Receptor programowanej śmierci PD-1 oraz jego ligand PD-L1 jako potencjalne cele w terapii nowotworów

Receptor programowanej śmierci PD-1 oraz jego ligand PD-L1 jako potencjalne cele w terapii nowotworów Maciej Grzywnowicz* *Samodzielna Pracownia Hematoonkologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie maciej.grzywnowicz@umlub.pl Wraz z coraz pełniejszym poznaniem mechanizmów regulujących odpowiedź układu immunologicznego przeciwko komórkom nowotworowym rozwijają się również możliwości ich leczenia. Mechanizmem modulujących funkcje limfocytów są negatywne receptory kostymulujące, których właściwości mogą być wykorzystywane przez komórki nowotworowe do ucieczki spod nadzoru układu odporności. Takimi cząsteczkami są receptor programowanej śmierci PD-1 oraz jego ligandy, a zastosowanie skierowanych przeciwko nim przeciwciał jest przedmiotem szeregu badaniach klinicznych. 1. Wprowadzenie Kontrola rozwijającej się odpowiedzi immunologicznej jest niezwykle ważnym aspektem regulacji mechanizmów układu odpornościowego. Odpowiedzi skierowane przeciwko zewnętrznym patogenom zagrażającym organizmowi, jak i komórkom własnym o niepożądanych właściwościach podlegają wysoce selektywnej i wielostopniowej regulacji w celu uniknięcia reakcji przeciwko antygenom zdrowych komórek organizmu. Układ immunologiczny wykształcił w tym celu mechanizmy tolerancji. Tolerancja centralna odpowiada za eliminację komórek autoreaktywnych na etapie ich dojrzewania w 1

adekwatnych narządach, zanim takie komórki dostaną się do krwioobiegu i narządów obwodowych, jednak nie jest to mechanizm całkowicie szczelny [1,2]. Autoreaktywne komórki, które uniknęły eliminacji przez mechanizmy tolerancji centralnej, a także komórki, które na drodze późniejszego rozwoju nabywają cechy autoreaktywności podlegają tolerancji obwodowej. Jeśli mechanizmy tolerancji nie działają w sposób prawidłowy, może to prowadzić do rozwoju zaburzeń autoimmunologicznych. Do podstawowych mechanizmów regulacji odpowiedzi immunologicznej należy subpopulacja limfocytów regulatorowych T (T regulatory cells) oraz negatywne receptory na limfocytach. Negatywne receptory na limfocytach są to cząsteczki pobudzane przez odpowiedni ligand w momencie kontaktu limfocytu z komórką prezentującą antygen (antigen presenting cell APC). Limfocyt wymaga do aktywacji dwojakiego rodzaju sygnałów płynących od komórki APC [3]. Pierwszym jest specyficzne rozpoznanie antygenu prezentowanego na APC przez receptor limfocytu (TCR dla limfocytu T lub BCR dla B). Drugim sygnał od receptorów kostymulujących pobudzanych w momencie utworzenia się synapsy immunologicznej. Cząsteczkami takiego typu są te należące do rodziny CD28, czy CD40 [4,5]. Negatywne receptory mają za zadanie generowanie narastającego sygnału hamującego aktywacje, proliferacje i funkcje efektorowe limfocytu, aby w momencie zakończenia roli limfocytu w zwalczaniu antygenu nie nabrał on cech niepożądanych, autoreaktywnych, bądź nowotworowych. Tego typu receptorem jest należący do rodziny CD28 receptor programowanej śmierci 1 (programmed death receptor-1; PD-1; CD279). 2. Charakterystyka ekspresji i funkcji receptora PD-1 oraz jego ligandów Limfocyty T są głównymi komórkami odpowiadającymi za komórkowy typ odpowiedzi immunologicznej skierowanej specyficznie przeciwko określonym antygenom. Rodzina sygnałowych cząsteczek z rodziny CD28 (B7) jest kluczowa w ich prawidłowej 2

aktywacji, a także regulacji tolerancji. Cząsteczki te nie tylko zapewniają krytyczny sygnał niezbędny do stymulacji wzrostu limfocytów, zwiększający poziom produkowanych cytokin i promujący różnicowanie się, ale także przyczyniają się do przekazywania negatywnego sygnału, który będzie hamował funkcje i prowadził do ateunacji limfocytu [6-9]. Receptor PD-1 opisany po raz pierwszy w przez Ishida i wsp. [10] jest jednym z kluczowych negatywnych regulatorów odpowiedzi immunologicznej, odpowiedzialnym za zachowanie tolerancji [11-13], zapobieganie rozwojowi chorób autoimmunologicznych [14] oraz kontrolowaniu uszkodzeń zdrowych tkanek podczas infekcji [13]. PD-1 jest glikoproteinowym receptorem, o charakterystycznej dla rodziny transbłonowych protein typu I budowie. Za funkcje receptora odpowiada ogon cytoplazmatyczny oraz zlokalizowane w nim dwa motywy tyrozynowe, będące miejscem wiązania fosfataz opowiedzianych za przekazywanie immunosupresyjnego sygnału [13]. Receptor PD-1 ulega ekspresji przede wszystkim na aktywowanych limfocytach T oraz B, ale także aktywowanych monocytach i komórkach dendrytycznych [13,15,16]. Ekspresja PD-1 jest indukowana przez szlak sygnałowy receptora TCR oraz BCR i jest podtrzymywana w czasie stymulacji antygenem [15]. W przypadkach przedłużającego się stanu stymulacji antygenem, na przykład podczas przewlekłych infekcji wirusowych, dochodzi do przedłużającej się i wysokiej ekspresji PD-1 na limfocytach T o fenotypie opisywanych jako "wyczerpane" (ang. "exhausted") [17]. Jest to odwracalny stan, w którym limfocyt pozbawiony jest funkcji cytotoksycznych [17]. Najnowsze doniesienia wskazują również na występowanie fenotypu "wyczerpanych" limfocytów zarówno CD4+ jak i CD8+ u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową B-komórkową, jednak przy zachowaniu części zdolności do produkcji cytokin [18]. PD-1 jest aktywowany w momencie związania jednego z dwóch ligandów: PD-L1 [8,19] i PD-L2 [7,20]. Negatywny sygnał przekazywany od receptora PD-1 po jego aktywacji 3

i prowadzi do zahamowania szlaku receptora TCR (bądź BCR), spadku produkcji cytokin oraz białek promujących przeżycie komórki (np. Bcl-2), a także zwiększenia syntezy hamującej odpowiedz immunologiczną cytokiny IL-10 [13,21]. O znaczeniu receptora PD-1 w organizmie decyduje również ekspresja jego ligandów. PD-L1 ulega głównie indukowanej ekspresji na większości komórek ludzkiego organizmu [22]. Mniej powszechna jest ekspresja drugiego z ligandów PD-L2, która ogranicza się do komórek dendrytycznych, monocytów oraz nielicznych tkanek niehematopoetycznych [12,23] Oba ligandy współzawodniczą o wiązanie się do receptora i choć wskazuje się, że PD-L2 ma szacunkowo trzykrotnie większe powinowactwo do PD-1 niż PD-L1 [24], za właściwości immunoregulacyjne związane z PD- 1 odpowiada PD-L1 [25]. 3. Rola PD-1 oraz PD-L1 w odpowiedzi immunologicznej wobec komórek nowotworowych W badaniach na komórkami nowotworowymi stwierdzono, że często nabywają one cech pozwalających im na modulację odpowiedzi immunologicznej. Wykazuję one zdolność do zmiany własnego fenotypu oraz generowanych antygenów, a także modulowanie sygnałów międzykomórkowych swojego mikrośrodowiska w celu uniknięcia wykrycia przez komórki układu immunologicznego, upodobnienia się do komórek zdrowych, bądź zahamowania odpowiedzi przeciwko nim [26]. Stwierdzono, że szlak sygnałowy PD-1/PD-L jest jednym z takich mechanizmów wykorzystywanych przez komórki nowotworowe, które poprzez wysoką ekspresję ligandu lub/i pobudzenie ekspresji receptora PD-1 na limfocytach mogą hamować odpowiedz przeciwnowotworową [13,27,28]. Znaczenie ma tutaj powszechność ekspresji ligandu PD-L1 oraz duża możliwość indukcji, co jest cechą wyróżniającą receptor PD-1 na tle innych cząsteczek z rodziny CD28, w tym także innej immunosupresyjnej cząsteczki CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4) [13,22]. 4

Ekspresję PD-L1 stwierdzono w wielu ludzkich typach nowotworów takich jak: rak płuc, prostaty, okrężnicy, żołądka, nerki, piersi, pęcherza, nowotworach głowy i szyi oraz komórkach glioblastomy i czerniaka [22,29,30]. Podwyższona ekspresji PD-L1 w badaniach na chorymi z rakiem nerek, przełyku, trzustki oraz jajnika została powiązana z krótszym czasem przeżycia [31-34]. W przypadku czerniaka opisano zarówno pozytywny [35], jak i negatywny wpływ podwyższonej ekspresji PD-L1 na przeżycie pacjentów [36]. Zaobserwowano również wpływ podwyższonej ekspresji PD-L1 na zwiększoną ilość limfocytów cytotoksycznych naciekających komórki nowotworowe w przypadku raka jajnika [32] oraz podwyższenie ekspresji PD-1 na limfocytach w raku nerki [37]. W przypadku nowotworów hematologicznych opisano ekspresję PD-1 i PD-L1 w szeregu chłoniaków zarówno ziarniczych, jak i nieziarniczych [38]. W przypadku chłoniaka grudkowego podwyższona ekspresja PD-1 na limfocytach w zmianie została skorelowana zarówno z dobrym [39], jak i złym rokowaniem u pacjentów [40]. Z innych pronowotworowych mechanizmów działania PD-L1 opisano jego właściwości antyapoptotyczne na komórkach nowotworowych [41] oraz nasilenie apoptozy limfocytów atakujących komórki nowotworowe o podwyższonej ekspresji PD-L1 [22]. Do tej pory nie zidentyfikowano mechanizmu na drodze którego komórki nowotworowe wzbudzają ekspresję PD-L1 na własnych komórkach, bądź PD-1 na limfocytach naciekających zmianę, jednak fakt, że ekspresja PD-L1 na świeżo izolowanych komórkach nowotworowych jest większa niż od analogicznych komórek w hodowli może świadczyć o znaczeniu mikrośrodowiska komórek nowotworowych w regulacji szlaku PD- 1/PD-L [22,42]. 4. PD-1 oraz PD-L1 jako potencjalne cele w terapii przeciwnowotworowej 5

Ze względu na swoją szczególną rolę w organizmie oraz charakterystykę ekspresji w różnych typach nowotworów poszczególne składowe szlaku PD-1/PD-L stały się celem do immunoterapii z wykorzystaniem specyficznych przeciwciał monoklonalnych. Wykazano, że blokowanie PD-L1 na komórkach dendrytycznych prowadzi do wzrostu aktywności i funkcji efektorowych limfocytów [43]. W przypadku przewlekłych infekcji prowadziło to do przywrócenia funkcji "wyczerpanym" limfocytom T [44]. Doświadczenia z komórkami nowotworowymi pokazały, że blokowanie PD-L1 wspiera odpowiedz przeciwnowotworową [27,45-47]. Innym potencjalnym obok terapii przeciwciałami monoklonalnymi środkiem terapeutycznym może być degradacja transkryptu PD-1 przez sirna prowadząca do poprawy funkcji limfocytów [48]. Obecnie prowadzonych jest szereg badań klinicznych na przeciwciałami przeciwko szlakowi PD-1, które w eksperymentach przedklinicznych wykazały działanie przeciwnowotworowe. Jednym z takich przeciwciał jest skierowany przeciwko PD-1 nivolumab (BMS-936558), który ex vivo powodował wzrost proliferacji i produkcji cytokin limfocytów, które wykazywały wzmożone powinowactwo oraz zabijanie komórek czerniaka w hodowli [49]. Także myszy z czerniakiem i nowotworem przełyku przeżywały dłużej przy terapii nivolumabem i GM-CSF [50]. Nivolumab został włączony do badań klinicznych u 39 pacjentów nowotworami odbytu, płuc, czerniakiem, nerek oraz prostaty [51]. Osiągnięto jedną kompletną remisję dla raka odbytu, oraz dwie częściowe po jednej dla pacjenta z czerniakiem i rakiem nerki. Inne przeciwciało anty-pd-1, pidilizumab (CT-011), w badaniach przedklinicznych wykazało właściwości stymulujące odpowiedz komórkowa przeciwko komórkom szpiczaka mnogiego [52]. Rozpoczęto badania kliniczne w grupie 17 chorych na szereg nowotworów hematologicznych, uzyskując u 1/3 chorych odpowiedź na leczenie. W kolejnym trwającym badaniu użyte zostało przeciwciało anty-pd-1 MK-3475 w grupie chorych z nowotworami litymi, uzyskując do tej pory dwie częściowe remisje w przypadku 6

czerniaka [53]. Ligand PD-L1 również jest obiecującym celem w immunoterapii. Nad przeciwciałem skierowanym przeciwko PD-L1 BMS-936559 prowadzone jest badanie na grupie 207 chorych z nowotworami litymi, osiągając 9 odpowiedzi w czerniaku, 2 w raku nerki, 5 w niedrobnokomórkowym raku płuca oraz 1 w raku jajnika [54]. Warte zaznaczenia jest, że wstępne wyniki z badań klinicznych sugerują, że ekspresja PD-L1 może stanowić wartość predykcyjną bądź prognostyczną w terapii przeciwciałami anty-pd-1 [51,54]. 5. Podsumowanie Zastosowanie przeciwciał skierowanych przeciwko składowym szlaku PD-1/PD-L1 CTL jest obiecującym przykładem translacji badań na układem immunologicznym do celów terapeutycznych. Dotychczasowe badania przedkliniczne wskazują, że regulacja receptora PD-1 oraz jego ligandów niesie ze sobą szereg korzyści we wspomaganiu przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej. Badania kliniczne nad przeciwciałami anty-pd-1 oraz anty-pd-l1 przynoszą wstępne, obiecujące rezultaty. W dalszym ciągu są one jednak na stosunkowo wczesnym etapie zaawansowania i do rozwiązania pozostają kwestie toksyczności dawek, czy występowania efektów ubocznych. Szczególne znaczenie ma monitorowanie zaburzeń autoimmunologicznych, ze względu na ingerowanie w ważny szlak regulujący tolerancję organizmu. Prawdopodobne jest również, że badane środki lecznice będą wykazywały zróżnicowany efekt w zależności od zastosowania w monoterapii, bądź w połączeniu z innymi lekami. Dotychczas dokonany postęp w dziedzinie immunoterapii nowotworów z zastosowaniem przeciwciał przeciwko cząsteczkom PD-1 oraz PD-L1 pozwala sadzić, że ich wykorzystywanie będzie coraz powszechniejsze w przyszłości. Piśmiennictwo 7

1. van Noort JM, van Sechel A, Boon J, Boersma WJ, Polman CH, et al. (1993) Minor myelin proteins can be major targets for peripheral blood T cells from both multiple sclerosis patients and healthy subjects. J Neuroimmunol 46: 67-72. 2. Lohmann T, Leslie RD, Londei M (1996) T cell clones to epitopes of glutamic acid decarboxylase 65 raised from normal subjects and patients with insulin-dependent diabetes. J Autoimmun 9: 385-389. 3. Lafferty KJ, Andrus L, Prowse SJ (1980) Role of lymphokine and antigen in the control of specific T cell responses. Immunol Rev 51: 279-314. 4. Lenschow DJ, Walunas TL, Bluestone JA (1996) CD28/B7 system of T cell costimulation. Annu Rev Immunol 14: 233-258. 5. Grewal IS, Flavell RA (1998) CD40 and CD154 in cell-mediated immunity. Annu Rev Immunol 16: 111-135. 6. Tsushima F, Yao S, Shin T, Flies A, Flies S, et al. (2007) Interaction between B7-H1 and PD-1 determines initiation and reversal of T-cell anergy. Blood 110: 180-185. 7. Latchman Y, Wood CR, Chernova T, Chaudhary D, Borde M, et al. (2001) PD-L2 is a second ligand for PD-1 and inhibits T cell activation. Nat Immunol 2: 261-268. 8. Freeman GJ, Long AJ, Iwai Y, Bourque K, Chernova T, et al. (2000) Engagement of the PD-1 immunoinhibitory receptor by a novel B7 family member leads to negative regulation of lymphocyte activation. J Exp Med 192: 1027-1034. 9. Tamura H, Dong H, Zhu G, Sica GL, Flies DB, et al. (2001) B7-H1 costimulation preferentially enhances CD28-independent T-helper cell function. Blood 97: 1809-1816. 10. Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, Honjo T (1992) Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death. EMBO J 11: 3887-3895. 11. Probst HC, McCoy K, Okazaki T, Honjo T, van den Broek M (2005) Resting dendritic cells induce peripheral CD8+ T cell tolerance through PD-1 and CTLA-4. Nat Immunol 6: 280-286. 12. Liang SC, Latchman YE, Buhlmann JE, Tomczak MF, Horwitz BH, et al. (2003) Regulation of PD-1, PD-L1, and PD-L2 expression during normal and autoimmune responses. Eur J Immunol 33: 2706-2716. 13. Keir ME, Butte MJ, Freeman GJ, Sharpe AH (2008) PD-1 and its ligands in tolerance and immunity. Annu Rev Immunol 26: 677-704. 14. Okazaki T, Honjo T (2007) PD-1 and PD-1 ligands: from discovery to clinical application. Int Immunol 19: 813-824. 15. Yamazaki T, Akiba H, Iwai H, Matsuda H, Aoki M, et al. (2002) Expression of programmed death 1 ligands by murine T cells and APC. J Immunol 169: 5538-5545. 16. Riley JL (2009) PD-1 signaling in primary T cells. Immunol Rev 229: 114-125. 17. Nishimura H, Agata Y, Kawasaki A, Sato M, Imamura S, et al. (1996) Developmentally regulated expression of the PD-1 protein on the surface of double-negative (CD4-CD8-) thymocytes. Int Immunol 8: 773-780. 18. Riches JC, Davies JK, McClanahan F, Fatah R, Iqbal S, et al. (2012) T cells from CLL patients exhibit features of T-cell exhaustion but retain capacity for cytokine production. Blood. 19. Dong H, Zhu G, Tamada K, Chen L (1999) B7-H1, a third member of the B7 family, co-stimulates T- cell proliferation and interleukin-10 secretion. Nat Med 5: 1365-1369. 20. Tseng SY, Otsuji M, Gorski K, Huang X, Slansky JE, et al. (2001) B7-DC, a new dendritic cell molecule with potent costimulatory properties for T cells. J Exp Med 193: 839-846. 21. Dong H, Strome SE, Matteson EL, Moder KG, Flies DB, et al. (2003) Costimulating aberrant T cell responses by B7-H1 autoantibodies in rheumatoid arthritis. J Clin Invest 111: 363-370. 22. Dong H, Strome SE, Salomao DR, Tamura H, Hirano F, et al. (2002) Tumor-associated B7-H1 promotes T-cell apoptosis: a potential mechanism of immune evasion. Nat Med 8: 793-800. 23. Okazaki T, Maeda A, Nishimura H, Kurosaki T, Honjo T (2001) PD-1 immunoreceptor inhibits B cell receptor-mediated signaling by recruiting src homology 2-domain-containing tyrosine phosphatase 2 to phosphotyrosine. Proc Natl Acad Sci U S A 98: 13866-13871. 8

24. Youngnak P, Kozono Y, Kozono H, Iwai H, Otsuki N, et al. (2003) Differential binding properties of B7-H1 and B7-DC to programmed death-1. Biochem Biophys Res Commun 307: 672-677. 25. Brahmer JR, Drake CG, Wollner I, Powderly JD, Picus J, et al. (2010) Phase I study of single-agent anti-programmed death-1 (MDX-1106) in refractory solid tumors: safety, clinical activity, pharmacodynamics, and immunologic correlates. J Clin Oncol 28: 3167-3175. 26. Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ (2011) Cancer immunoediting: integrating immunity's roles in cancer suppression and promotion. Science 331: 1565-1570. 27. Iwai Y, Ishida M, Tanaka Y, Okazaki T, Honjo T, et al. (2002) Involvement of PD-L1 on tumor cells in the escape from host immune system and tumor immunotherapy by PD-L1 blockade. Proc Natl Acad Sci U S A 99: 12293-12297. 28. Blank C, Gajewski TF, Mackensen A (2005) Interaction of PD-L1 on tumor cells with PD-1 on tumor-specific T cells as a mechanism of immune evasion: implications for tumor immunotherapy. Cancer Immunol Immunother 54: 307-314. 29. Zang X, Allison JP (2007) The B7 family and cancer therapy: costimulation and coinhibition. Clin Cancer Res 13: 5271-5279. 30. Ishida M, Iwai Y, Tanaka Y, Okazaki T, Freeman GJ, et al. (2002) Differential expression of PD-L1 and PD-L2, ligands for an inhibitory receptor PD-1, in the cells of lymphohematopoietic tissues. Immunol Lett 84: 57-62. 31. Ohigashi Y, Sho M, Yamada Y, Tsurui Y, Hamada K, et al. (2005) Clinical significance of programmed death-1 ligand-1 and programmed death-1 ligand-2 expression in human esophageal cancer. Clin Cancer Res 11: 2947-2953. 32. Hamanishi J, Mandai M, Iwasaki M, Okazaki T, Tanaka Y, et al. (2007) Programmed cell death 1 ligand 1 and tumor-infiltrating CD8+ T lymphocytes are prognostic factors of human ovarian cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 104: 3360-3365. 33. Nomi T, Sho M, Akahori T, Hamada K, Kubo A, et al. (2007) Clinical significance and therapeutic potential of the programmed death-1 ligand/programmed death-1 pathway in human pancreatic cancer. Clin Cancer Res 13: 2151-2157. 34. Thompson RH, Kuntz SM, Leibovich BC, Dong H, Lohse CM, et al. (2006) Tumor B7-H1 is associated with poor prognosis in renal cell carcinoma patients with long-term follow-up. Cancer Res 66: 3381-3385. 35. Taube JM, Anders RA, Young GD, Xu H, Sharma R, et al. (2012) Colocalization of inflammatory response with B7-h1 expression in human melanocytic lesions supports an adaptive resistance mechanism of immune escape. Sci Transl Med 4: 127ra137. 36. Mu CY, Huang JA, Chen Y, Chen C, Zhang XG (2011) High expression of PD-L1 in lung cancer may contribute to poor prognosis and tumor cells immune escape through suppressing tumor infiltrating dendritic cells maturation. Med Oncol 28: 682-688. 37. Thompson RH, Dong H, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML, et al. (2007) PD-1 is expressed by tumor-infiltrating immune cells and is associated with poor outcome for patients with renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 13: 1757-1761. 38. Xerri L, Chetaille B, Serriari N, Attias C, Guillaume Y, et al. (2008) Programmed death 1 is a marker of angioimmunoblastic T-cell lymphoma and B-cell small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukemia. Hum Pathol 39: 1050-1058. 39. Carreras J, Lopez-Guillermo A, Roncador G, Villamor N, Colomo L, et al. (2009) High numbers of tumor-infiltrating programmed cell death 1-positive regulatory lymphocytes are associated with improved overall survival in follicular lymphoma. J Clin Oncol 27: 1470-1476. 40. Richendollar BG, Pohlman B, Elson P, Hsi ED (2011) Follicular programmed death 1-positive lymphocytes in the tumor microenvironment are an independent prognostic factor in follicular lymphoma. Hum Pathol 42: 552-557. 41. Azuma T, Yao S, Zhu G, Flies AS, Flies SJ, et al. (2008) B7-H1 is a ubiquitous antiapoptotic receptor on cancer cells. Blood 111: 3635-3643. 9

42. Blank C, Brown I, Peterson AC, Spiotto M, Iwai Y, et al. (2004) PD-L1/B7H-1 inhibits the effector phase of tumor rejection by T cell receptor (TCR) transgenic CD8+ T cells. Cancer Res 64: 1140-1145. 43. Brown JA, Dorfman DM, Ma FR, Sullivan EL, Munoz O, et al. (2003) Blockade of programmed death-1 ligands on dendritic cells enhances T cell activation and cytokine production. J Immunol 170: 1257-1266. 44. Barber DL, Wherry EJ, Masopust D, Zhu B, Allison JP, et al. (2006) Restoring function in exhausted CD8 T cells during chronic viral infection. Nature 439: 682-687. 45. Curiel TJ, Wei S, Dong H, Alvarez X, Cheng P, et al. (2003) Blockade of B7-H1 improves myeloid dendritic cell-mediated antitumor immunity. Nat Med 9: 562-567. 46. Hirano F, Kaneko K, Tamura H, Dong H, Wang S, et al. (2005) Blockade of B7-H1 and PD-1 by monoclonal antibodies potentiates cancer therapeutic immunity. Cancer Res 65: 1089-1096. 47. Blank C, Kuball J, Voelkl S, Wiendl H, Becker B, et al. (2006) Blockade of PD-L1 (B7-H1) augments human tumor-specific T cell responses in vitro. Int J Cancer 119: 317-327. 48. Borkner L, Kaiser A, van de Kasteele W, Andreesen R, Mackensen A, et al. (2010) RNA interference targeting programmed death receptor-1 improves immune functions of tumorspecific T cells. Cancer Immunol Immunother 59: 1173-1183. 49. Wong RM, Scotland RR, Lau RL, Wang C, Korman AJ, et al. (2007) Programmed death-1 blockade enhances expansion and functional capacity of human melanoma antigen-specific CTLs. Int Immunol 19: 1223-1234. 50. Li B, VanRoey M, Wang C, Chen TH, Korman A, et al. (2009) Anti-programmed death-1 synergizes with granulocyte macrophage colony-stimulating factor--secreting tumor cell immunotherapy providing therapeutic benefit to mice with established tumors. Clin Cancer Res 15: 1623-1634. 51. Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, Gettinger SN, Smith DC, et al. (2012) Safety, activity, and immune correlates of anti-pd-1 antibody in cancer. N Engl J Med 366: 2443-2454. 52. Rosenblatt J, Glotzbecker B, Mills H, Vasir B, Tzachanis D, et al. (2011) PD-1 blockade by CT-011, anti-pd-1 antibody, enhances ex vivo T-cell responses to autologous dendritic cell/myeloma fusion vaccine. J Immunother 34: 409-418. 53. Tolcher AW, Messersmith WA, Mikulski SM, Papadopoulos KP, Kwak EL, et al. (2012) Phase I study of RO4929097, a gamma secretase inhibitor of Notch signaling, in patients with refractory metastatic or locally advanced solid tumors. J Clin Oncol 30: 2348-2353. 54. Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQ, Hwu WJ, Topalian SL, et al. (2012) Safety and activity of anti-pd- L1 antibody in patients with advanced cancer. N Engl J Med 366: 2455-2465. 10