ALS- UNIWERSALNY ALGORYTM POSTĘPOWANIA

ALS- UNIWERSALNY ALGORYTM POSTĘPOWANIA

Cele Wczesne rozpoznawanie pacjentów w stanie zagrożenia życia Znajomość algorytmu zaawansowanych czynności resuscytacyjnych Potencjalnie odwracalne przyczyny NZK

Wczesne rozpoznawanie pacjentów w stanie zagrożenia życia

Wczesne rozpoznawanie pacjentów w stanie zagrożenia życia Zatrzymanie krążenia w wielu przypadkach można przewidzieć U 50-80% pacjentów NZK jest poprzedzone pogorszeniem stanu ogólnego VF/VT PEA/Asystolia Liczba 422 (32%) 903 (68%) Powrót krążenia 298 (71%) 344 (38%) Wypis ze szpitala 179 (42%) 58 (6%)

ABCDE Badanie i leczenie pacjentów zagrożonych NZK A B C D E airway drożność dróg oddechowych breathing - oddychanie circulation - krążenie disability - stan świadomości exposure - ekspozycja

ABCDE Drożność dróg oddechowych Trudności w oddychaniu Niemożność mówienia Głośny oddech stridor, świsty, bulgotanie Paradoksalne ruchy oddechowe Udział dodatkowych mięśni oddechowych

ABCDE - Oddychanie Zobacz wysiłek oddechowy, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, sinicę, częstość oddechu, zniekształcenia klatki piersiowej, poziom świadomości Usłysz głośny oddech, szmery oddechowe Wyczuj/zbadaj ruchy klatki piersiowej, odgłos opukowy, położenie tchawicy Policz liczbę oddechów

ABCDE - Krążenie Ogólne wrażenie Tętno tachykardia, bradykardia Perfuzja obwodowa nawrót włośniczkowy Ciśnienie tętnicze krwi Ocena perfuzji narządów ból w klatce piersiowej, stan świadomości, diureza Krwawienia, utrata płynów

ABCDE Stan świadomości Oceń świadomość wg skal AVPU lub GCS Oceń źrenice Postępuj zgodnie ze schematem ABC Lecz podstawową przyczynę Oceń poziom glukozy we krwi jeśli < 40mg% podaj glukozę Rozważ pozycję boczną bezpieczną Sprawdź kartę zleceń

ABCDE - Ekspozycja Rozbierz pacjenta, aby przeprowadzić badanie - zwróć uwagę na urazy, krwawienie, wysypkę Zabezpiecz chorego przed utratą ciepła Rozpocznij ciągłe monitorowanie czyności życiowych tętno, częstość oddechu, ciśnienie tętnicze, SpO 2, EKG, temperatura, diureza

Algorytm ALS Zaawansowane czynności resuscytacyjne

Algorytm ALS dorośli Udrożnij drogi oddechowe Poszukuj oznak życia (10 s) RKO 30:2 Do czasu podłączenia defibrylatora/monitora Wezwij zespół resuscytacyjny Oceń rytm (10 s) Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna) 1 defibrylacja 150-360 J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Podczas RKO: Sprawdź elektrody Dostęp IV Drożność d. oddechowych / tlen Adrenalina co 3-5 min Rozważ: amiodaron, atropinę, magnez Koryguj odwracalne przyczyny NZK Defibrylacja niewskazana (PEA/Asystolia) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min

Udrożnij drogi oddechowe Poszukuj oznak życia. aby potwierdzić zatrzymanie krążenia Oceń reakcję pacjenta Czy wszystko w porządku Udrożnij drogi oddechowe Oceń czy oddech jest prawidłowy Uwaga: oddech agonalny Oceń krążenie

Udrożnij drogi oddechowe Poszukuj oznak życia Potwierdzenie zatrzymania krążenia Wezwij Zespół Resuscytacyjny RKO 30:2 Do czasu podłączenia defibrylatora/monitora

Uciśnięcia klatki piersiowej 30:2 Uciśnięcia środek klatki piersiowej głębokość 4-5 cm 100/min Unikaj wyczerpania ratowników przerw

Algorytm ALS Udrożnij drogi oddechowe Poszukuj oznak życia RKO 30:2 Do czasu podłączenia defibrylatora/monitora Wezwij Zespół Resuscytacyjny Defibrylacja wskazana (VF/ VT bez tętna) Oceń rytm Defibrylacja niewskazana (PEA/Asystolia)

Defibrylacja wskazana (VF) Dziwaczne, nieregularne wychylenia Brak rozpoznawalnych zespołów QRS Przypadkowa częstość i amplituda Nieskoordynowana aktywność elektryczna Wysoko/niskonapięciowe Wyklucz artefakty ruchy interferencja elektryczna

Defibrylacja wskazana (VT) Monomorficzny VT szerokie zespoły QRS szybka częstość stała morfologia zespołów QRS Polimorficzny VT torsade de pointes

Uderzenie przedsercowe Natychmiastowe leczenie zauważonego i monitorowanego NZK w mechanizmie VF/VT Wykonaj jeśli defibrylator nie jest natychmiast dostępny

Oceń rytm Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna) 1 defibrylacja 150-360J (dwufazowa) lub 360 J (jednofazowa) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min 1 defibrylacja 150-200 J (dwufazowa) 360 J (jednofazowa)

Defibrylatory dwufazowe Energia zróżnicowana w zależności od typu urządzenia Jeżeli nie ma pewności, należy zastosować energię 200 J (nie opóźniając wyładowania)

Jeśli VF/VT utrzymuje się nadal Wykonaj 3 defibrylację RKO przez 2 min Jeśli VF/VT utrzymuje się nadal Adrenalina 1mg i.v. 2 i następne defibrylacje 150-360 J (dwufazowa) 360 J (jednofazowa) Minimalizuj przerwy między RKO i defibrylacjami (<10 s) Nie opóźniaj defibrylacji aby podać adrenalinę Podaj amiodaron przed 4 defibrylacją Wykonaj 4 defibrylację

Po wykonaniu defibrylacji Kontynuuj RKO przez 2 min przerwij RKO tylko gdy u pacjenta wystąpią oznaki życia

Po wykonaniu defibrylacji Po 2 min oceń rytm: Jeśli aktywność elektryczna jest uporządkowana, sprawdź oznaki życia: jeśli nastąpił ROSC rozpocznij opiekę poresuscytacyjną jeśli nie doszło do ROSC przejdź do algorytmu dla rytmów nie-vf/vt

Po wykonaniu defibrylacji Po 2 min oceń rytm: Jeśli wystąpi asystolia, przejdź do algorytmu dla rytmów nie-vf/vt

Oceń rytm Defibrylacja niewskazana (PEA/Asystolia) Asystolia Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min

Defibrylacja niewskazana Asystolia Brak aktywności komór (QRS) Aktywność przedsionków (załamki P) może być obecna Rzadko widoczna zupełnie prosta linia

Asystolia Podczas RKO: Sprawdź czy elektrody są podłączone adrenalina 1 mg i.v. co 3 5 min

Defibrylacja niewskazana Czynność elektryczna bez tętna (PEA) Klinicznie stwierdza się zatrzymanie krążenia Zapisowi EKG w warunkach prawidłowych towarzyszy rzut serca z wyczuwalnym tętnem

Aktywność elektryczna bez tętna Należy wykluczyć/leczyć potencjalnie odwracalne przyczyny Adrenalina 1 mg i.v. co 3-5 min

Podczas RKO: Sprawdź elektrody Dostęp IV Drożność d. oddechowych / tlen Adrenalina co 3-5 min Rozważ: amiodaron, magnez Koryguj odwracalne przyczyny NZK

Potencjalnie odwracalne przyczyny NZK: Hipoksja Hipowolemia Hipo/hiperkaliemia i zaburzenia metaboliczne Hipotermia Odma prężna (Tension pneumothorax) Tamponada serca Toksyny Trombembolia (wieńcowa lub płucna)

Drogi oddechowe i wentylacja Zabezpiecz drogi oddechowe: rurka dotchawicza nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych np. LMA Po zabezpieczeniu dróg oddechowych, jeśli to możliwe, nie przerywaj uciśnięć klatki piersiowej w czasie wentylacji Unikaj hiperwentylacji

Dostęp dożylny Obwodowy / centralny

Leki Adrenalina Atropina Amiodaron Magnez Leki trombolityczne Wodorowęglan sodu

Adrenalina Działanie: agonista: skurcz naczyń tętniczych systemowego oporu naczyniowego mózgowego i wieńcowego przepływu krwi agonista: częstości skurczów serca kurczliwości zapotrzebowania miokardium na O 2 (może nasilić niedokrwienie)

Adrenalina Wskazania: Podczas zatrzymania krążenia VF/VT podaj po 3 defibrylacji Nie-VF/VT podaj jak najszybciej podawaj co 3-5 min (co drugi cykl) 1 mg i.v. Ostrożnie stosuj po ROSC

Amiodaron Działanie: Wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego Wydłuża odstęp QT Łagodny efekt inotropowo ujemny może spowodować hipotensję

Amiodaron Wskazania: Oporne na defibrylację VF/VT 300 mg i.v. Podaj przed 4. defibrylacją Jeśli nie jest dostępny podaj lidokainę 100 mg i.v.

Atropina Działanie: Blokuje działanie nerwu błędnego Zwiększa automatyzm węzła zatokowego Przyspiesza przewodnictwo przedsionkowokomorowe

Wskazania: Atropina obecnie nie zalecana w NZK, ale w okresie około zatrzymania krążenia objawowa bradykardia zatokowa, przedsionkowa lub węzłowa 500 mcg i.v., powtarzane do dawki 3 mg

Magnez Hipomagnezemia często współwystępuje z hipokaliemią Działanie: Depresyjny wpływ na układ nerwowy czynność miokardium Fizjologiczny bloker kanałów wapniowych i

Wskazania: Magnez VF / VT z towarzyszącą hipomagnezemią Torsade de pointes Migotanie przedsionków Zatrucie digoksyną Dawkowanie: zatrzymanie krążenia 2 g (8 mmol) i.v. w bolusie w okresie około zatrzymania krążenia 2 g (8 mmol) i.v. w czasie 10 min

Leki trombolityczne Działanie: Rozpuszczają skrzeplinę Poprawiają mózgowy przepływ krwi Stosowane w zawale mięśnia sercowego i zatorowości płucnej

Wskazania: Leki trombolityczne Zatrzymanie krążenia spowodowane prawdopodobnie przez zator tętnicy płucnej Oczekiwany efekt może wystąpić dopiero po 60 minutach Dawkowanie: Tenecteplase 500-600 mcg/kg i.v. w czasie 10 sek. Alteplase (rt-pa) 10 mg i.v. w czasie 1-2 min a następnie wlew dożylny 90 mg w czasie 2 godzin

Działanie: Wodorowglan sodu Środek alkalizujący (zwiększa ph) Ale może: podnieść stężenie dwutlenku węgla zmniejszyć uwalnianie tlenu do tkanek obniżyć kurczliwość mięśnia sercowego spowodować hipernatremię

Wodorowęglan sodu Wskazania: Zagrażająca życiu hiperkaliemia Zatrucie trójcyklicznymi antydepresantami Ciężka kwasica metaboliczna (ph < 7.1) Dawkowanie: 50 ml 8.4% wodorowęglanu sodu i.v.

ALS zmiany 2015 zapobiegania NZK wysoka jakość uciskania klp minimalizacja przerw na defibrylację elektrody samoprzylepne kapnografia (intubacja, ROSC) czynności do umiejętności ratownika USG - przyczyny odwracalne NZK leki tak samo mechaniczny ucisk gdy niemożliwy ręczny

Kardiowersja synchronizacja z załamkiem R EKG unikanie strefy ranliwej T, ponieważ grozi VF tachyarytmie nadkomorowe u przytomnego wymaga sedacji prąd o małym natężeniu wywołuje częściową depolaryzację

ALS u dzieci

leki adrenalina 10 mcg/kg/mc po 3 defibrylacji w VF/VT amiodaron 5 mg/kg/mc po 3 defibrylacji w VF/VT defibrylacja 4J/kg/mc

Podsumowanie Algorytm ALS zapewnia standardowe postępowanie w leczeniu zatrzymania krążenia u dorosłych Wskazania do defibrylacji (VF/VT bez tętna) Rytmy, do leczenia których defibrylacja nie jest wskazana Wskazania do wykonania uderzenia przedsercowego Odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia