Projekt Internetowe narzędzia wsparcia przedsiębiorstw jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany jest przez Polskie Centrum Edukacji i Analiz ORDO sp. z o. o., na podstawie umowy numer UDA-POKL.08.01.01-20-166/11-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Białymstoku w ramach Działania 8.1. Rozwój pracownikowi przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, Priorytetu VIII. Regionalne kadry gospodarki Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Internetowe narzędzia wsparcia przedsiębiorstw Formularz zgłoszeniowy PROSIMY O WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL FORMULARZA. FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ORAZ PARAFOWAĆ NA KAŻDEJ ZE STRON I. Wypełnia pracodawca: SZKOLENIE NAZWA MODUŁU (wybrać można max 2 moduły, wpisując 1 przy module preferowanym, 2 - jako drugie szkolenie Komputery w mojej firmie Biznes w Internecie Biznes w komórce Promocja w Internecie Bezpieczeństwo danych w firmie PREFEROWANY TERMIN SZKOLENIA (MIESIĄC) Obsługa finansów o zasobów firmy Zarządzanie czasem w firmie Komunikacja z administracją Informatyczne zarządzanie projektem w MŚP PREFEROWANE DNI SZKOLENIA dni pracujące (poniedziałek-piątek) weekend bez znaczenia PREFEROWANE MIEJSCE SZKOLENIA Białystok Suwałki Łomża Inne (jakie)... DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA/ PRZEDSIĘBIORCĘ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU NAZWA FIRMY NIP REGON POLSKA KLASYFIKACJA DZIAŁALNOŚĆI (PKD)
OBSZAR/TEREN 1 wiejski miejski CZŁOWIEK - NAJLEPSZA INWESTYCJA ADRES SIEDZIBY GŁÓWNEJ zgodne z dokumentami rejestrowymi (ulica, numer lokalu) KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ WOJEWÓDZTWO POWIAT TELEFON/FAX ADRES ODDZIAŁU (jeśli siedziba główna znajduje się poza terenem województwa podlaskiego, a oddział, w której zatrudniony jest pracownik, znajduje się na terenie województwa podlaskiego) KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ WOJEWÓDZTWO POWIAT TELEFON/FAX OBSZAR/TEREN wiejski WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA 2 (proszę zaznaczyć właściwe) mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo miejski średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo 1 Obszar (teren) miejski obszar położony w granicach administracyjnych miast Obszar (teren) wiejski Powinien być rozumiany zgodnie z definicję Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 2 W rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz przepisów wspólnotowych (Załącznik I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającego Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE Nr L 63 z 28.02.2004 r.) oraz załącznik I do Rozporządzenia Komisji (WE) 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla mikro i małych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE Nr L 10 z 13.01.2001 r.), za wyjątkiem przypadków określonych w przepisach wspólnotowych, można przyjąć następujące definicje przedsiębiorstw: Mikroprzedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR Średnie przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR Duże przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z w/w kategorii.
Oświadczenia: Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą Oświadczam, że siedziba/oddział przedsiębiorstwa, które reprezentuję występuje na terenie województwa podlaskiego Zostałem poinformowany, że projekt Internetowe narzędzia wspierania przedsiębiorstw jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zapoznałem i akceptuję warunki Regulaminu Projektu do ww. projektu Oświadczam, iż nie otrzymałem innej pomocy na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o pomoc publiczną Oświadczam, że nie otrzymałem/am w roku kalendarzowym, w którym przystąpiłem/am do projektu oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych, pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczała równowartość w złotych kwoty 200 000,00 euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000,00 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić tabelę LP. Organizator/ projektodawca/organ udzielający pomocy Data udzielenia zamówienia Wartość pomocy w euro Rodzaj działania (programu pomocowego) Miejscowość: Pieczątka przedsiębiorstwa: Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa:
II. wypełnia pracownik: CZŁOWIEK - NAJLEPSZA INWESTYCJA DANE PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W SZKOLENIU IMIĘ (imiona) NAZWISKO PESEL DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA (ulica i nr domu/mieszkania) KOD POCZTOWY, MIESCOWOŚĆ POWIAT, WOJEWÓDZTWO TELEFON WYKSZTAŁCENIE 3 podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe PŁEĆ kobieta STAN CYWILNY OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ mężczyzna WIEK OBSZAR/TEREN wiejski miejski JESTEM OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ tak nie tak nie STATUS W FIRMIE (proszę zaznaczyć właściwe) samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników) pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lud spółdzielczej umowy o pracę właściciel, pełniący funkcję kierowniczą / współwłaściciel (z wyłączeniem osób samozatrudnionych) BRANŻA (proszę zaznaczyć właściwą) przetwórstwo przemysłowe transport dostawa wody gospodarka magazynowa gospodarowanie ściekami i odpadami rolnictwo działalność związana z rekultywacją leśnictwo budownictwo działalność finansowa i ubezpieczeniowa działalność związana z zakwaterowaniem działalność profesjonalna, naukowa i techniczna działalność związana z usługami gastronomicznymi 3 Podstawowe- Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne- Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne- Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne- Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. Wyższe - Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym.
OŚWIADCZENIA Oświadczam, iż dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Oświadczam, iż zamieszkuję na terenie województwa podlaskiego Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Internetowe narzędzia wspierania przedsiębiorstw jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Projektu i akceptuję jego wszystkie postanowienia Informacje dodatkowe: Proszę określić poziom wiedzy i umiejętności z zakresu obsługi komputera i Internetu w skali: bardzo niski niski średni wysoki Proszę określić ile godzin dziennie w ramach pracy korzysta Pan/Pani z komputera i Internetu: wcale 1-3 4-7 8 i więcej Miejscowość Data Imię i nazwisko Osoby kierowanej na szkolenie Podpis Osoby kierowanej na szkolenie Pieczątka przedsiębiorstwa Podpis pracodawcy