Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:..."

Amelia Bednarek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:.... I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza Tytuł projektu Numer projektu Numer i nazwa Priorytetu Numer i nazwa Działania Numer i nazwa Poddziałania II. DANE UCZESTNIKA Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza WND-POKL /10 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.2. Transfer Wiedzy Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu Płed kobieta mężczyzna Opieka nad dziedmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE PESEL Orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE Numer dowodu osobistego Wykształcenie wyższe inne. Jakie?... ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Numer domu i lokalu Miejscowośd Kod pocztowy

Poddziałania II. DANE UCZESTNIKA Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza WND-POKL.08.02.01-

2 Województwo Gmina Powiat Obszar ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Miejscowośd Województwo Gmina DANE KONTAKTOWE Telefon stacjonarny Numer domu i lokalu Kod pocztowy Powiat Obszar Telefon komórkowy obszar miejski obszar wiejski obszar miejski obszar wiejski III. STATUS ZAWODOWY Fax Status zgłaszającego (proszę zaznaczyć właściwe) pracownik naukowy lub naukowo-dydaktyczny wyższej uczelni pracownik naukowy jednostki naukowo- pracownik przedsiębiorstwa SCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE STATUSU ZAWODOWEGO (proszę wypełnić właściwą część kwestionariusza) PRACOWNIK NAUKOWY JEDNOSTKI NAUKOWEJ, PRACOWNIK NAUKOWY LUB NAUKOWO DYDAKTYCZNY UCZELNI: Nazwa uczelni /jednostki naukowej Wydział Stanowisko Tytuł / stopieo naukowy Staż pracy naukowej, naukowo - dydaktycznej

STATUS ZAWODOWY Fax Status zgłaszającego (proszę zaznaczyć właściwe) pracownik naukowy lub naukowo-dydaktyczny wyższej uczelni pracownik naukowy jednostki naukowo- pracownik przedsiębiorstwa

3 Czy uczelnia/jednostka naukowa posiada w swoich strukturach ośrodek wspierający Przedsiębiorczośd Akademicką i transfer wiedzy? Dziedzina i dyscyplina naukowa w której odbędzie się transfer wiedzy w ramach projektu (według wykazu) Preferowana branża odbywania stażu Preferowane przedsiębiorstwo odbywania stażu (nazwa, adres) 1 Ile godzin tygodniowo jest Pan/Pani gotowy (a) przeznaczyd na realizację stażu 2 Preferowane godziny udziału w szkoleniach TAK. Nazwa: NIE farmacja informatyka elektronika i telekomunikacja biotechnologie inżynieria chemiczna inżynieria środowiskowa kosmetologia inżynieria materiałowa inżynieria biomedyczna energetyka inna. Jaka?.. do 8 godzin 9 16 godzin godzin godzin PRACOWNIK PRZEDSIĘBIORSTWA poniedziałek piątek poniedziałek piątek Przedsiębiorstwo musi mieć siedzibę na terenie województwa pomorskiego 2 Łącznie 140 godzin stażu w okresie maksymalnie 6 miesięcy

Ile godzin tygodniowo jest Pan/Pani gotowy (a) przeznaczyd na realizację stażu 2 Preferowane godziny udziału w szkoleniach TAK.

4 Nazwa Pracodawcy Adres Pracodawcy Ulica Nr budynku i lokalu NIP Typ instytucji Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Wielkośd instytucji Branża, w której działa przedsiębiorstwo Kod pocztowy Miejscowośd Województwo pomorskie Powiat Gmina Obszar obszar miejski REGON Przedsiębiorstwo Partnerzy społeczno-gospodarczy Organizacja pozarządowa Uczelnia Jednostka naukowo badawcza Instytucja wspierająca ekonomie społeczną Inna obszar wiejski mikroprzedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 2 do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 10 do 49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 50 do 249 pracowników) duże przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest powyżej 249 pracowników) farmacja informatyka elektronika i telekomunikacja biotechnologie inżynieria chemiczna inżynieria środowiskowa kosmetologia inżynieria materiałowa inżynieria biomedyczna energetyka Telefon kontaktowy inna. Jaka?..

wspierająca ekonomie społeczną Inna obszar wiejski mikroprzedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach którego zatrudnionych jest od 2 do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo w ramach

5 Prowadzone przez pracodawcę formy współpracy przedsiębiorstwa ze sferą nauki Preferowana uczelnia/jednostka naukowa odbywania stażu (nazwa, adres) 3 Ile godzin tygodniowo jest Pan/Pani gotowy (a) przeznaczyd na realizację stażu 4 IV do 8 godzin 9 16 godzin godzin godzin STATUS NA RYNKU PRACY BRAK Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Rolnik Bezrobotny Nieaktywny zawodowo (uczący się lub kształcący) V. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Skąd Pani/Pan dowiedział(a) się o projekcie? Plakat informacyjny Materiał informacyjny Ogłoszenie w prasie. Jakiej?. Spotkanie informacyjne Konferencja Od innego pracownika uczelni/jednostki naukowej /przedsiębiorstwa Od przełożonego 3 Uczelnia/jednostka naukowa musi mieć siedzibę na terenie województwa pomorskiego 4 Łącznie 140 godzin stażu w okresie maksymalnie 6 miesięcy

.. do 8 godzin 9 16 godzin 17 28 godzin 29 35 godzin STATUS NA RYNKU PRACY BRAK Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie

6 ing Strona internetowa Projektu Znajomi, rodzina Inne. Jakie?... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) Moje dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania (miejscowośd i data) (czytelny podpis uczestnika)

7 Załącznik do formularza zgłoszeniowego: Wykaz dziedzin i dyscyplin naukowych Lp Dziedzina Dyscyplina 1 N101 Filozofia i Teologia 2 N103 Nauki o Literaturze, Bibliotekoznawstwo i Informacja Naukowa 3 N104 Językoznawstwo 4 N105 Nauki o Sztuce 5 N106 Psychologia i Pedagogika 6 N108 Historia 7 N109 Archeologia i Etnologia Nauki Humanistyczne i Społeczne 8 N110 Prawo 9 N111 Ekonometria, Statystyka i Informatyka Ekonomiczna 10 N112 Makro- i Mikroekonomia 11 N113 Finanse, Bankowośd, Rachunkowośd 12 N114 Polityka Regionalna, Polityka Społeczna i Demografia 13 N115 Nauki o Zarządzaniu 14 N116 Socjologia i Nauki Polityczne 15 N201 Matematyka 16 N202 Fizyka 17 N203 Astronomia Nauki Ścisłe 18 N204 Chemia 19 N206 Informatyka Teoretyczna 20 N209 Technologie Chemiczne oraz Inżynieria Chemiczna i Procesowa 21 N301 Biologia Molekularna i Komórkowa 22 N302 Biotechnologia 23 N303 Biologia Organizmów 24 N304 Ekologia i Ochrona Przyrody 25 N305 Kształtowanie i Ochrona Środowiska Przyrodniczego 26 N306 Geografia i Oceanologia 27 Nauki Przyrodnicze N307 Geologia, Geofizyka i Geochemia 28 N308 Nauki Weterynaryjne 29 N309 Leśnictwo 30 N310 Nauki o Roślinach Uprawnych i Glebie 31 N311 Nauki o Zwierzętach Hodowlanych 32 N312 Nauki o Żywności i Żywieniu 33 N313 Inżynieria Rolnicza 34 N401 Biologia Medyczna 35 N402 Nauki Kliniczne Niezabiegowe 36 N403 Nauki Kliniczne Zabiegowe Nauki Medyczne 37 N404 Zdrowie Publiczne i Kultura Fizyczna 38 N405 Nauki Farmaceutyczne 39 N407 Medycyna Wieku Rozwojowego 40 N501 Mechanika 41 N502 Konstrukcja Maszyn 42 N503 Technologia Maszyn 43 N504 Eksploatacja Maszyn 44 N505 Metrologia i Normowanie Nauki Techniczne 45 N506 Budownictwo 46 N507 Nauka o Materiałach i Inżynieria Materiałowa 47 N508 Technologie Materiałowe 48 N509 Transport 49 N510 Elektrotechnika

Informatyka Ekonomiczna 10 N112 Makro- i Mikroekonomia 11 N113 Finanse, Bankowośd, Rachunkowośd 12 N114 Polityka Regionalna, Polityka Społeczna i Demografia 13 N115 Nauki o Zarządzaniu 14 N116

8 50 N511 Elektroenergetyka 51 N512 Technika Cieplna 52 N513 Energetyka Cieplna 53 N514 Automatyka i Robotyka 54 N515 Elektronika 55 N516 Technologie Informacyjne 56 N517 Telekomunikacja 57 N518 Technika w Medycynie 58 N519 Metody Komputerowe w Nauce 59 N523 Inżynieria Ochrony Środowiska 60 N524 Górnictwo 61 N525 Geologia i Geofizyka Stosowane 62 N526 Geodezja i Kartografia 63 N527 Architektura i Wzornictwo

Technika w Medycynie 58 N519 Metody Komputerowe w Nauce 59 N523 Inżynieria Ochrony Środowiska 60 N524

Podobne dokumenty

Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:...

Załącznik 1 Formularz zgłoszeniowy Nr zgłoszenia:. Data wpłynięcia:... Podpis osoby przyjmującej:.... I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Współpraca nauki i biznesu przyszłością Pomorza