Piotr Knapik. Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Wstrząs kardiogenny - wprowadzenie Piotr Knapik Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Definicja Wstrząs kardiogenny to stan krytycznej hypoperfuzji narządowej do której dochodzi wskutek upośledzenia rzutu minutowego serca. Spektrum objawów jest bardzo szerokie: od umiarkowanej hipoperfuzji do głębokiego wstrząsu. Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Przyczyny (najczęstsze) zawał mięśnia sercowego mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca zapalenie mięśnia sercowego tamponada osierdzia i urazowe uszkodzenia serca przedawkowanie lub zatrucie lekami

Uznane kryteria niezbędne do zdiagnozowania wstrząsu kardiogennego obejmują: skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmhg utrzymujące się przez 30 min. lub średnie ciśnienie tętnicze <65 mmhg utrzymujące się przez 30 min. lub konieczność stosowania amin katecholowych aby utrzymać ciśnienie tętnicze >90mmHg, zastój nad płucami lub podwyższone ciśnienie napełniania lewej komory serca lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, cechy upośledzonej perfuzji z co najmniej 1 z następujących objawów: zaburzenia świadomości, zimna wilgotna skóra, oliguria, podwyższone wartości mleczanów. Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Zawał serca w tle! W 70% wstrząs kardiogenny jest wynikiem ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), z wystąpieniem lub bez wystąpienia mechanicznych powikłań zawału. Stąd też w przypadku wystąpienia cech wstrząsu kardiogennego z niejasnej przyczyny, należy zawsze poszukiwać wieńcowej przyczyny pogorszenia stanu pacjenta! Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Monitorowanie W każdym przypadku należy założyć krwawy pomiar ciśnienia tętniczego oraz cewnik do żyły centralnej, jednak nie należy opierać się na pomiarach CVP Wskazane jest monitorowanie saturacji w linii żylnej (ScvO 2 ) Należy regularnie oceniać poziom mleczanów Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Linia CVP

Krwawy pomiar ciśnienia

Monitorowanie W przypadku wstrząsu opornego na leczenie empiryczne, należy monitorować rzut minutowy serca i ScvO 2 w sposób ciągły, a w przypadku dysfunkcji prawej komory należy rozważyć zastosowanie cewnika Swan-Ganza (ale to ostatnie stwierdzenie nie jest jednoznaczne!) W każdym przypadku wstrząsu kardiogennego należy wykonywać rutynową ocenę UKG aby zidentyfikować przyczynę wstrząsu i szybko zdiagnozować mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Klasyfikacja Killipa Stadium I - nie ma niewydolności serca II - niewydolność serca III - ciężka niewydolność serca IV - wstrząs kardiogenny Cechy nie ma klinicznych objawów dekompensacji serca zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych pełnoobjawowy obrzęk płuc z rzężeniami nad całymi polami płucnymi hipotonia (skurczowe ciśnienie tętnicze =<90 mm Hg) oraz cechy skurczu naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica, pocenie się

Klasyfikacja Forrestera Indeks rzutu serca (l/min/m 2 ) 2,2 Norma Wysokociśnieniowy obrzęk płuc Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny 0 18 Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mm Hg)

Klasyfikacja Forrestera - postępowanie Indeks rzutu serca (l/min/m 2 ) 2,2 Bez leczenia Wolemia płyny Diuretyki Wazodilatatory Leki inotropowe Wazopresory IABP Wspomaganie mechaniczne 0 18 Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mm Hg)

Cel leczenia Uzyskanie wartości średniego ciśnienia tętniczego na poziomie co najmniej 65 mmhg, chyba że jest to pacjent z nadciśnieniem tętniczym (wtedy wyższe). Preferowana jest noradrenalina zastosowanie noradrenaliny związane jest z wyższym odsetkiem występowania tachykardii, arytmii i kwasicy mleczanowej. Levy B et al., Crit Care Med. 2011, 39, 450.

Zawał serca w tle! W 70% wstrząs kardiogenny jest wynikiem ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), z wystąpieniem lub bez wystąpienia mechanicznych powikłań zawału. Stąd też w przypadku wystąpienia cech wstrząsu kardiogennego z niejasnej przyczyny, należy zawsze poszukiwać wieńcowej przyczyny pogorszenia stanu pacjenta! Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Przyczyny zawał mięśnia sercowego mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca zapalenie mięśnia sercowego tamponada osierdzia i urazowe uszkodzenia serca przedawkowanie lub zatrucie lekami

Zawał mięśnia sercowego: okołooperacyjny nie związany z operacją

Zawał okołooperacyjny

Śmiertelność okołooperacyjna główne przyczyny okołooperacyjne ostre zespoły wieńcowe udary mózgowe zapalenia płuc, niewydolność nerek, ciężka sepsa inne przyczyny

Fakty okołooperacyjny zawał jest jednym z ważniejszych czynników wpływających na okołooperacyjną śmiertelność - prewencja tego powikłania jest więc kluczowa dla poprawy wyników leczenia istnieją 2 przyczyny zawału okołooperacyjnego: niedokrwienie wywołane zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen (stress-induced ischemia) i pęknięcie blaszki miażdżycowej (plaque rupture) Landesberg G. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003, 17, 90.

Fakty śmiertelność: 10-15% najwyższe ryzyko występuje w pierwszych 3 dniach, ale autorzy zwracają uwagę na wzrost częstości zawałów wczesnych (w dniu operacji i kolejnej dobie pooperacyjnej) niedokrwienie zwykle rozpoczyna się w momencie istotnego przyspieszenia czynności serca! Landesberg G. J Am Coll Cardiol 2001, 37, 1839.

Zawał w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na tlen występuje wcześniej! Landesberg G. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003, 17, 90.

Patofizjologia okresu okołooperacyjnego ciągła fluktuacją czynników wyzwalających niestabilność blaszki miażdżycowej (dreszcze, ból, stres, temperatura otoczenia, infekcja, skoki RR) aktywacja układu współczulnego zwiększa poziomy krążących katecholamin, lepkość krwi, RR i HR zwiększa się agregacja płytek krwi, co zmniejsza aktywność fibrynolityczną i sprzyja zakrzepicy

Prewencja normotermia analgezja właściwy poziom Hb

Leczenie STEMI - zdarza się rzadko i wymaga angioplastyki (wyjątek: ekstremalnie wysokie ryzyko krwawienia) NSTEMI jest główną postacią PMI i wymaga strategii zachowawczej (z koniecznością wykonania angioplastyki tylko wobec wystąpienia niestabilności hemodynamicznej lub cech wstrząsu kardiogennego) Strategia zachowawcza obejmuje leki przeciwpłytkowe oraz: aminy katecholowe i balon do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej lub też przy innym scenariuszu środki wazodilatacyjne, beta blokery i inhibitory konwertazy angiotensyny.

Adesanya AO, et al. Chest 2006, 130, 584.

Zawał mięśnia sercowego nie związany z operacją

1999

Polish Registry of Acute Coronary Syndromes obecnie

Pomimo upływu lat wyniki leczenia nie ulegają znaczącej poprawie! Co wiemy? 1. chorzy w przebiegu zawału umierają z powodu VF (przed przyjęciem) lub wstrząsu (jeżeli dotrą na czas do szpitala), 2. wstrząs w przebiegu zawału rozwija się u 7-10% chorych, 3. śmiertelność we wstrząsie jest wysoka i przekracza 50%, 4. wstrząs kardiogenny istotnie częściej rozwija się u chorych w starszym wieku, z licznymi obciążeniami, 5. w przypadku wystąpienia wstrząsu kardiogennego szansą dla chorego jest strategia inwazyjna.

Kiedy występuje wstrząs kardiogenny? Dlaczego występuje wstrząs kardiogenny?

Kiedy występuje wstrząs kardiogenny?

Wstrząs kardiogenny rozwija się zwykle dopiero po przyjęciu chorego do szpitala. przy przyjęciu n=315 (10,6%) 2970 chorych podczas hospitalizacji n=2657 (89,4%) Hasdai D et al., Am Heart J 1999;138,21.

Wydaje się że wczesne wystąpienie wstrząsu rokuje nieco lepiej. 6676 chorych 444 rozwinęło wstrząs Lindholm MG, et al.eur Heart J 2003; 24:258. 59% do 48 godzin 11% w 3 lub 4 dniu 30% >4 dni 45% 80%

Wielu chorych we wstrząsie kardiogennym umiera w pracowni diagnostyki inwazyjnej.

Warto podjąć walkę! Wstrząs kardiogenny oznacza co najmniej 50% ryzyko zgonu. Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny mają bardzo dobre rokowanie, z bardzo dobrą oczekiwaną dalszą jakością życia! Thiele H et al., NEJM 2012, 367, 1287.

Predyktory wstrząsu w przebiegu MI U wszystkich pacjentów z MI należy poszukiwać czynników prognostycznych progresji do wstrząsu kardiogennego, takich jak pojawienie się tachykardii (>75/min.) i cech niewydolności krążenia. Inne predyktory wystąpienia wstrząsu kardiogennego to cukrzyca, poprzedni zawał w wywiadzie, obecność cech niewydolności krążenia przy przyjęciu i przednia lokalizacja zawału mięśnia sercowego. Tacy pacjenci z MI powinni być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach. Babaev A, JAMA 2005, 294, 448.

Zasada nr 1 Koronorografia z następową rewaskularyzacją wieńcową (zwykle angioplastyką, w wyjątkowych przypadkach rewaskularyzacją chirurgiczną) jest obowiązującą metodą leczenia we wstrząsie kardiogennym, niezależnie od czasu który upłynął od początku wystąpienia bólu zawałowego. Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Jedyną szansą jest strategia inwazyjna!

Najwięcej zyskują chorzy <75 roku życia. I IIa IIb III Natychmiastowe PCI jest wskazane u chorych <75 lat z zawałem, którzy rozwiną objawy wstrząsu w ciągu 36 godzin. I IIa IIb III Natychmiastowe PCI należy rozważyć u chorych >75 lat z zawałem którzy rozwiną objawy wstrząsu w ciągu 36 godzin. ACC/AHA Guidelines

Lepiej rewaskularyzować wcześnie! Badania składające się na SHOCK trial przeprowadzono w latach 1993-1998 w 30 ośrodkach. Śmiertelność 30- dniowa była podobna w grupie wczesnej i późniejszej rewaskularyzacji (47% vs 56%). Hochman JS et al., NEJM 1999, 25, 136 Wczesna rewaskularyzacja zmniejszyła jednak śmiertelność w obserwacji 1-rocznej (50,3% vs 63,1%, p=0,027) i 6-letniej. Hochman JS et al., JAMA 2001, 285, 190. JAMA 2006, 295, 2511.

Wstrząs kardiogenny Wczesny obecny przy przyjęciu Późny wykonać UKG aby wykluczyć przyczyny mechaniczne IABP Diagnostyka inwazyjna choroba 1-2 naczyń choroba 3-naczyniowa choroba 3-naczyniowa choroba pnia LTW PCI IRA PCI IRA CABG Odroczone PCI wszystkich naczyń Odroczone CABG nie można wykonać ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Davies CH, Q J Med 2001; 94: 57. Mechaniczne powikłania zawału wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia chirurgicznego.

Mechaniczne powikłania zawału wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia chirurgicznego. Thompson CR et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1104 Menon V et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1110. Slater J, et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1117.

Ryzyko jest wysokie ale warto próbować. Shock Trial Registry

Dlaczego występuje wstrząs kardiogenny?

Davies CH, Q J Med 2001; 94: 57.

Wstrząs kardiogenny występuje najczęściej wskutek niewydolności lewej komory serca Cause of shock Percentage Mortality LV failure 78.5% 59.2% RV failure 2.8% 55.0% MR 6.9% 55.1% Free wall rupture 1.4% 55.0% VSD 3.9% 87.3% Others 6.7% 65.3% All 100% 60.1 % Shock Trial Registry

Nie tylko niski rzut i słaba kurczliwość są problemem! Sprawa jest bardziej skomplikowana!!! Copyright Hochman 2003 American JS Heart Circulation Association 2003; 107: 2998.

CI SVR CI SVR Lim N. et al.. Chest 2003; 124: 1885.

Co najmniej połowa chorych umierających w przebiegu wstrząsu kardiogennego ma prawidłowy indeks sercowy. Lim N. et al. Chest 2003; 124: 1885.

Wstrząs kardiogenny zapoczątkowuje uogólnioną reakcję zapalną. Efekt jest podwyższone PCT. A nie ma infekcji! Remskar M et al. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 205.

Wstrząs kardiogenny Wczesny obecny przy przyjęciu Późny wykonać UKG aby wykluczyć przyczyny mechaniczne IABP Diagnostyka inwazyjna choroba 1-2 naczyń choroba 3-naczyniowa choroba 3-naczyniowa choroba pnia LTW PCI IRA PCI IRA CABG Odroczone PCI wszystkich naczyń Odroczone CABG nie można wykonać ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

IABP? wsparcie tylko o 0,5 l/min zależność od wydolnego rytmu i zachowanej własnej czynności serca brak dowodów na poprawę wyników leczenia

European Heart J 2009, 30, 459-468.

IABP? IABP nie jest wskazany jeżeli uda się skutecznie otworzyć naczynie dozawałowe Jest on jednak wskazany jeżeli trzeba zastosować trombolizę, lub nie ma na miejscu sprzętu do LVAD (ECMO, Impella, TandemHeart). Thiele H, et al., NEJM 2012, 367, 1287. Thiele H et al., Lancet 2013, 112, 1367.

Algorytmy leczenia ostrej niewydolności serca i wstrząsu kardiogennego Wytyczne ESC; Eur Heart J 2010;31: 2501

Current Opinion in Cardiology 2011,26:548.

Current Opinion in Cardiology 2011,26:548.

Sytuacja jest doraźnie opanowana, teraz mamy czas pomyśleć co dalej

?! Lancet 2008, 372, 554-561.

Lancet 2008, 372, 554-561.

Aissaoui N et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2011; 37: 1738. Kim H et al: Efficacy of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Resuscitation. 2012 February. Loforte A et al: Peripheral extracorporeal membrane oxygenation system as salvage treatment of patients with refractory cardiogenic shock: preliminary outcome evaluation. Artif Organs. 2012 March. Chung SY et al: Outcome of Patients With Profound Cardiogenic Shock After Cardiopulmonary Resuscitation and Prompt Extracorporeal Membrane Oxygenation Support. Circ J. 2012 March.

Przeżycie odległe e pacjentów przyjętych do oddziału intensywnej terapii we wstrząsie kardiogennym z powodu ostrego zespołu wieńcowego 1 Kręt Michał, 1 Krzych Łukasz, 2 Cieśla Daniel, 1 Knapik Piotr 1 Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM, SCCS w Zabrzu, 2 Pracownia Informatyki, SCCS w Zabrzu

Materiał i metoda Kryterium włączenia: kolejni chorzy przyjęci do OAiIT w latach 2007-2014 Przyczyna przyjęcia: wstrząs kardiogenny w przebiegu OZW n= 114, śmiertelność szpitalna 61% Badana grupa: 44 pacjentów wypisanych z OIT Grupa 1 (n=27): pacjenci wypisani w stanie ogólnym dobrym Grupa 2 (n=17): pacjenci wypisani w stanie średnim lub ciężkim (pominięto pacjentów wypisanych w stanie wegetatywnym) Ocenie poddano czas przeżycia po wypisie z OIT. Dane dotyczące zgonu po wypisie weryfikowano w oparciu o bazę PESEL.

Wnioski Śmiertelność w grupie chorych przyjętych do OIT z powodu wstrząsu kardiogennego jest bardzo wysoka. Stan przy wypisie nie wpływa na czas przeżycia w obserwacji odległej.

Warto podjąć walkę! Wstrząs kardiogenny oznacza co najmniej 50% ryzyko zgonu. Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny mają bardzo dobre rokowanie, z bardzo dobrą oczekiwaną dalszą jakością życia! Thiele H et al., NEJM 2012, 367, 1287.

Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych 2003-2013

Pomimo upływu lat wyniki leczenia nie zmieniają się znacząco od czasów kiedy publikowano dane pochodzące z Shock Trial. Poprawa wyników leczenia wstrząsu kardiogennego w zawale serca pozostaje jednym z wyzwań współczesnej medycyny.