak świadomej zgody na udział w badaniu. Ocenie poddano dane demograficzne chorych, czas zabiegu operacyjnego, odsetek zidentyfikowanych NKW, odsetek śródoperacyjnej utraty sygnału, jej wartość predykcyjną oraz odsetek wczesnych i utrwalonych uszkodzeń NKW w ocenie wideolaryngoskopowej do 6 miesięcy po zabiegu. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej w Kielcach przy Świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej. Przygotowanie przedoperacyjne Wszyscy chorzy przed zabiegiem operacyjnym byli poddani ocenie specjalistycznej przez endokrynologa z uwzględnieniem wywiadu, badania fizykalnego, oceny stężenia TSH, ft3 i ft4, wyniku badania ultrasonograficznego szyi, oraz weryfikacji zmian ogniskowych w tarczycy za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej z oceną cytologiczną wg systemu Bethesda. Chorzy ze zmienioną czynnością tarczycy (nadczynnością, lub niedoczynnością tarczycy) byli przygotowani do zabiegu operacyjnego przez specjalistę endokrynologa i w momencie operacji byli w stanie eutyreozy. W przypadkach stwierdzenia ucisku na tchawicę, bądź podejrzenie zamostkowego lub śródpiersiowego charakteru wola wykonywano dodatkowo badanie radiologiczne celowane na tchawicę, bądź tomografię komputerową szyi i klatki piersiowej. Wszyscy chorzy włączeni do badania byli przed operacją konsultowani przez specjalistę anestezjologa z oceną ryzyka operacyjnego w skali ASA (American Society of Anesthesiology), a także przez specjalistę laryngologa i mieli wykonane badanie wziernikowe krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych metodą wideolaryngoskopii. Wskazania do zabiegu operacyjnego obejmowały: wole guzkowe nadczynne lub chorobę Graves-Basedowa nie kwalifikującą się do leczenia radiojodem, wole guzkowe obojętne z objawami uciskowymi na tchawicę, wole zamostkowe lub śródpiersiowe, a także wole nawrotowe spełniające jedno z powyższych kryteriów. Technika operacyjna Zabieg operacyjny wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Chorzy ułożeni był na stole operacyjnym z głową odgiętą do tyłu. Jako zasadę przyjęto, że zabieg całkowitego wycięcia tarczycy rozpoczynano od wycięcie płata z dominującą zmianą, bądź w przypadkach porównywalnej objętości obu płatów od wycięcia płata lewego tarczycy. W operacjach pierwotnych stosowano cięcie kołnierzowe niskie na szyi (cięcie Kochera). Długość cięcia była dostosowana do wielkości wola. Następnie formowano górny i dolny płat skórno-mięśniowy. Żyły szyjne przednie były przecinane i podwiązywane jedynie w przypadkach dużego wola. Mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe rozwarstwiano w linii środkowej ciała od wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia szyjnego mostka odsłaniając tarczycę. W przypadkach dużego wola dodatkowo przecinano poprzecznie mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe w 1/3 ich wysokości po stronie dominującego płata tarczycy i zszywano je pod koniec zabiegu. W reoperacjach nie rozwarstwiano mięśni w linii środkowej ciała, lecz stosowano dostęp boczny pomiędzy mięśniami mostkowo-gnykowymi, a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Następnie mobilizowano w kierunku linii środkowej ciała dominujący płat tarczycy po zsunięciu z niego na tępo mięśnia-mostkowo-tarczowego, uwidaczniano żyłę środkową tarczycy i tętnicę tarczową dolną. Odsłaniano naczynia szyjne po operowanej stronie i stosując preparowanie na tępo pomiędzy tętnicą szyjną wspólną, a żyłą szyjną wewnętrzną uwidaczniano nerw błędny na odcinku 1 2 cm, po czym oceniano odpowiedź EMG po jego stymulacji (V1). W przypadkach prawidłowego sygnału zabieg kontynuowano. Po odsłonięciu tarczycy, stosując technikę neuromapping, stymulowano tkanki otaczające tętnicę tarczową dolną, pomiędzy tchawicą i przełykiem celem lokalizacji NKW jeszcze przed jego wizualną identyfikacją. Po zidentyfikowaniu NKW odsłaniano tchawicę, podwiązywano i przecinano naczynia tarczowe dolne i dalej preparowano tylną część płata tarczycy w kierunku dogłowowym. Identyfikowano guzek Zuckerkandla, pod którym przebiega NKW i posługując się techniką powtarzanej stymulacji tkanek mapowano dalszy przebieg NKW w kierunku więzadła Berry ego. Po odpreparowaniu NKW od więzadła Berry ego uwalniano tylną część płata tarczycy od tchawicy. Następnie wykonując trakcję płata tarczycy do dołu i boku na tępo preparowano przestrzeń pomiędzy mięśniem pierścienno-tarczowym, a górnym biegunem tarczycy. Na tym etapie zabiegu wykorzystywano stymulację tkanek w okolicy naczyń górnego bieguna tarczycy celem identyfikacji gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego (GZNKG), która w części przypadków może przebiegać w tej okolicy. Identyfikacja GZNKG następowała w oparciu o obserwację pozytywnej stymulacji tkanek (skurczu jednoimiennego mięśnia pierścienno-tarczowego dobrze widocznego na przedniej powierzchni krtani). W przypadkach negatywnej stymulacji tkanek w okolicy bieguna górnego tarczycy, podwiązywano indywidualnie, przytorebkowo odgałęzienia tętnicy tarczowej górnej. Następnie w pobliżu linii środkowej ciała identyfikowano płat piramidowy, który po wypreparowaniu włączano w blok tkankowy razem z cieśnią. Po zakończeniu preparowania dominującego płata tarczycy oceniano odpowiedź EMG po stymulacji NKW (R2), a także po stymulacji nerwu błędnego po operowanej stronie (V2). W przypadkach operacji obustronnej tarczycy powtarzano opisane powyżej czynności celem całkowitego wycięcia tarczycy w całości w jednym bloku tkankowym. Rutynowo stosowano drenaż ssący loży po wyciętej tarczycy w systemie zamkniętym sposobem Redona. Po starannej kontroli hemostazy zamykano ranę warstwowo. Skórę szyto najczęściej śródskórnie Preparat wyciętej tarczycy przesyłano do badania histopatologicznego. Śródoperacyjny neuromonitoring NKW Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 10 533
Neuromonitoring NKW prowadzono zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu [9, 10], z wykorzystaniem aparatu C2 NerveMonitor (Inomed, Niemcy). Akwizycję sygnału elektromiograficznego (EMG) z mięśni głosowych prowadzono w oparciu o elektromiografię powierzchniową mięśni głosowych przy pomocy krtaniowych elektrod powierzchniowych naklejonych na rurkę intubacyjną (Inomed, Niemcy) nr 7.0 dla kobiet i nr 7.5 dla mężczyzn. Elektrody powierzchniowe na rurce intubacyjnej były umieszczane przez anestezjologa w trakcie intubacji pod kontrolą laryngoskopii bezpośredniej centralnie pomiędzy fałdami głosowymi. Na okres intubacji stosowano krótko działające środki zwiotczające, ale w trakcie zabiegu nie stosowano zwiotczenia środkami długo działającymi. Do weryfikacji poprawności ułożenia elektrod powierzchniowych pomiędzy fałdami głosowymi stosowano ocenę zmienności oddechowej amplitudy EMG na ekranie neuromonitora, test opukiwania krtani, a w przypadkach wątpliwych także ponowną laryngoskopię bezpośrednią. Chirurg w trakcie zabiegu posługiwał się elektrodą monopolarną do stymulacji preparowanych tkanek, co pozwalało na neuromapping położenia NKW oraz jego identyfikację w oparciu o śródoperacyjny zapis EMG często jeszcze przed jego identyfikacją wzrokową. Elektrody powierzchniowe na rurce intubacyjnej pozwalają na nieinwazyjny pomiar aktywności skurczowej mięśnia głosowego po stymulacji jednoimiennego NKW, co jest rejestrowane jako zapis EMG na ekranie neuromonitora, któremu towarzyszy jednocześnie sygnał akustyczny świadczący o zachowaniu integralności czynnościowej stymulowanego nerwu. Zastosowana metodyka neuromonitoringu NKW wg Międzynarodowej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu obejmowała ona przedoperacyjną ocenę laryngoskopową ruchomości fałdów głosowych (L1), ocenę elektromiograficzną po stymulacji nerwu błędnego (V1) przed rozpoczęciem preparowania płata tarczycy, identyfikację NKW techniką neuromappingu, bądź elektromiograficzne potwierdzenie jego identyfikacji wzrokowej (R1), ocenę odpowiedzi z NKW po zakończeniu lobektomii (R2), ocenę odpowiedzi z nerwu błędnego po zakończeniu lobektomii (V2), oraz ocenę laryngoskopową ruchomości fałdów głosowych po zabiegu (L2). Do stymulacji nerwów wykorzystywano sondę monopolarną stosując technikę stymulacji przerywanej, prądem o natężeniu 1-2 ma i czasie trwania impulsu 100 ms z częstotliwością 4 Hz. Zapis odbywał się metodą komputerową za pomocą przetwornika analogowo-cyfrowego, a z każdego zabiegu sporządzany był raport uwzględniający komplet danych, które były archiwizowane w bazie danych badania utworzonej w oparciu o arkusz Microsoft Excel. Śródoperacyjną utratę sygnału neuromonitoringu zdefiniowano jako: brak sygnału EMG po stymulacji jednoimiennego nerwu błędnego, amplitudę sygnału EMG poniżej 100 µv po stymulacji prądem o natężeniu 1-2 ma, w suchym polu operacynym, brak palpacyjnie wyczuwalnego przeskakiwania krtani, bądź widocznego ruchu krtani po stymulacji jednoimiennego nerwu błędnego. Celem zróżnicowania prawdziwej od fałszywej utraty sygnału posługiwano się śródoperacyjnie algorytmem rozwiązywania problemów zaproponowanym przez Międzynarodową Grupę Badawczą ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc [9, 10]. W ocenie metody neuromonitoringu zastosowano definicje wg Chan i Lo [14]. Odsetek dysfunkcji NKW skalkulowano w przeliczeniu na liczbę NKW narażonych na ryzyko uszkodzenia, a nie na liczbę chorych. Utratę sygnału po stymulacji nerwu błędnego po wycięciu płata tarczycy (V2) klasyfikowano jako pozytywny wynik testu, który prognozował jednoimienny niedowład fałdu głosowego. Test interpretowano jako prawdziwie dodatni kiedy badanie laryngoskopowe potwierdziło niedowład jednoimiennego fałdu głosowego, a za fałszywie dodatni kiedy ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była prawidłowa. Zachowany prawidłowy sygnał po stymulacji nerwu błędnego po wycięciu płata tarczycy (V2) klasyfikowano jako ujemny wynik testu, który prognozował prawidłową ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego po zabiegu. Test interpretowano jako prawdziwie ujemny kiedy stwierdzono w badaniu laryngoskopowym prawidłową ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego po zabiegu, a za fałszywie ujemny kiedy stwierdzono jednoimienny niedowład fałdu głosowego po zabiegu. Kontrola pooperacyjna Ocena czynnościowa krtani została przeprowadzona u wszystkich chorych w pierwszej dobie pooperacyjnej przy pomocy laryngoskopii pośredniej wykonywanej przez lekarza otolaryngologa ze specjalizacją foniatryczną. W przypadkach pooperacyjnej Tabela I Dane demograficzne i śródoperacyjne. Demographic and intraoperative characteristics. Dane demograficzne dysfunkcji fałdu głosowego przeprowadzano kontrolę ich ruchomości metodą wideolaryngoskopii w obserwacji do 6 miesięcy po zabiegu (w 2, 4, i 6 miesięcy po zabiegu). Brak ruchomości fałdu głosowego po 6 miesiącach od zabiegu traktowano jako uszkodzenie trwałe. Analiza statystyczna Uzyskane dane zostały opracowane statystycznie przy użyciu programu do analiz statystycznych MedCalc (wersja 13, MedCalc Software, Belgia). Ocena zmienności badanych cech została przedstawiona poprzez średnie arytmetyczne, odchylenie standardowe (OS), minimalne i maksymalne wartości (min - max), oraz odsetki częstości występowania (%). Porównanie poszczególnych cech pomiędzy grupami zostało dokonane za pomocą testu χ 2 (zmienne nieparametryczne) oraz za pomocą analizy wariancji jednoczynnikowej ANOVA (zmienne parametryczne). Do oszacowania trafności diagnostycznej metody śródoperacyjnego neuromonitoringu przeprowadzono analizę krzywych ROC (ang. Receiver Oparatring Characteristics). Na tej podstawie wyliczono wartość predykcyjną wyniku dodatniego, oraz wartość predykcyjną wyniku ujemnego. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05. Wyniki Ocenie poddano 93 NKW narażone na ryzyko uszkodzenia w toku 50 operacji tarczycy (43 operacje całkowitego wycięcia tarczycy i 7 lobektomii, przy czym 46 operacji miało charakter pierwotny, a 4 były reoperacjami z powodu wola nawrotowego). W badanej grupie było 46 kobiet i 4 mężczyzn, średnia wieku wynosiła 56,0±11,1 lat. Średni czas zabiegu wyniósł 109,9±19,0 min. Szczegółowe dane demograficzne i śródoperacyjne przedstawiono w tabeli I. W 12 (24,0%) operacjach wystąpiły Wiek, lata ± OS (zakres) 56,0 ± 11,1 (24-71) Płeć, n (%) Kobiety Mężczyźni 46 (92,0) Objętość tarczycy, ml ± OS (zakres) 53,4 ± 38,8 (13,5 146,0) Średnica dominującego guza, mm (zakres) 39 (21-85) Operacja pierwotna, n (%) Lobektomia Całkowite wycięcie tarczycy Reoperacja, n (%) Lobektomia Całkowite wycięcie tarczycy 46 (92,0) 43 (86,0) 0 (0,0) NKW narażone na ryzyko uszkodzenia, n (%) * 93 (100,0) NKW uwidocznione w polu operacyjnym, n (%) 84 (89,2) Czas zabiegu, min ± OS (zakres) 109,9 ± 19,0 (75,0 150,0) Patologia tarczycy, n (%): - Wole guzkowe obojętne - Wole guzkowe nadczynne - Choroba Graves-Basedowa - Rak tarczycy 33 (66,0) 14 (28,0) 0 (0,0) NKW nerw krtaniowy wsteczny; OS odchylenie standardowe; *u 2 chorych stwierdzono niedowład prawego fałdu głosowego przed zabiegiem 534 K. Pragacz i M. Barczyński
trudności techniczne ze sprzętem, głównie na początku zabiegu, co wymagało wykonania manewrów korygujących celem zapewnienia poprawności działania systemu neuromonitoringu. Najczęstsze problemy dotyczyły niewłaściwego położenia elektrod powierzchniowych, w tym rotacji bocznej rurki intubacyjnej (n = 5), jej zbyt płytkiego (n = 3), bądź zbyt głębokiego położenia (n = 2), co wymagało wykonania ponownej laryngoskopii celem korekty położenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych. W 1 (2,0%) przypadku zastosowano początkowo zbyt wąską rurkę intubacyjną, która nie zapewniała właściwego kontaktu elektrod powierzchniowych z fałdami głosowymi i wymagała wymiany na nieco grubszą. W 1 (2,0%) przypadku doszło do rozłączenia elektrody uziemiającej. Szczegóły trudności technicznych za sprzętem przedstawiono w tabeli II. Śródoperacyjnie zidentyfikowano 83 (89,2%) spośród 93 NKW. Śródoperacyjną utratę sygnału neuromonitoringu (dodatni wynik testu) stwierdzono w 9 (9,7%) przypadkach, z czego w 5 (5,4%) przypadkach była ona prawdziwa i korespondowała z niedowładem jednoimiennego fałdu głosowego, a w 4 (4,3%) przypadkach była ona fałszywa, bowiem ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była zachowana. Wśród 84 przypadków zachowanego sygnału neuromonitoringu po wycięciu płata tarczycy, w 75 (80,6%) przypadkach ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego była prawidłowa (wynik prawdziwie ujemny), a w 9 (9,7%) przypadkach stwierdzono niedowład jednoimiennego fałdu głosowego (wynik fałszywie ujemny). Stąd, wartość predykcyjna ujemna metody neuromonitoringu wynosiła 89,3%, a dodatnia 55,6% (tabela III). Przemijające uszkodzenie NKW stwierdzono w 7 (7,5%), w tym u 1 chorego uszkodzenie to miało charakter obustronny, a utrwalone w 6 (6,5%) przypadkach (tabela IV). Omówienie W ostatnich latach śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych zyskuje coraz powszechniejszą akceptację w chirurgii tarczycy i przytarczyc jako metoda uzupełniająca standard wizualizacji wzrokowej nerwu i pozwalająca na ocenę jego integralności czynnościowej w trakcie zabiegu [8]. Odsetek zabiegów operacyjnych tarczycy z neuromonitoringiem jest różny w różnych krajach. Najwyższy odsetek operacji tarczycy z neuromonitoringiem występuje w Niemczech, gdzie ponad 90% ze 100 000 operacji tarczycy wykonywanych rocznie jest w ten sposób monitorowanych [13]. W Polsce wg szacunków Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej ok. 5% spośród ok. 25 000 operacji tarczycy wykonywanych rocznie jest monitorowanych, a sprzęt do neuromonitoringu znajduje się w ok. 30 oddziałach chirurgicznych (dane na koniec 2013r, nieopublikowane). W USA ok. 40% 45% operacji tarczycy jest monitorowanych, na co składają się głównie operacje wykonywane przez chirurgów w wieku poniżej 40 lat oraz tych którzy pracują w ośrodkach wykonujących ponad 100 operacji tarczycy rocznie [15,16]. Dane te przemawiają za tym, że neuromonitoring nerwów krtaniowych jest Tabela II Problemy techniczne ze sprzętem. Equipment setup problems. uważany za wartościowa metodę nie tylko w rękach młodszych, mniej doświadczonych chirurgów, ale także tych z wieloletnim doświadczeniem w chirurgii tarczycy i dogłębną znajomością anatomii pola operacyjnego. Do niedawna nie było jednego przyjętego standardu techniki neuromonitoringu nerwów krtaniowych, a poszczególni chirurdzy w dużej mierze nabywali doświadczenie w oparciu o naukę na własnych błędach. Dla przykładu w wielu ośrodkach nie wykonywano rutynowo badania laryngoskopowego przed operacją i po operacji tarczycy. Duża różnorodność panowała także w zakresie używanego sprzętu, korzystano często z różnych elektrod do akwizycji sygnału (np. elektrody powierzchniowe, bądź elektrody igłowe zbierające sygnał z mięśni głosowych, czy też elektrody łopatkowe do akwizycji sygnału z mięśni tylnej części krtani), a także różnych sond do stymulacji nerwu (np. monopolarnych, bipolarnych), różnego typu neuromonitorów (np. które umożliwiały tylko ocenę jakościową sygnału w oparciu o sygnał akustyczny, bądź ocenę ilościową w oparciu o analizę zapisu EMG) [8]. Co więcej, nie było ujednoliconego standardu znieczulenia do zabiegów z neuromonitoringiem, protokołów weryfikacji poprawności ułożenia rurki intubacyjnej z elektrodami powierzchniowymi, algorytmu rozwiązywania problemów w przypadku śródoperacyjnej utraty sygnału, co składało się na fakt, że wyniki uzyskiwane w poszczególnych ośrodkach były często przypadkowe, a ocena samej metody skrajnie różna w zależności od doświadczenia w jej aplikacji [9]. Problem techniczny N = 50 operacji (100%) Problem z elektrodami powierzchniowymi na rurce intubacyjnej - rotacja elektrod - zbyt głębokie położenie elektrod - zbyt płytkie położenie elektrod - zbyt wąska rurka intubacyjna Problem z elektrodami uziemiającymi - wypięcie elektrody Tabela III Śródoperacyjna utrata sygnału i jej wartość predykcyjna. Intraoperative loss of signal and its predictive value. 5 (10,0) 2 (4,0) 1 (2,0) 1 (2,0) Razem 12 (24,0) TN wynik prawdziwie ujemny; FN wynik prawdziwie ujemny; FP wynik fałszywie dodatni; TP - wynik prawdziwie dodatni Tabela IV Powikłania Morbidity. Sygnał V2 Ruchomość jednoimiennego fałdu głosowego Prawidłowa Brak ruchomości Wartość predykcyjna (%) Zachowany TN = 75 FN = 9 Ujemna 89,3 Utrata sygnału FP = 4 TP = 5 Dodatnia 55,6 Niedowład NKW N =93 (100%) Przejściowy 7 (7,5) * Utrwalony 6 (6,5) Razem 13 (14,0) NKW nerw krtaniowy wsteczny * u 1 chorego stwierdzono obustronny przejściowy niedowład NKW Sytuacja to uległa zmianie w 2011 roku, kiedy to Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu w Chirurgii Tarczycy i Przytarczyc opublikowała wytyczne dotyczące zalecanych standardów aplikacji neuromonitoringu NKW, a w 2013r także neuromonitoringu GZNKG [9,10]. Rekomendacje te oparte zostały o wieloletnie i wieloośrodkowe doświadczenie członków grupy badawczej i skupiły się na dwóch zasadniczych aspektach: standaryzacji przygotowania sprzętu do zabiegu oraz oceny poprawności umieszczenia elektrod powierzchniowych na rurce intubacyjnej, a także standaryzacji algorytmu postępowania w przypadkach śródoperacyjnej utraty sygnału umożliwiającego precyzyjne różnicowanie prawdziwej utraty sygnału pozwalającej na prognozowanie uszkodzenie NKW, od utraty fałszywej sygnały wynikającej z różnych błędów technicznych w aplikacji metody [9,17-25]. W ślad za publikacją rekomendacji zaczęto organizować także w ośrodkach referencyjnych praktyczne kursy umożliwiające nabycie umiejętności zastosowania neuromonitoringu nerwów krtaniowych w chirurgii tarczycy dla zainteresowanych chirurgów [26]. W omawianej pracy przedstawiono wyniki własne uzyskane na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w powiatowym oddziale chirurgii ogólnej w Staszowie w grupie kolejnych 50 operacji tarczycy. Pomimo, że zespół chirurgiczno-anestezjologiczny, który wykonywał te zabiegi przebył dwudniowy kurs praktyczny elektrofizjologicznego neuro- Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 10 535
monitoringu NKW w ośrodku krakowskim, to jednak na etapie wdrażania metody w swoim własnym ośrodku musiał on zmierzyć się z szeregiem trudności technicznych w blisko ¼ wykonanych operacji. Najczęstsze problemy dotyczyły niewłaściwego położenia elektrod powierzchniowych, w tym rotacji bocznej rurki intubacyjnej, jej zbyt płytkiego, bądź zbyt głębokiego położenia, co wymagało wykonania ponownej laryngoskopii celem korekty położenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych. Podobne obserwacje poczynił Dionigi, który zaobserwował, że w 15 (10%) spośród 152 operacji tarczycy, wykonanych w jego ośrodku w fazie wdrażania metody w okresie od sierpnia 2007 do lipca 2008 roku, położenie rurki intubacyjnej wymagało korekty, przy czym w 14 (93%) spośród tych 15 przypadków korekta dotyczyła ułożenia elektrod powierzchniowych względem fałdów głosowych [27]. Największe trudności w materiale Dionigi ego występowały na początku krzywej uczenia, w grupie pierwszych 50 operacji, którą uznał on za liczbę minimalną, aby opuścić gwałtownie opadającą część krzywej uczenia. Jonas i wsp. przeanalizował własne początkowe doświadczenia we wdrażaniu neuromonitoringu w chirurgii tarczycy w latach 1999-2004 oparte na grupie 937 kolejnych operacji i stwierdzili, że zauważalna poprawa wyników (zmniejszenie odsetka utrwalonych uszkodzeń NKW) następuje dopiero w perspektywie kilku lat, co przemawia za znaczącą dłuższym okresem uczenia się tej metody [28], z czym zgadzają się także inni autorzy [29,30]. W ocenie Duclos i wsp. krzywe uczenia się metody neuromonitoringu zależą także od indywidualnych cech poszczególnych chirurgów, a przede wszystkim od ich zdolności do modyfikowania własnej techniki chirurgicznej w oparciu o zdobywane nowe doświadczenia [31]. Na komentarz zasługuje stosunkowo wysoki odsetek wczesnych uszkodzeń NKW (n = 13) w materiale własnym równy 14,0%, na co składało się 7 (7,5%) uszkodzeń przemijających i 6 (6,5%) uszkodzeń utrwalonych (Tab. IV). Choć wyniki te mieszczą się w szerokim zakresie wartości opublikowanych przez innych autorów (0% - 20,0%) to należy zwrócić uwagę, że jest to wynik gorszy, niż wyniki uzyskiwane przez chirurgów wykonujących ponad 200 operacji tarczycy rocznie [3-5]. Przyczyn tego zjawiska można upatrywać w stosunkowo niewielkim doświadczeniu operatora w chirurgii tarczycy (poniżej 50 operacji rocznie), ale także w fakcie iż 21 (42,0%) spośród 50 operacji w opisywanym materiale to zabiegi o podwyższonym ryzyku uszkodzenia NKW, do których zalicza się operacje z powodu wola nadczynnego oraz reoperacje z powodu wola nawrotowego. Także uzyskane wartości predykcyjne metody neuromonitoringu w fazie wdrażania tej techniki okazały się w materiale własnym gorsze, niż wartości uzyskiwane w ośrodkach wykonujących od wielu lat zabiegi z neuromonitoringiem (tabela III) [11,12,24,29,30]. W szczególności wartość predykcyjna dodatnia równa w fazie wdrażania metody 55,6% nie pozwala na zastosowanie taktyki etapowej tyreoidektomii w przypadku śródoperacyjnej utraty sygnału po wycięciu pierwszej strony w przypadku zaplanowanej operacji obustronnego wycięcia tarczycy celem prewencji obustronnego uszkodzenia NKW. Jak pokazują jednak doświadczenia ośrodków referencyjnych w miarę nabywania doświadczenia wartość predykcyjna metody rośnie, w tym w nowszych doniesieniach wartość predykcyjna dodatnia przekracza 90%, co jest gwarantem wysokiej trafności podejmowanych śródoperacyjnie decyzji co do odroczenia zabiegu po drugiej stronie w przypadkach śródoperacyjnej utraty sygnału ocenionej jako prawdziwa po wycięciu pierwszego płata tarczycy [12]. Wnioski Na etapie wdrażania metody śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW w chirurgii tarczycy częste są trudności techniczne ze sprzętem wymagające korekty, co wpływa na wydłużenie czasu zabiegu i ograniczoną wartość predykcyjną metody. Piśmiennictwo 1. Lahey FH: Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet. 1938; 66: 775-777. 2. Rieddell V: Thyroidectomy: prevention of bilateral recurrent laryngeal nerve palsy: results of identification of the nerve over 23 consecutive years (1946 1969) with description of an additional safety measure. Br J Surg. 1970; 57: 1-11. 3. Jatzko GR, Lisborg PH, Müller MG, Wette VM: Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and literature review. Surgery 1994; 115: 139-144. 4. Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M: Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg. 2002; 235: 261-268. 5. Barczyński M, Konturek A, Stopa M, Cichoń S, Richter P, Nowak W: Total thyroidectomy for benign thyroid disease: is it really worthwhile? Ann Surg. 2011; 254: 724-729. 6. Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, Johnson WR, Serpell J: Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review. ANZ J Surg. 2013; 83: 15-21. 7. Shedd DP, Burget GC: Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg. 1966; 92: 861-864. 8. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A; German IONM Study Group: Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008; 32: 1358-1366. 9. Randolph GW, Dralle H, International Nerve Monitoring Study Group: Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011; 121 (Suppl. 1): S1-16. 10. Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR, Dralle H, Dionigi G. et al: External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope 2013; 123 (Suppl. 4): S1-14. 11. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009; 96: 240-246. 12. Barczyński M, Konturek A, Pragacz K, Papier A, Stopa M, Nowak W: Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations: results of a retrospective cohort study. World J Surg. 2014; 38: 599-606. 13. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Nguyen Thanh P. et al: Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg. 2012; 99: 1089-1095. 14. Chan WF, Lo CY: Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy. World J Surg. 2006; 30: 806 812. 15. Horne SK, Gal TJ, Brennan JA: Prevalence and patterns of intraoperative nerve monitoring for thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136: 952 956. 16. Sturgeon C, Sturgeon T, Angelos P: Neuromonitoring in thyroid surgery: attitudes, usage patterns, and predictors of use among endocrine surgeons. World J Surg. 2009; 33: 417 425. 17. Chiang FY, Lu IC, Kuo WR, Lee KW, Chang NC, Wu CW: The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery: the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 2008; 143: 743 749. 18. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW: Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg. 2008; 206: 123 130. 19. Chan WF, Lang BHH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: 866-873. 20. Lorenz K, Sekulla C, Schelle J, Schmeiss B, Brauckhoff M, Dralle H; German Neuromonitoring Study Group: What are normal quantitative parameters of intraoperative neuromonitoring (IONM) in thyroid surgery? Langenbecks Arch Surg. 2010; 395: 901-909. 21. Barczyński M, Konturek A, Stopa M, Hubalewska- Dydejczyk A, Richter P, Nowak W: Ocena wartości klinicznej śródoperacyjnego neuromonitoringu nerwu krtaniowego wstecznego w poprawie wyników leczenia operacyjnego zróżnicowanego raka tarczycy. Pol Przegl Chir. 2011; 83: 362-373. 22. Snyder S, Hendricks J: Introperative neurophysiology testing of the RLN: plaudits and pitfalls. Surgery 2005; 138: 1183 1192. 23. Chan WF, Lo CY: Pitfalls of intraoperative neuromonitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function during thyroidectomy. World J Surg. 2006; 30: 806 812. 24. Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M: Neuromonitoring in thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperative electrophysiological responses for the prediction of recurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg. 2004; 240: 9 17. 25. Lu IC, Chu KS, Tsai CJ, Wu CW, Kuo WR. et al: Optimal depth of NIM EMG endotracheal tube for IONM of the RLN during thyroidectomy. World J Surg. 2008; 32: 1935 1939. 26. Dionigi G, Bacuzzi A, Barczyński M, Biondi A, Boni L. et al: Implementation of systematic neuromonitoring training for thyroid surgery. Updates Surg. 2011; 63: 201-207. 27. Dionigi G, Bacuzzi A, Boni L, Rovera F, Dionigi R: What is the learning curve for intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery? Int J Surg. 2008; 6 (Suppl. 1): S7-12. 28. Jonas J, Bähr R: Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve - results and learning curve. Zentralbl Chir. 2006; 131: 443-448. 29. Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W: Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002; 112: 124-133. 30. Chan WF, Lang BHH, Lo CY: The role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A comparative study on 1000 nerves at risk. Surgery 2006; 140: 866-873. 31. Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S, Soardo P, Colin C, Peix JL: Influence of intraoperative neuromonitoring on surgeons technique during thyroidectomy. World J Surg. 2011; 35: 773-778. 536 K. Pragacz i M. Barczyński