Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:.... I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza Tytuł projektu Numer projektu Numer i nazwa Priorytetu Numer i nazwa Działania Numer i nazwa Poddziałania II. DANE UCZESTNIKA Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza WND-POKL.08.02.01-22-018/10 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.2. Transfer Wiedzy 8.2.1. Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu Płeć kobieta mężczyzna Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE PESEL Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Numer dowodu osobistego Wykształcenie wyższe inne. Jakie?... ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Numer domu i lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat
Gmina Obszar ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Miejscowość Województwo Gmina DANE KONTAKTOWE Telefon stacjonarny E-Mail III. STATUS ZAWODOWY Numer domu i lokalu Kod pocztowy Powiat Obszar Telefon komórkowy Fax obszar miejski obszar wiejski obszar miejski obszar wiejski Status zgłaszającego (proszę zaznaczyć właściwe) pracownik naukowy lub naukowo-dydaktyczny wyższej uczelni pracownik naukowy jednostki naukowej pracownik przedsiębiorstwa doktorant student absolwent SCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE STATUSU ZAWODOWEGO (proszę wypełnić właściwą część kwestionariusza) PRACOWNIK NAUKOWY JEDNOSTKI NAUKOWEJ, PRACOWNIK NAUKOWY LUB NAUKOWO DYDAKTYCZNY UCZELNI ORAZ DOKTORANT, STUDENT, ABSOLWENT UCZELNI: Nazwa uczelni /jednostki naukowej Wydział Stanowisko Tytuł / stopień naukowy Staż pracy 1 naukowej, 1 Dotyczy pracowników naukowych/naukowo-dydaktycznych jednostek akademickich
naukowo - dydaktycznej Czy uczelnia/jednostka naukowa posiada w swoich strukturach ośrodek wspierający Przedsiębiorczość Akademicką i transfer wiedzy? Dziedzina i dyscyplina naukowa w której odbędzie się transfer wiedzy w ramach projektu (według wykazu) Preferowana branża odbywania stażu 2 TAK. Nazwa: NIE farmacja informatyka elektronika i telekomunikacja biotechnologie inżynieria chemiczna inżynieria środowiskowa kosmetologia inżynieria materiałowa inżynieria biomedyczna energetyka inna. Jaka?.. Preferowane przedsiębiorstwo odbywania stażu (nazwa, adres) 3 Ile godzin tygodniowo jest do 8 godzin 2 Nie dotyczy doktorantów, studentów i absolwentów uczelni wyższych 3 Przedsiębiorstwo musi mieć siedzibę na terenie województwa pomorskiego
Pan/Pani gotowy (a) przeznaczyć na realizację stażu 4 Preferowane godziny udziału w szkoleniach 9 16 godzin 17 28 godzin 29 35 godzin PRACOWNIK PRZEDSIĘBIORSTWA Nazwa Pracodawcy Adres Pracodawcy Ulica NIP Typ instytucji Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Wielkość instytucji E-mail Branża, w której działa poniedziałek piątek 8.00 16.00 poniedziałek piątek 15.00 21.00 Kod pocztowy Nr budynku i lokalu Miejscowość Województwo pomorskie Powiat Gmina Obszar obszar miejski REGON Przedsiębiorstwo Partnerzy społeczno-gospodarczy Organizacja pozarządowa Uczelnia Jednostka naukowo badawcza Instytucja wspierająca ekonomie społeczną Inna obszar wiejski mikroprzedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 2 do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 10 do 49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 50 do 249 pracowników) duże przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest powyżej 249 pracowników) farmacja Telefon kontaktowy 4 Łącznie 140 godzin stażu w okresie maksymalnie 6 miesięcy, nie dotyczy doktorantów, studentów, absolwentów
przedsiębiorstwo informatyka elektronika i telekomunikacja biotechnologie inżynieria chemiczna inżynieria środowiskowa kosmetologia inżynieria materiałowa inżynieria biomedyczna energetyka inna. Jaka?.. Prowadzone przez pracodawcę formy współpracy przedsiębiorstwa ze sferą nauki Preferowana uczelnia/jednostka naukowa odbywania stażu (nazwa, adres) 5 Ile godzin tygodniowo jest Pan/Pani gotowy (a) przeznaczyć na realizację stażu 6 1. 2... 3... 4... 5... do 8 godzin 9 16 godzin 17 28 godzin 29 35 godzin BRAK Doktorant, Student, Absolwent (do 12 miesięcy od ukończenia studiów) Nazwa Uczelni Adres Uczelni 7 Ulica Nr budynku i lokalu Kod pocztowy Miejscowość 5 Uczelnia/jednostka naukowa musi mieć siedzibę na terenie województwa pomorskiego 6 Łącznie 140 godzin stażu w okresie maksymalnie 6 miesięcy 7 Uczelnia/jednostka naukowa musi mieć siedzibę na terenie województwa pomorskiego
Województwo pomorskie Powiat NIP E-mail Dziedzina zainteresowań naukowych uczestnika Gmina Obszar obszar miejski farmacja informatyka elektronika i telekomunikacja biotechnologie inżynieria chemiczna inżynieria środowiskowa kosmetologia inżynieria materiałowa inżynieria biomedyczna energetyka REGON inna. Jaka?.. obszar wiejski Preferowane godziny udziału w szkoleniach Proszę wyjaśnić, dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w organizowanych przez nas szkoleniach? poniedziałek piątek 8.00 16.00 poniedziałek piątek 15.00 21.00 IV. STATUS NA RYNKU PRACY Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Rolnik Bezrobotny Nieaktywny zawodowo (uczący się lub kształcący) V. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Skąd Pani/Pan dowiedział(a) się o projekcie? Plakat informacyjny Materiał informacyjny Ogłoszenie w prasie. Jakiej?. Spotkanie informacyjne Konferencja Od innego pracownika uczelni/jednostki naukowej /przedsiębiorstwa Od przełożonego E-mailing Strona internetowa Projektu Znajomi, rodzina Inne. Jakie?... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ------------------------------------------------ ------------------------------------------------ (miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika)
Załącznik do formularza zgłoszeniowego: Wykaz dziedzin i dyscyplin naukowych Lp Dziedzina Dyscyplina 1 N101 Filozofia i Teologia 2 N103 Nauki o Literaturze, Bibliotekoznawstwo i Informacja Naukowa 3 N104 Językoznawstwo 4 N105 Nauki o Sztuce 5 N106 Psychologia i Pedagogika 6 N108 Historia 7 N109 Archeologia i Etnologia Nauki Humanistyczne i Społeczne 8 N110 Prawo 9 N111 Ekonometria, Statystyka i Informatyka Ekonomiczna 10 N112 Makro- i Mikroekonomia 11 N113 Finanse, Bankowość, Rachunkowość 12 N114 Polityka Regionalna, Polityka Społeczna i Demografia 13 N115 Nauki o Zarządzaniu 14 N116 Socjologia i Nauki Polityczne 15 N201 Matematyka 16 N202 Fizyka 17 N203 Astronomia Nauki Ścisłe 18 N204 Chemia 19 N206 Informatyka Teoretyczna 20 N209 Technologie Chemiczne oraz Inżynieria Chemiczna i Procesowa 21 N301 Biologia Molekularna i Komórkowa 22 N302 Biotechnologia 23 N303 Biologia Organizmów 24 N304 Ekologia i Ochrona Przyrody 25 N305 Kształtowanie i Ochrona Środowiska Przyrodniczego 26 N306 Geografia i Oceanologia 27 Nauki Przyrodnicze N307 Geologia, Geofizyka i Geochemia 28 N308 Nauki Weterynaryjne 29 N309 Leśnictwo 30 N310 Nauki o Roślinach Uprawnych i Glebie 31 N311 Nauki o Zwierzętach Hodowlanych 32 N312 Nauki o Żywności i Żywieniu 33 N313 Inżynieria Rolnicza 34 N401 Biologia Medyczna 35 N402 Nauki Kliniczne Niezabiegowe 36 N403 Nauki Kliniczne Zabiegowe Nauki Medyczne 37 N404 Zdrowie Publiczne i Kultura Fizyczna 38 N405 Nauki Farmaceutyczne 39 N407 Medycyna Wieku Rozwojowego 40 N501 Mechanika 41 N502 Konstrukcja Maszyn 42 N503 Technologia Maszyn 43 N504 Eksploatacja Maszyn 44 N505 Metrologia i Normowanie Nauki Techniczne 45 N506 Budownictwo 46 N507 Nauka o Materiałach i Inżynieria Materiałowa 47 N508 Technologie Materiałowe 48 N509 Transport 49 N510 Elektrotechnika
50 N511 Elektroenergetyka 51 N512 Technika Cieplna 52 N513 Energetyka Cieplna 53 N514 Automatyka i Robotyka 54 N515 Elektronika 55 N516 Technologie Informacyjne 56 N517 Telekomunikacja 57 N518 Technika w Medycynie 58 N519 Metody Komputerowe w Nauce 59 N523 Inżynieria Ochrony Środowiska 60 N524 Górnictwo 61 N525 Geologia i Geofizyka Stosowane 62 N526 Geodezja i Kartografia 63 N527 Architektura i Wzornictwo