Znaczenie badań PET/CT w diagnostyce nowotworów głowy i szyi doświadczenia własne

otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Znaczenie badań PET/CT w diagnostyce nowotworów głowy i szyi doświadczenia własne Evaluation of the effectiveness of 18 F-FDG-PET/CT examination of head and neck cancer own experience Ewa Majchrzak 1,3, *, Witold Cholewiński 2, Bartosz Szybiak 1, Łukasz Łuczewski 1, Marcin Sówka 1, Paweł Golusiński 1,3, Wojciech Golusiński 1,3 1 Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Golusiński, Poland 2 Zakład Medycyny Nuklearnej, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu, Poland 3 Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: 13.09.2012 Zaakceptowano: 24.10.2012 Dostępne online: 26.10.2012 Słowa kluczowe: pozytonowa tomografia komputerowa zaawansowanie procesu nowotworowego nieznane pierwotne ognisko nowotworowe Keywords: Positron emission tomography Advancement of the cancer Unknown primary tumor abstract Purpose: The aim of the study was to evaluate the usefulness of 18 F-FDG-PET/CT in diagnosis of head and neck cancer. Material and methods: 60 18 F-FDG-PET/CT examinations were performed in 50 patients diagnosed and treated for head and neck cancer in Department of Head and Neck Surgery and Nuclear Medicine Department of The Greater Poland Cancer Centre in Poznan, Poland from 2007 to 2011. Patients were divided into 2 subgroups: CUP Syndrome patients (25 PET/CT exams) and patients being under control after treatment (35 PET/CT exams). Results: In the group of CUP Syndrome patients 6 PET/CT examinations were negative, in 7 possible primary tumor was indicated, in 10 only cervical lymph node metastases were diagnosed, in 2 cases distant metastases occured. Within the second subgroup 14 PET/CT examinations were negative, 11 exams indicated the recurrent disease, 2 cervical lymph node metastases and 8 distant metastases. The sensitivity and specificity of 18 F-FDG-PET/CT in this study within the CUP Syndrome patients group were 100 and 55 respectively. The positive predictive value was 74. The negative predictive value was 100. The sensitivity and specificity of 18 F-FDG-PET/CT in this study within the second group of patients were 88 and 66 respectively. The positive predictive value was 71. The negative predictive value was 86. Conclusions: 18 F-FDG-PET/CT is useful for staging of head and neck cancer, identification of an unknown primary tumor, delineation of the extent of regional lymph node involvement, detection of distant metastases and occasional synchronous primary tumor. 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15, 61-866 Poznań, Tel.: +48 61 885 09 28; fax: +48 61 852 19 48. Adres email: ewa.majchrzak@onet.eu (E. Majchrzak). 0030-6657/$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.10.002

otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 19 Wstęp Rozpoznanie wznowy procesu nowotworowego, guza resztkowego lub przerzutu lokoregionalnego wśród pacjentów, którzy zakończyli leczenie onkologiczne (chirurgiczne, radio/ chemio/terapeutyczne) z powodu nowotworu rejonu głowy i szyi, jest wyzwaniem. Zmiany obserwowane w tkankach (m.in. proces bliznowacenia, odczyn zapalny, obrzęk), będące wynikiem przeprowadzonego zabiegu inwazyjnego lub leczenia radio/chemio/terapeutycznego, w znacznym stopniu utrudniają prawidłową interpretację badań klasycznej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa CT, rezonans magnetyczny MR, ultrasonografia USG) [1]. Z uwagi na fakt, że ryzyko lokalnej/regionalnej wznowy procesu nowotworowego oraz przerzutu odległego w omawianej grupie pacjentów, pomimo radykalnej resekcji zmiany pierwotnej i agresywnej terapii adjuwantowej, pozostaje bardzo wysokie (odpowiednio 18 31, 20 25), dokładna diagnostyka kontrolna po leczeniu jest niezwykle istotna [2, 3]. 5 rozpoznanych zmian nowotworowych głowy i szyi stanowią izolowane przerzuty do węzłów chłonnych z nieznanego ogniska pierwotnego (CUPS; Carcinoma of Unknown Primary Syndrome) [4]. W omawianej sytuacji proces diagnostyczny zwykle obejmuje dokładne badanie fizykalne, obrazowanie struktur klatki piersiowej i jamy brzusznej, CT lub MR narządów szyi, biopsję cienkoigłową węzła chłonnego i panendoskopię z pobraniem materiału do badania histopatologicznego z okolic podejrzanych o proces nowotworowy. Niestety, wśród chorych z CUPS, niezależnie od podejmowanych intensywnych działań diagnostycznych, wskaźnik wykrywalności zmiany pierwotnej jest szacowany poniżej 50 [5]. Pod koniec lat 90. do procesu klasycznej diagnostyki obrazowej wprowadzono badanie pozytonowej tomografii komputerowej (PET) z użyciem znakowanego analogu glukozy. Technika będąca przykładem obrazowania molekularnego pozwala na wizualizację zmian czynnościowych zachodzących na poziomie podstawowych funkcji komórki [6]. Wykorzystanie radiofarmaceutyku 18 F-fluorodeoxyglukozy ( 18 F-FDG) w procesie diagnostycznym guzów rejonu głowy i szyi okazało się wielkim sukcesem, z uwagi na intensywny wychwyt znacznika przez zdecydowaną większość złośliwych zmian nowotworowych [7]. W obrębie głowy i szyi istnieje jednak wiele prawidłowych struktur anatomicznych, które charakteryzuje fizjologicznie wysoki lub zmienny wychwyt 18 F-FDG (gruczoły ślinowe, narządy wchodzące w skład pierścienia Waldeyera, nasada języka, mięśnie krtani). Wzmożone gromadzenie znacznika w omawianych strukturach na tle pozostałych tkanek można mylnie ocenić jako patologiczne [8]. Narzędziem pomocnym w różnicowaniu prawidłowego i patologicznego wychwytu 18 F-FDG w tkankach jest SUV (Standardized Uptake Value) ilościowo oceniona aktywność 18 F-FDG w tkance w przeliczeniu na masę ciała pacjenta, z uwzględnieniem aktywności podanej dawki FDG. Dodatkowo połączenie metod obrazowania molekularnego (PET) z technikami strukturalnymi (tomografia komputerowa, CT) umożliwiło dokładną lokalizację anatomiczną obserwowanych nieprawidłowości. W konsekwencji badanie FDG-PET/CT wyparło klasyczne samodzielne obrazowanie FDG-PET. Celem niniejszej pracy jest ocena przydatności diagnostycznej pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem 18 F- -FDG ( 18 F-FDG-PET/CT) u chorych z nowotworami głowy i szyi, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z rozpoznanymi przerzutami do układu chłonnego szyi z nieznanego pierwotnego ogniska nowotworowego (CUPS), oraz ocena przydatności diagnostycznej 18 F-FDG-PET/CT i porównanie z przydatnością badania klasycznej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia) w ocenie stanu klinicznego pacjentów z nowotworami głowy i szyi po zakończonym leczeniu chirurgicznym i/lub radio/chemio/terapeutycznym. Materiał i metoda Wykonano retrospektywną analizę 50 chorych w wieku 36 90 lat, diagnozowanych i leczonych w Oddziale Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu od września 2007 do grudnia 2011 z powodu nowotworu rejonu głowy i szyi (Tab. I). W grupie badanej mężczyźni stanowili 76 (38/50), kobiety 24 (12/50). Średni wiek chorych wynosił 57,42 roku (SD 9,76 roku). Tabela I Charakterystyka chorych (n = 50) Tabela I Patients characteristics (n = 50) Wiek (lata) średnia 57,42; zakres 36 90 Płeć mężczyźni/ kobiety: 38/12 Lokalizacja guza pierwotnego Gruczoł ślinowy 6 Jama nosa/zatoki przynosowe 3 Krtań 7 Gardło dolne (zachyłek gruszkowaty) 2 Jama ustna 4 Gardło środkowe 5 Nosogardło 3 Nieznane pierwotne ognisko nowotworowe 20 Histopatologia zmiany pierwotnej Rak płaskonabłonkowy 33 Gruczolakorak 6 Adenoid cystic carcinoma 2 Undifferentiated lymphoepitheliomalike 5 carcinoma Melanoma 4 TNM (zgodnie z American Joint Committee on Cancer Classification z 2010 r.) I 1 II 5 III 7 IV 12 TxN1Mx 7 TxN2Mx 6 TxN3Mx 3 TxN2M1 2 Nie zastosowano 7

Tabela II Grupa chorych z CUPS (n = 20) charakterystyka Tabela II Data on 20 patients with CUP Syndrome 20 Płeć Wiek Obraz kliniczny Cytologia lub histopatologia Ognisko wzmożonej aktywności metabolicznej w badaniu PET/CT Follow-up OP Inne zmiany Ocena histopatologiczna OP M 46 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego gardło dolne brak neg. CT szyi, USG szyi neg. M 57 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak brak - MRI szyi neg. M 66 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak brak - CT szyi neg. K 68 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego gardło śr. migdałek podniebienny brak poz. - M 60 ww. chł. szyi Przerzut raka niskozróżnicowanego brak* ww. chł. szyi* -* USG szyi ww. chł. szyi* brak ww. chł. szyi - BAC ww. chł. szyi poz. K 68 ww. chł. szyi Melanoma malignum brak* ww. chł. szyi* -* USG szyi ww. chł. szyi* brak ww. chł. szyi - CT szyi ww. chł. szyi; BAC ww. chł. szyi poz. M 63 ww. chł. szyi Przerzut raka niskozróżnicowanego Lymphoepithelial carcinoma brak ww. chł. szyi - USG szyi ww. chł. szyi; BAC ww. chł. szyi poz. K 61 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak* ww. chł. szyi* -* USG szyi ww. chł. szyi* brak brak - CT szyi neg. K 36 ww. chł. szyi Przerzut raka niskozróżnicowanego Lymphoepithelial carcinoma nosogardło brak neg. MRI szyi neg. M 40 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego gardło śr. migdałek podniebienny ww. chł. szyi neg. USG szyi neg.; BAC ww. chł. szyi neg. M 38 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak brak - CT szyi neg. brak brak - CT szyi neg.; USG szyi neg. K 40 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak ww. chł. szyi - BAC ww. chł. szyi neg. M 62 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak brak - CT szyi neg. K 58 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego gardło dolne, przestrzeń przygardłowa* ww. chł. szyi* -* CT szyi poz.* M 70 ww. chł. szyi Przerzut raka niskozróżnicowanego brak* ww. chł. szyi, kl.p., jamy brzusznej* -* CT kl.p. liczne ww. chł.; USG jamy brzusznej liczne ww. chł. M 61 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego brak ww. chł. śródpiersia - CT kl.p. poz. M 59 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego gardło dolne* ww. chł. szyi* poz.* - K 64 ww. chł. szyi Przerzut raka płaskonabłonkowego nosogardło* ww. chł. szyi* neg.* - brak ww. chł. szyi i śródpiersia - CT kl.p. poz. M 61 ww. chł. szyi Przerzut raka niskozróżniocowanego brak liczne ogniska przerzutowe wpłucach ww. chł. sródpiersia - CT kl.p. poz. M 70 guz tarczycy Przerzut raka metaplastycznego brak liczne ogniska przerzutowe wukł. kostnym - scyntygrafia poz. OP ognisko pierwotne; ww. chł. węzły chłonne; kl. p. klatka piersiowa; * oznaczono badania wykonane przed leczeniem pierwotnym, pozostałe to badania wykonane po zakończeniu leczenia OP primary tumor, ww. chł. cervical lymph nodes; kl. p. chest; * exams performed before initial treatment, other after initial treatment otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24

otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 21 Oceniono 60 badań PET/CT wykonanych w 2010 i 2011 roku (10 pacjentów poddano badaniu 2-krotnie). Chorych podzielono na dwie grupy: 1. Grupa badana chorych z potwierdzonymi histopatologicznie przerzutami do węzłów chłonnych szyi z nieznanego ogniska pierwotnego (CUPS), u których badanie PET/CT wykonano w celu poszukiwania guza pierwotnego (20 pacjentów oceniono 25 badań PET/CT). 2. Grupa badana chorych z rozpoznanym ogniskiem pierwotnym, po zakończonym leczeniu onkologicznym (chirurgicznym, radio/chemio/terapeutycznym), u których badanie PET/CT wykonano w celu wczesnego wykrycia nawrotu choroby nowotworowej (30 pacjentów oceniono 35 badań PET/CT). Z uwagi na niekompletną dokumentację medyczną z analizy wykluczono 3 chorych. Średni odstęp czasu pomiędzy: leczeniem pierwotnym (chirurgicznym, radio/chemio/terapeutycznym) a wykonanym uprzednio badaniem PET/CT wynosił 1,2 miesiąca (zakres: 1 2 miesięcy), zabiegiem inwazyjnym a badaniem PET/CT wynosił: 10 miesięcy (zakres: 1 tydzień 33 miesiące), leczeniem radio/chemio/terapeutycznym a badaniem PET/ CT wynosił: 17 miesięcy (zakres: 3 36 miesięcy). Zgodnie z procedurą, każdy pacjent poddany badaniu był na czczo lub minimum 4 godziny od czasu ostatniego posiłku. Każdy chory był zobowiązany wypić przynajmniej 1 litr wody. Przed rozpoczęciem badania dokonywano kontrolnego pomiaru glikemii, (średnio 98,4 mg, SD 13,3 mg). Analizowane badania PET/CT wykonano na skanerze Philips Gemini TF. Użyto radiofarmaceutyk 18 F-fluorodeoxyglukoza ( 18 F-FDG) w dawce odpowiadającej aktywności średnio 9,3 mci (SD 1,87 mci), który podano 60 minut przed rozpoczęciem badania PET. W pierwszym etapie obrazowania przeprowadzono tomografię komputerową (CT) bez podania kontrastu w standardowej projekcji obejmującej obszar od sklepienia czaszki do połowy długości ud w odstępach co 5 mm. W dalszym etapie, zachowując identyczne ułożenie ciała chorego, wykonano badanie PET, obrazujące analogiczny jak w badaniu CT obszar. Oba uzyskane obrazy (morfologiczny CT i czynnościowy PET) połączono, dokonując fuzji. Każde badanie PET/CT było oceniane, zarówno pod względem jakościowym, jak i ilościowym na podstawie wartości SUV (Standarized Uptake Value), przez lekarza specjalistę Tabela III Grupa badana chorych z CUPS potencjalne ognisko pierwotne wskazane w badaniu PET/CT Tabela III CUP Syndrome patients group the number of PET/CT exams that indicated possible primary tumor h-p (+) h-p (-) brak h-p; CT (+) 2 (10) 4 (21) 1 h-p (+) potwierdzenie histopatologiczne procesu nowotworowego; h-p (-) wykluczenie histopatologiczne procesu nowotworowego; brak h-p; CT (+) brak badania histopatologicznego, wynik badania CT potwierdza wynik badania PET/CT h-p (+) correlated with positive histopathology findings; h-p (-) correlated with negative histopathology findings; CT (+) correlated with positive CT exam findings Tabela IV Grupa badana chorych z CUPS podejrzenie przerzutu procesu nowotworowego do węzła chłonnego szyi wskazane w badaniu PET/CT Tabela IV CUP Syndrome patients group the number of PET/CT exams that indicated only cervical lymph node metastases h-p (+) h-p ( ) brak h-p; USG (+) brak h-p; CT (+) 6 (31) 1 2 (10) 1 h-p (+) potwierdzenie histopatologiczne procesu nowotworowego: h-p (-) wykluczenie histopatologiczne procesu nowotworowego; brak h-p; USG (+) brak badania histopatologicznego, wynik badania USG potwierdza wynik badania PET/CT; brak h-p; CT (+) brak badania histopatologicznego, wynik badania CT potwierdza wynik badania PET/CT h-p (+) correlated with positive histopathology findings; h-p (-) correlated with negative histopathology findings; USG (+) correlated with positive USG exam findings; CT (+) correlated with positive CT exam findings medycyny nuklearnej dysponującego dokładną wiedzą kliniczną dotyczącą chorego. Wyniki badań PET/CT potwierdzono lub wykluczono za pomocą klasycznej diagnostyki obrazowej (CT, MR, USG), a także badania histopatologicznego. Podstawą do opracowania materiału były historie choroby, protokoły operacyjne, wyniki badań obrazowych oraz histopatologicznych, bieżące obserwacje kliniczne. Wyniki W grupie badanej chorych z CUPS (rak płaskonabłonkowy: 13 chorych; nowotwory innego typu histopatologicznego: 7 chorych) 6 spośród 25 badań (24) nie wykazało ognisk wzmożonej aktywności metabolicznej. W kolejnych 19 skanach PET/CT (76) zaobserwowano obszary wzmożonej aktywności metabolicznej (Tab. II): 1. 7/19 badań (37) wskazało potencjalne ognisko pierwotne. Potwierdzenie histopatologiczne procesu rozrostowego uzyskano w 2 przypadkach, wykluczenie histopatologiczne w 4. W 1 sytuacji, z uwagi na trudną lokalizację obserwowanej w badaniu PET/CT zmiany oraz wysokie ryzyko okołooperacyjne w przypadku znieczulenia ogólnego, nie wykonano badania histopatologicznego. Przeprowadzone w dalszej kolejności badanie CT z podaniem kontrastu potwierdziło wynik badania PET, co ostatecznie oceniono jako wynik prawdziwie pozytywny (Tab. III). 2. 10/19 badań (52) ujawniło węzły chłonne szyi o wzmożonej aktywności 18 F-FDG: potwierdzenie histopatologiczne przerzutu procesu nowotworowego do węzła chłonnego szyi uzyskano w 6 sytuacjach, wykluczenie histopatologiczne w 1. W 3 przypadkach nie wykonano badania histopatologicznego. Przeprowadzone w dalszej kolejności badanie USG oraz CT (z podaniem kontrastu) narządów szyi potwierdziło obserwacje wynikające z przeprowadzonego badania PET, co oceniono jako wynik prawdziwie pozytywny (Tab. IV). 3. 2/19 badań (10) wykazało potencjalne przerzuty odległe: płuco wynik badania PET/CT potwierdzony w badaniu CT; układ kostny podobne zmiany obserwowane w badaniu scyntygraficznym (w obu przypadkach wyniki oceniono jako prawdziwie pozytywne).

22 otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 Tabela V Grupa badana chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym z powodu choroby nowotworowej podejrzenie wznowy miejscowego procesu nowotworowego Tabela V Group of patients being under control after treatment the number of PET/CT exams that indicated possible recurrence h-p (+) h-p (-) brak h-p; MRI (+) brak h-p; CT (+) brak h-p; MRI (-) 5 (45) 2 (18) 1 1 2 (18) h-p (+) potwierdzenie histopatologiczne procesu nowotworowego; h-p (-) wykluczenie histopatologiczne procesu nowotworowego; brak h-p; CT (+) brak badania histopatologicznego, wynik badania CT potwierdza wynik badania PET/CT; brak h-p; MRI (+) brak badania histopatologicznego, wynik badania MR potwierdza wynik badania PET/CT; brak h-p; MRI (-) brak badania histopatologicznego, wynik badania MR wyklucza rozpoznanie PET/CT h-p (+) correlated with positive histopathology findings; h-p (-) correlated with negative histopathology findings; CT (+) correlated with po:sitive CT exam findings; MRI (+) correlated with positive MRI exam findings; MRI (-) correlated with negative MRI exam findings W grupie badanej chorych, którzy zakończyli leczenie onkologiczne (rak płaskonabłonkowy: 20 chorych; nowotwory innego typu histopatologicznego: 10 chorych), 14/35 badań (40) nie wykazało ognisk aktywnego metabolicznie procesu nowotworowego. Spośród tych badań 2 wyniki ostatecznie zostały ocenione jako fałszywie negatywne (w obu przypadkach kontrolnie wykonana biopsja cienkoigłowa węzła chłonnego szyi potwierdziła obecność komórek nowotworowych pomimo prawidłowego obrazu PET/CT). 21/35 badań (60) wykazało obszary wzmożonej aktywności metabolicznej: 1. 11/21 badań (52) wskazało wznowę miejscową procesu nowotworowego. Histopatologicznie zmianę nowotworową potwierdzono w 5 przypadkach, wykluczono w 2. Z uwagi na trudną lokalizację obserwowanej w badaniu PET/CT zmiany, w 4 sytuacjach nie przeprowadzono badania histopatologicznego. Celem potwierdzenia wykonano badania klasycznej diagnostyki obrazowej (MR oraz CT), uzyskując potwierdzenie wyniku 2 badań PET/CT i wykluczenie kolejnych 2 (Tab. V). 2. W 2/21 badań (9) rozpoznano przerzuty procesu nowotworowego do węzłów chłonnych szyi. W obydwu przypadkach uzyskano potwierdzenie histopatologiczne Tabela VI Wyniki analizy statystycznej grupy badanej chorych z CUPS Tabela VI CUP Syndrome patients group statistical analysis Grupa badana chorych z CUPS TP TN FP FN Czułość Swoistość PPV NPV 14 6 5 0 100 55 74 100 TP wynik prawdziwie dodatni; FP wynik fałszywie dodatni; TN wynik prawdziwie ujemny; FN wynik fałszywie ujemny; PPV wartość predykcyjna dodatnia; NPV wartość predykcyjna ujemna TP true positive; TN true negative; FP false positive; FN false negative; PPV positive predictive value; NPV negative predictive value Tabela VII Wyniki analizy statystycznej chorych, którzy zakończyli leczenie onkologiczne Tabela VII Group of patients being under control after treatment statistical analysis Chorzy po zakończonym leczeniu onkologicznym TP TN FP FN Czułość Swoistość PPV NPV 15 12 6 2 88 66 71 86 TP wynik prawdziwie dodatni; FP wynik fałszywie dodatni; TN wynik prawdziwie ujemny; FN wynik fałszywie ujemny; PPV wartość predykcyjna dodatnia; NPV wartość predykcyjna ujemna TP true positive; TN true negative; FP false positive; FN false negative; PPV positive predictive value; NPV negative predictive value procesu nowotworowego. Dodatkowo wynik badania USG szyi był zgodny z wynikiem badania PET/CT. 3. 8/21 badań (38) ujawniło zmiany odpowiadające przerzutom odległym; w 4 przypadkach (19) przy braku badania histopatologicznego wynik PET/CT potwierdzono klasycznymi badaniami obrazowymi; w 2 (11) zmiany potwierdzono badaniem histopatologicznym; w kolejnych 2 (11) klasyczne badania obrazowe nie potwierdziły zmian wykazanych w badaniu PET/CT, przy jednoczesnym braku badania histopatologicznego wynik fałszywie pozytywny. Na podstawie uzyskanych danych przeprowadzono analizę statystyczną (Tab. VI, VII). Omówienie Diagnostyka obrazowa zmian patologicznych rejonu głowy i szyi jest niezwykle trudna. Do niedawna tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i ultrasonografia były podstawowymi metodami obrazowania struktur głowy i szyi, wykorzystywanymi w celu oceny rozległości choroby nowotworowej, identyfikacji nieznanego pierwotnego ogniska nowotworowego, planowania leczenia chirurgicznego oraz radio/chemio/terapeutycznego. Zastosowanie w praktyce klinicznej badania PET/CT wprowadziło nową jakość wizualizacji struktur anatomicznych ciała ludzkiego. Wykorzystanie techniki obrazowania molekularnego umożliwiło ilościową ocenę procesów zachodzących na poziomie komórkowym, co w interesujący sposób uzupełnia diagnostykę morfologiczną [9, 10]. Wysoka czułość PET/CT pozwala uwidocznić nie tylko ogniska nowotworowe, ale także zmiany tkankowe wynikające z przebytego leczenia (zmiany zapalne, bliznowacenie, obrzęk). Dodatkowo wśród prawidłowych narządów głowy i szyi wiele wykazuje wzmożony wychwyt biomarkera, co utrudnia interpretację badania. Narzędziem umożliwiającym rozróżnienie rodzaju procesu powodującego zwiększone gromadzenie 18 F-FDG jest SUV, szczególnie SUV max, który odzwierciedla maksymalną aktywność metaboliczną tkanki. Jednak wartość SUV (SUV max) nie może być traktowana jako niepodważalny wyznacznik zmian rozrostowych i nienowotworowych. W ocenie badania PET/CT inne aspekty, jak symetryczność struktur anatomicznych, przebyte leczenie

otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 23 Tabela VIII CUPS wykrywalność ogniska pierwotnego w badaniu FDG-PET/CT Tabela VIII CUP Syndrome patients group FDG-PET/CT effectiveness in unknown primary tumor detection Autor Rok publikacji N Odsetek badań pozytywnych FP Greven i wsp. [11] 1999 13 8 46 Bohuslavizki i wsp. [17] 2000 44 34 14 Regelink i wsp. [18] 2002 50 32 4 Wielkopolskie Centrum Onkologii 20 37 21 N liczba pacjentów poddanych analizie; FP wynik fałszywie pozytywny N number of patients, FP false positive result czy dokładna lokalizacja wcześniejszych zmian nowotworowych, muszą być brane pod uwagę. Ostatecznym czynnikiem rozstrzygającym jest najczęściej wynik badania histopatologicznego. W niniejszej pracy podjęto próbę oceny skuteczności diagnostycznej badania 18 F-FDG-PET/CT wśród chorych z nowotworami głowy i szyi. W grupie pacjentów z przerzutami nowotworu o nieznanym punkcie wyjścia (CUPS) uzyskane w analizie wyniki odsetek badań pozytywnych (37) oraz odsetek badań fałszywie pozytywnych (21) odzwierciedlają dane literaturowe (Tab. VIII). Wysoki udział badań fałszywie dodatnich (wg danych literaturowych 46 [11]) może wynikać z ograniczonej do 5 mm rozdzielczości FDG-PET, co wyraźnie utrudnia wykrycie małych lub położonych powierzchownie zmian. Dodatkowo wzmożony wychwyt 18 F-FDG obserwowany w prawidłowych tkankach pierścienia Waldeyera oraz wydzielanie FDG przez gruczoły ślinowe utrudniają jednoznaczną interpretację badania. Jednak na podstawie PET/CT możemy ograniczyć obszar poddany dodatkowemu leczeniu (np. radioterapeutycznemu), co sprawia, że poszukiwanie pierwotnego ogniska nowotworowego pozostaje głównym wskazaniem do wykonania badania PET/CT. Utrata symetryczności tkanek szyi, proces bliznowacenia, odczyn zapalny i inne zmiany wynikające z leczenia w znacznym stopniu utrudniają prawidłową ocenę klasycznych badań obrazowych. W krótkim czasie wykazano przewagę badania 18 F-FDG-PET/CT nad klasycznymi technikami obrazowania zarówno w diagnostyce wznowy procesu nowotworowego (czułość i swoistość dla PET/CT szacowane odpowiednio na 91 i 65 w porównaniu z CT 67 i 78 oraz MR 81 i 46) [12], przerzutów do węzłów chłonnych (czułość i specyficzność dla PET/CT równe 87 90 i 80 93, odpowiednio dla CT i MR 58 88 oraz 41 96) [13], jak i przerzutów odległych (czułość i specyficzność dla PET/CT oceniane na 86 i 84) [14]. W grupie chorych, którzy zakończyli leczenie onkologiczne, uzyskane przez autorów dane są nieznacznie mniejsze niż czułość i swoistość analogicznych badań opisywanych w literaturze (Tab. IX), co może wynikać z małej liczebności i większej homogenności grupy badanej. Dodatkowo niższa swoistość może być konsekwencją stosunkowo krótkiego odstępu czasu pomiędzy zakończonym leczeniem a badaniem PET/CT u niektórych pacjentów, co zwiększa ilość wyników fałszywie pozytywnych. Zimmer i wsp. zalecają wykonywanie badania PET/CT po upływie co najmniej 8 12 tygodni od zakończenia leczenia radioterapeutycznego, 4 8 tygodni po chemioterapii i 2 3 miesięcy po operacji [15]. Istnieje jednak duże ryzyko wznowy miejscowej lub dalszego rozwoju choroby w przypadku opóźnienia leczenia uzupełniającego. Pomimo spodziewanego wysokiego udziału badań fałszywie pozytywnych, zgodnie z doniesieniami Shintani i wsp. [16], PET/CT ma ogromny potencjał zapobieżenia zbyt agresywnemu leczeniu lub może takie postępowanie uzasadniać, także w sytuacji, gdy odstęp czasu pomiędzy badaniem a zakończonym leczeniem jest stosunkowo krótki. Podsumowanie Użyteczność 18 F-FDG-PET/CT jako badania mającego na celu ocenę stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, rozpoznanie nieznanego ogniska pierwotnego lub wykrycie wznowy miejscowej/lokoregionalnej jest wysoka. Wysoka ujemna wartość predykcyjna w grupie pacjentów z CUPS stanowi dodatkowo zapowiedź indywidualizacji leczenia, także w przypadku ujemnego wyniku badania PET/CT. Tabela IX Ocena wznowy procesu nowotworowego efektywność FDG PET/CT Tabela IX FDG-PET/CT effectiveness in the detection of recurrence Autor Rok publikacji N Czułość Swoistość Lapela i wsp. [19] 2000 56 84 95 93 84 Kao i wsp. [20] 2001 36 100 96 Tsai i wsp. [21] 2002 28 100 93 Kubota i wsp. [22] 2004 36 88 78 Pantvaidya i wsp. [23] 2009 49 100 86,49 Wielkopolskie Centrum Onkologii 30 88 66 N liczba pacjentów poddanych analizie N number of patients

24 otolaryngologia polska 67 (2013) 18 24 Finansowanie/Financial support Źródłem finansowania pracy związanej z analizą przedstawioną w artykule jest dotacja ufundowana przez Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu. Wkład autorów/author's contribution EM koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, przygotowanie literatury, WG koncepcja pracy, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, WC analiza statystyczna, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, PG analiza statystyczna, BS, ŁŁ, MS przygotowanie literatury. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. pismiennictwo/references [1] Ha P, Hdeib A, Goldenberg D, Jacene H, Patel P, Koch W, et al. The role of positron emission tomography and computed tomography fusion in the management of earlystage and advanced-stage primary head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2006;132:12 16. [2] Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937 1944. [3] Wierzbicka M, Popko M, Piskadło, Czepczyński K, Stankowska R, Piętka A, et al. Comparison of positron emission tomography/computed tomography imaging and ultrasound in surveillance of head and neck cancer the 3 year experience of the ENT Department in Poznan. Rep Pract Oncol Radiother 2011;16(5):184 188. [4] Subramaniam RM, Truong M, Peller P, Sakai O, Mercier G. Fluorodeoxyglucose Positron-Emission Tomography Imaging of Head and Neck Squamous Cell Cancer. Am J Neuroradiol 2010;31:598 604. [5] Johansen J, Buus S, Loft A, Keiding S, Overgaard M, Hansen HS, et al. Prospective study of 18FDG-PET in the detection and management of patients with lymph node metastases to the neck from an unknown primary tumor. Results from the DAHANCA-13 study. Head Neck 2008;30(4):471 478. [6] Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, Boy C, Bockisch A, Antoch G. PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies. Eur J Radiol 2009;70(3):382 392. [7] Hermann KA, Krause BJ. [18F]-labelled PET and PET/CT compounds in oncology. W: Tressaud A, Haufe G, reds. Fluorine and Health: Molecular Imaging, Biomedical Materials and Pharmaceuticals. Amsterdam: Elsevier Science & Technology; 2008. p. 141 196. [8] Heron DE, Andrade RS, Beriwal S, Smith RP. PET-CT in radiation oncology: the impact on diagnosis, treatment planning, and assessment of treatment response. Am J Clin Oncol 2008;31(4):352 362. [9] Veit-Haibach P, Luczak C, Wanke I, Fischer M, Egelhof T, Beyer T, et al. TNM staging with FDG-PET/CT in patients with primary head and neck cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34(12):1953 1962. [10] Trojanowska A. Squamous cell carcinoma of the head and Neck the role of diffusion and perfusion imaging In tumor recurrence and follow-up. Rep Pract Oncol Radiother 2011;16(6):207 212. [11] Greven KM, Keyes Jr JW, Williams 3rd DW, McGuirt WF, Joyce 3rd WT. Occult primary tumors of the head and neck: lack of benefit from positron emission tomography imaging with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose. Cancer 1999; 86(1):114 118. [12] Kim SY, Kim JS, Yi JS, Lee JH, Choi SH, Nam SY, et al. Evaluation of 18F-FDG PET/CT and CT/MRI with histopathologic correlation in patients undergoing salvage surgery for head and neck squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol 2011;18(9):2579 2584. [13] Schöder H, Yeung HW. Positron emission imaging of head and neck cancer, including thyroid carcinoma. Semin Nucl Med 2004;34(3):180 197. [14] Yi JS, Kim JS, Lee JH, Choi SH, Nam SY, Kim SY, Roh JL. (18) F-FDG PET/CT for detecting distant metastases in patients with recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J Surg Oncol 2012 Jun 4. http://dx.doi.org/10.1002/jso.23185. [15] Zimmer LA, Branstetter BF, Nayak JV, Johnson JT. Current use of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and combined positron emission tomography and computed tomography in squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2005;115(11):2029 2034. [16] Shintani SA, Foote RL, Lowe VJ, Brown PD, Garces YI, Kasperbauer JL. Utility of PET/CT imaging performed early after surgical resection in the adjuvant treatment planning for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(2):322 329. [17] Bohuslavizki KH, Klutmann S, Kröger S, Sonnemann U, Buchert R, Werner JA, et al. FDG PET detection of unknown primary tumors. J Nucl Med 2000;41(5):816 822. [18] Regelink G, Brouwer J, de Bree R, Pruim J, van der Laan BF, Vaalburg W, et al. Detection of unknown primary tumours and distant metastases in patients with cervical metastases: value of FDG-PET versus conventional modalities. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29(8): 1024 1030. [19] Lapela M, Eigtved A, Jyrkkiö S, Grénman R, Kurki T, Lindholm P, et al. Experience in qualitative and quantitative FDG PET in follow-up of patients with suspected recurrence from head and neck cancer. Eur J Cancer 2000;36(7):858 867. [20] Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF, ChangLai SP, Chieng PU. Comparison of 18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography and computed tomography in detection of cervical lymph node metastases of nasopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109(12 Pt 1):1130 1134. [21] Tsai MH, Shiau YC, Kao CH, Shen YY, Lin CC, Lee CC. Detection of recurrent nasopharyngeal carcinomas with positron emission tomography using 18-fluoro-2- deoxyglucose in patients with indeterminate magnetic resonance imaging findings after radiotherapy. J Cancer Res Clin Oncol 2002;128(5):279 282. [22] Kubota K, Yokoyama J, Yamaguchi K, Ono S, Qureshy A, Itoh M, Fukuda H. FDG-PET delayed imaging for the detection of head and neck cancer recurrence after radiochemotherapy: comparison with MRI/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31(4):590 595. [23] Pantvaidya GH, Agarwal JP, Deshpande MS, Rangarajan V, Singh V, Kakade A, D'Cruz AK. PET-CT in recurrent head neck cancers: a study to evaluate impact on patient management. J Surg Oncol 2009;100(5):401 403.