Wzór wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja "

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów naukowych dla doktorantów w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" Wzór wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja " współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej Numer porządkowy wniosku:.../.../2012{/k..} Numer sprawy: data wpływu dokumentu Proszę o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i jego załącznikami oraz że przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunki oraz zasady przyznawania stypendium określone w ww. dokumentach a także, że zobowiązuję się wykonać wszelkie zadania wynikające z udziału w projekcie określone w Regulaminie oraz umowie stypendialnej /NIE (1) Imię (imiona) (2) Nazwisko (3) Data urodzenia (4) Miejsce urodzenia (5) Imię ojca (6) Imię matki (7) PESEL Dane podstawowe osoby ubiegającej się o stypendium (8) Płeć KOBIETA/MĘŻCZYZNA (9) Obywatelstwo (10) Rodzaj dokumentu tożsamości DOWÓD OSOBISTY/PASZPORT (11) Seria i numer dokumentu tożsamości (12) Stan cywilny STAN WOLNY, ZAMĘŻNA/ŻONATY (13) Posiadam NIP /NIE Oświadczam, że zobowiązuje się do dostarczenia numeru NIP oraz danych urzędu skarbowego właściwego ze względu na moje miejsce zamieszkania niezwłocznie do Departamentu Edukacji i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego, jednak nie później niż w terminie jednego miesiąca od daty złożenia wniosku o przyznanie stypendium /NIE Strona 1 z 6

2 (13a) NIP (14) Urząd Skarbowy nazwa (15) Urząd Skarbowy adres (16) Nr rachunku bankowego (17) Nazwa banku ADRES ZAMIESZKANIA (18) Miejscowość (18a) Gmina (18b) Powiat (18c) Województwo (19) Ulica (20) Nr domu (21) Nr lokalu (22) Kod pocztowy (23) Poczta (24) Miejscowość (24a) Gmina (24b) Powiat (24c) Województwo (25) Ulica (26) Nr domu (27) Nr lokalu (28) Kod pocztowy (29) Poczta ADRES DO KORESPONDENCJI INNE DANE KONTOWE (30) Telefon kontaktowy (31) Adres (32) Krótka notka biograficzna do Informatora DANE DO INFORMATORA (33) Wyrażam zgodę na publikację treści notki biograficznej w Informatorze /NIE (34) Zdjęcie wnioskodawcy przesłano/nieprzesłano (35) Wyrażam zgodę na publikację wizerunku /NIE Strona 2 z 6

3 DANE O STATUSIE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów III edycja" Oświadczam, że byłem/łam stypendystą projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" Oświadczam, że byłem/łam stypendystą programu stypendialnego współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego skierowanego do doktorantów (36) Uczelnia Oświadczam, że jestem mieszkańcem województwa kujawsko-pomorskiego w rozumieniu art. 25 ustawy z dnia r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z dnia r. z późn. zm.) /NIE /NIE /NIE /NIE (37) Wydział uczelni (38) Status osoby ubiegającej się o stypendium UCZESTNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH / WSZCZĘTY PRZEWÓD DOKTORSKI (38a) (38b) Numer albumu Rok studiów (39) Rozprawa doktorska przygotowana w dyscyplinie (40) Kierujący pracą doktorską PROMOTOR/OPIEKUN (41) Imię i nazwisko kierującego pracą doktorską CZĘŚĆ PIERWSZA Merytoryczna (42) Tytuł pracy doktorskiej (43) Opis podstawowych zagadnień dotyczących pracy doktorskiej (43a) cel pracy, problem badawczy (43b) metodologia badań - metody, techniki i narzędzia badawcze (43c) spodziewane rezultaty (43d) stopień zaawansowania prac nad przygotowaniem rozprawy doktorskiej (44) Lista publikacji naukowych (44a) (44b) publikacje zamieszczone w części A - czasopismach wyróżnionych w Journal Citation Reports (JCR) w wykazie wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową publikacje zamieszczone w części B - pozostałych czasopismach zagranicznych i czasopismach polskich w wykazie wybranych czasopism wraz z liczbą punktów za umieszczoną w nich publikację naukową (45) Postępy w przygotowaniu pracy doktorskiej (46) Udział w konferencjach prezentacja/y, komunikat/y ustny/e, referat/y wygłoszony/e na konferencji krajowej lub międzynarodowej (46a) (46b) (46c) (46d) tytuł konferencji miejsce i termin konferencji tytuł wystąpienia forma wystąpienia Strona 3 z 6

4 (47) Otwarty przewód doktorski /NIE (48) Zgodność dziedziny nauki, w ramach której opracowywana jest rozprawa doktorska, z dziedzinami naukowymi wskazanymi przez uczelnie w projektach kluczowych realizowanych w ramach działania 5.4 Wzmocnienie potencjału sektora badań i rozwoju technologii, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego (48a) proszę zaznaczyć właściwą Dziedzina: Nauki Techniczne automatyka i robotyka budowa i eksploatacja maszyn budownictwo elektronika elektrotechnika energetyka geodezja i kartografia inżynieria chemiczna inżynieria materiałowa inżynieria produkcji inżynieria środowiska informatyka mechanika technologia chemiczna telekomunikacja Dziedzina: Nauki ekonomiczne ekonomia, finanse, nauki o zarządzaniu, Dziedzina: Nauki biologiczne biochemia biofizyka biologia ekologia mikrobiologia Dziedzina: Nauki medyczne biologia medyczna medycyna Dziedzina: Nauki o zdrowiu Dziedzina: Nauki rolnicze agronomia inżynieria rolnicza kształtowanie środowiska ogrodnictwo technologia żywności i żywienie człowieka zootechnika Dziedzina: Nauki o Ziemi geologia Dziedzina: Nauki fizyczne astronomia fizyka Dziedzina: Nauki chemiczne Strona 4 z 6

5 chemia technologia chemiczna (48b) Inna dziedzina nauki, dyscyplina naukowa niż wyżej wymienione CZĘŚĆ DRUGA - Merytoryczna (49) Wskazanie zapisu/ów RSI WKP, w które wpisuje się praca doktorska (50) Korzyści, jakie wynikać będą dla województwa kujawsko-pomorskiego z pracy doktorskiej i wdrożenia jej wyników oraz opis możliwości wykorzystania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej w działalności gospodarczej (51) Wskazanie w województwie kujawsko-pomorskim przedsiębiorstw, które mogą skorzystać z wyników prowadzonych przez doktoranta badań naukowych wraz z uzasadnieniem (52) Wnioski/zgłoszenia złożone w Urzędach Patentowych (52a) posiadane patenty (52b) złożone zgłoszenia, wnioski patentowe, (52c) posiadane wzory użytkowe lub wzory przemysłowe, (52d) złożone zgłoszenia na wzór użytkowy lub przemysłowy. (53) Opis i udokumentowanie współpracy z przedsiębiorstwami w obszarach strategicznych służących rozwojowi województwa kujawsko-pomorskiego (zgodnie z RSI WKP) w zakresie wykorzystywania rozwiązań opisanych w pracy doktorskiej w przedsiębiorstwie (53a) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-off (53b) jestem zaangażowany w działalność przedsiębiorstwa typu spin-out (53c) prowadzę działalność gospodarczą (53d) współpracuję w ramach umowy z przedsiębiorstwem Strona 5 z 6

6 OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych we wniosku o przyznaniu stypendium gromadzonych na potrzeby rekrutacji i realizacji projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" - zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) /NIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego) oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym /NIE. podpis wnioskodawcy Załącznik nr 1 Opinia o pracy doktorskiej i uzyskiwanych postępach w przygotowaniu pracy doktorskiej Załącznik nr 2 Zaświadczenie potwierdzające status uczestnictwa w studiach doktoranckich w roku akademickim 2012/2013 Załącznik nr 3 Zaświadczenie o uzyskiwanych wynikach z egzaminów objętych programem studiów doktoranckich Załącznik nr 4 Zaświadczenie potwierdzające wszczęcie przewodu doktorskiego (zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o stopniach nauk. i tytule nauk. oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki) Załącznik nr 5 Zaświadczenie dokumentujące złożenie/zarejestrowanie zgłoszeń lub zatwierdzenie wniosków złożonych w Urzędach Patentowych Załącznik nr 6 Udokumentowanie nawiązanej współpracy z przedsiębiorstwem / przedsiębiorstwami Załącznik nr 7 Harmonogram pracy naukowej Załącznik nr 8 Formularz uzupełnienia wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja" Strona 6 z 6