Formularz zgłoszeniowy dla mikro, małego, średniego i dużego przedsiębiorstwa (P) KRYTERIUM FORMALNE wybierz TAK. DANE OGÓLNE PRZEDSIĘBIORSTWA wpisz

Transkrypt

1 Załącznik A do Regulaminu udziału w Projekcie pt.: Wiedza, praktyka, kadryklucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. Formularz zgłoszeniowy dla mikro, małego, średniego i dużego przedsiębiorstwa (P) Elektroniczny formularz dostępny pod adresem: *Pole obowiązkowe do wypełnienia 1 Czy przedsiębiorstwo posiada siedzibę główną lub oddział, filię na terenie woj. małopolskiego 1?* 2 Czy przedsiębiorstwo działa w branżach wskazanych w Regionalnej Strategii Innowacji (RSI) woj. małopolskiego jako strategiczne dla rozwoju regionu 2?* 3 Czy przedsiębiorstwo może skorzystać z pomocy publicznej de minimis 3?* KRYTERIUM FORMALNE wybierz wybierz wybierz 4 Pełna nazwa przedsiębiorstwa* DANE OGÓLNE PRZEDSIĘBIORSTWA 5 Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa tj. ul/nr/kod pocztowy/ miejscowość, powiat* 6 Adres filii lub oddziału przedsiębiorstwa w Małopolsce tj. ul./nr/kod pocztowy/ miejscowość, powiat jeśli jest inny niż siedziba główna 1 zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. 2 zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. 3 zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U Nr 123 poz z późn.zm) oraz z Regulaminem udziału w projekcie Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. Strona 1 z 9

2 7 Forma prawna* osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka jawna spółka partnerska spółka komandytowa spółka komandytowo-akcyjna spółka cywilna przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów (DZ. U. nr 50, poz.331, z późn. zm.) inna (jaka?...) 8 Osoba/y uprawnione do reprezentacji przedsiębiorstwa (dane zgodne z KRS/wpisem do ewidencji działalności gospodarczej/ umową spółki itp.* 9 Czy przedsiębiorstwo/ departament/dział jest zarządzany lub prowadzony przez kobietę?* max 500 znaków Tak ( jaką pełni funkcję max 300 znaków) Nie 10 Wielkość przedsiębiorstwa * Mikro Małe Średnie Duże 11 Rok założenia przedsiębiorstwa* 12 NIP (np.: )* 13 REGON* 14 Adres strony internetowej przedsiębiorstwa Strona 2 z 9

3 15 Numer z nazwą określającą przedmiot działalności wg PKD szczególnie związane z obszarami / branżami wskazanymi w Regionalnej Strategii Innowacji woj. małopolskiego* 16 Branża przedsiębiorstwa wpisująca się w obszar strategiczny wg. Regionalnej Strategii Innowacji woj. małopolskiego zgodna z KRS/wpisem do działalności gospodarczej* 17 Informacje o przedsiębiorstwie:, np. główny profil działalności, misja, cel, usługi, klienci, technologie itp.* 18 Czy przedsiębiorstwo w ostatnich 3 latach prowadziło działania o charakterze innowacyjnym?* 19 Rodzaj planowanej działalności o charakterze innowacyjnym na najbliższe 3 lata* 20 Czy przedsiębiorstwo posiada certyfikaty jakości, patenty, chronione znaki towarowe itp.? nr i nazwę wybierz max 5 pozycji Inżynieria środowiska wraz z projektowaniem architektonicznym i przemysłowym Infrastruktura techniczna i transport Ochrona środowiska i krajobrazu Energetyka odnawialna Inżynieria materiałowa wraz z technologiami i technikami odlewniczymi oraz hutniczymi Technologie i techniki w inżynierii chemicznej Technologie i techniki w budownictwie Ochrona zdrowia przemysł uzdrowiskowy, rekreacja, turystyka Technologie medyczne Biologia i biotechnologia Edukacja w kształtowaniu kultury innowacji Technologie i techniki informacyjne min 100 znaków, max 800 znaków ( jakie max 800 znaków) NIE min 100 znaków, max 800 znaków Tak ( jakie max 500 znaków) Nie Strona 3 z 9

4 21 Czy przedsiębiorstwo posiada jednostkę wydzieloną do prac laboratoryjnych lub zaplecze do prowadzenia prac badawczo-rozwojowych Tak Nie Chciałoby w przyszłości utworzyć DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIE WE WSPÓŁPRACY PRZEDSIĘBIORSTWA ZE ŚRODOWISKIEM NAUKOWYM 22 Czy przedsiębiorstwo współpracowało/ współpracuje z ONBR?* Tak (wymień przykładowe ONBR z którymi przedsiębiorstwo współpracowało w ostatnich 3 latach max 400 znaków) Nie 23 Z jakiego rodzaju usług oferowanych przez środowiska naukowe przedsiębiorstwo korzystało w ostatnich 3 latach? jeśli dotyczy wybierz maksymalnie 5 pozycji Ekspertyza Doradztwo Konsultacje Szkolenia Analiza Pomiar Know-how Inne (jakie?) INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYJĘCIA PRACOWNIKA NAUKOWEGO NA STAŻ PRZEZ PRZEDSIEBIORSTWO 24 Czy przedsiębiorstwo planuje przyjąć na staż zespół pracowników naukowych (max 3) reprezentujących różne ONBR-y/ dyscypliny naukowe/ instytuty/wydziały itp.?* NIE Jeśli w poz.24 odpowiedziałeś/aś NIE to P uzupełnia tabele od 25 do Preferowane obszary/dyscypliny naukowe kandydata na staż wskazane w Regionalnej Strategii Innowacji jako strategiczne dla rozwoju woj. małopolskiego* wybierz max 5 pozycji Agronomia Architektura i urbanistyka Automatyka i robotyka Biochemia Biocybernetyka i inżynieria Biofizyka Biologia Biologia medyczna Biotechnologia Strona 4 z 9

5 Budowa i eksploatacja maszyn Budownictwo Chemia Drzewnictwo Ekologia Ekonomia Elektronika Elektrotechnika Fizyka Geodezja i kartografia Geofizyka Geografia Geologia Górnictwo i geologia inżynierska Informatyka Inżynieria chemiczna Inżynieria materiałowa Inżynieria środowiska Kształtowanie środowiska Leśnictwo Matematyka Mechanika Metalurgia Medycyna Mikrobiologia Nauki farmaceutyczne Nauka o administracji Nauki o kulturze fizycznej Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej Nauki o zarządzaniu Nauki weterynaryjne Nauki wojskowe Pedagogika Psychologia Socjologia Stomatologia Sztuki filmowe Sztuki użytkowe Technologia chemiczna Technologia żywności i żywienia Telekomunikacja Transport Towaroznawstwo Włókiennictwo 26 Wstępny zakres min 300 znaków, max 1000 znaków Strona 5 z 9

6 tematyczny prac wykonywanych przez kandydata na staż* 27 Uzasadnienie potrzeby przyjęcia na staż kandydata na staż* 28 Oczekiwane efekty wykonane przez kandydata na staż dla przedsiębiorstwa* 29 Preferowany okres przyjęcia kandydata na staż* 30 Preferowany termin/y przyjęcia kandydata na staż. Ważne: Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013* 31 Słowa kluczowe opisujące zainteresowania badawcze kandydata na staż* 32 Potencjał i zasoby jakie oferuje przedsiębiorstwo w ramach stażu (np. eksperci, miejsce, sprzęt)* 33 Dodatkowe informacje, uwagi np. kompetencje, znajomość języków obcych, kursy, szkolenia min 200 znaków, max 800 znaków min 200 znaków, max 800 znaków do 3 miesięcy do 6 miesięcy Preferowany termin - Alternatywny termin - Odpowiada mi dowolny termin min 100 znaków, max 500 znaków min 100 znaków, max 300 znaków max 400 znaków Jeśli w poz.24 odpowiedziałeś/aś TAK to PRZEDSIEBIORSTWO uzupełnia tabele od 34 do Preferowana liczba pracowników naukowych w zespole* Preferowane ONBR/ dyscyplin naukowe/ instytuty/ wydziały pracowników naukowych* 36 Preferowane obszary/dyscypliny naukowe pracowników max 800 znaków wybierz max 5 pozycji Agronomia Strona 6 z 9

7 naukowych w jakiej będzie realizowany staż 4 * Architektura i urbanistyka Automatyka i robotyka Biochemia Biocybernetyka i inżynieria Biofizyka Biologia Biologia medyczna Biotechnologia Budowa i eksploatacja maszyn Budownictwo Chemia Drzewnictwo Ekologia Ekonomia Elektronika Elektrotechnika Fizyka Geodezja i kartografia Geofizyka Geografia Geologia Górnictwo i geologia inżynierska Informatyka Inżynieria chemiczna Inżynieria materiałowa Inżynieria środowiska Kształtowanie środowiska Leśnictwo Matematyka Mechanika Metalurgia Medycyna Mikrobiologia Nauki farmaceutyczne Nauka o administracji Nauki o kulturze fizycznej Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej Nauki o zarządzaniu Nauki weterynaryjne Nauki wojskowe Pedagogika Psychologia Socjologia Stomatologia 4 zgodny z Regionalną Strategią Innowacji (RSI) w woj. małopolskim Strona 7 z 9

8 Sztuki filmowe Sztuki użytkowe Technologia chemiczna Technologia żywności i żywienia Telekomunikacja Transport Towaroznawstwo Włókiennictwo 37 Wstępny zakres tematyczny prac wykonywanych przez zespół pracowników naukowych na staż* 38 Czy przedsiębiorstwo planuje wdrożyć opracowane w ramach stażu innowacyjne rozwiązanie/a?* 39 Uzasadnienie potrzeby przyjęcia na staż zespołu pracowników naukowych* 40 Oczekiwane efekty wykonane przez zespół pracowników naukowych w trakcie stażu dla przedsiębiorstwa* 41 Preferowany okres przyjęcia zespół pracowników naukowych na staż* 42 Preferowany termin/y przyjęcia zespołu pracowników naukowych na staż. Ważne: Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013* 43 Słowa kluczowe opisujące zainteresowania badawcze zespołu pracowników naukowych* 44 Potencjał i zasoby jakie oferuje przedsiębiorstwo w min 300 znaków, max 1000 znaków NIE min 200 znaków, max 800 znaków min 200 znaków, max 800 znaków do 3 miesięcy do 6 miesięcy Preferowany termin - Alternatywny termin - Odpowiada mi dowolny termin min 100 znaków, max 500 znaków min 100 znaków, max 300 znaków Strona 8 z 9

9 ramach stażu dla zespołu pracowników naukowych np. eksperci, miejsce, sprzęt* 45 Dodatkowe informacje, uwagi np. kompetencje, znajomość języków obcych, kursy, szkolenia max 400 znaków DANE TELEADRESOWE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ FORMULARZ DLA PRZEDSIĘBIORSTWA 46 Imię i nazwisko* 47 Stanowisko pracy, funkcja* 48 Telefon kontaktowy, faks* 49 Adres poczty elektronicznej ( )* Zaakceptuj poniższe warunki: Z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników Projektu, wypełnienie niniejszej deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie. W niektórych przypadkach może decydować data zgłoszenia udziału w projekcie. Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem udziału w projekcie pt.: Wiedza i praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw i zaakceptowałem/am jego warunki. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym. Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013 roku. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, iż projekt pt.: Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie jest współfinansowany ze środków unijnych z w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Strona 9 z 9