Przyczyny i prewencja zatrzymania krążenia

Transkrypt

1 MATERIAŁY SZKOLENIOWE NA KURS ILS ( IMMEDIATE LIFE SUPPORT ) Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest główną przyczyną śmierci w Europie i dotyczy około osób rocznie. Nieoczekiwane, nagłe zdarzenie jakim jest zatrzymanie krążenia powoduje, że jest ono zawsze dużym wyzwaniem dla osób niosących pomoc, nawet jeśli są one profesjonalnymi ratownikami. Dlatego sprawą niezwykle ważną jest nie tylko zdobycie praktycznych umiejętności prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej, ale również regularne powtarzanie nabytej wiedzy NZK 36 udar mózgu rak płuc rak piersi wypadki komunikacyjne 18 zabójstwa AIDS/HIV Wykres; Główne przyczyny zgonów w krajach uprzemysłowionych Przyczyny i prewencja zatrzymania krążenia Według American Heart Association ( AHA ) do wystąpienie nagłego zatrzymania krążenia przyczyniają się: choroby serca, porażenie prądem, utonięcie, zadławienie, uraz, niewłaściwe użycie leków. Najczęstszą przyczyną NZK w warunkach pozaszpitalnych jest choroba serca. Nagła śmierć sercowa (SCA- Sudden Cardiac Arrest) to zgodnie z definicją niespodziewany zgon z przyczyn kardiogennych, do którego doszło w ciągu godziny od wystąpienia pierwszych objawów. W 80 % przypadków przyczyną jest choroba wieńcowa serca. Do innych przyczyn zaliczamy kardiomiopatie, wady zastawkowe, niewydolność lewokomorową i prawokomorową serca, wydłużenie odcinka QT. Podkreśla się również, że około 50 % osób z SCA nie miało wcześniej objawów choroby serca, a pierwszym objawem w tych przypadkach było zatrzymanie akcji serca. Ocenia się także, że ryzyko SCA u osoby, która w przeszłości przeżyła zawał mięśnia serca jest 4-6 krotnie większe niż w populacji ogólnej.

2 W Polsce narasta epidemia chorób sercowo-naczyniowych. Ryzyko NZK w przedziale wiekowym lat jest w naszym kraju dwukrotnie wyższe, niż w innych krajach Europy Zachodniej. Ocenia się, że do SCA dochodzi u 2 osób na 1000 mieszkańców i często dotyczy osób w sile wieku. Dane epidemiologiczne wskazują, iż występowanie NZK odznacza się charakterystyczną zmiennością dobową, największe zagrożenie jest w godzinach przedpołudniowych, pomiędzy 7:00 a 11:00, a trzykrotnie mniejsze w nocy. Liczba nagłych zgonów sercowych wzrasta z wiekiem i sprzyjają im przeciążenie psychiczne, nadmierny wysiłek, obfity posiłek zwłaszcza połączony z alkoholem. Większość osób, u których doszło do zatrzymania krążenia umiera. Największe szanse przeżycia mają zwykle ci chorzy, którzy doznali NZK w mechanizmie migotania komór w obecności świadków, a u pacjentów tych wykonano natychmiast skuteczną defibrylację. Ponad 80% wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia nie jest zdarzeniem nagłym i nieprzewidywalnym. Jest ono raczej wynikiem stopniowego wielodniowego, a nawet wielotygodniowego narastania niewydolności narządowej i rozwoju choroby. Ustanie pracy serca w takich przypadkach poprzedzone jest zazwyczaj postępującym spadkiem ciśnienia tętniczego (hipotensją) i upośledzeniem natleniania krwi (hipoksemią). Zatrzymanie krążenia następuje tu w wyniku asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna (PEA). W takich sytuacjach używanie określenia NZK jest nieuzasadnione. Liczne badania dowodzą, że wyniki resuscytacji podejmowanej w przypadkach zatrzymania krążenia u osób cierpiących na zaawansowane, przewlekłe choroby są bardzo złe. Szpital opuszcza tylko niewielki odsetek takich chorych. Spośród nich co trzeci ma poważne deficyty neurologiczne. Dlatego sprawą niezmiernie ważną jest wczesna identyfikacja chorych, którzy zagrożeni są wystąpieniem zatrzymania krążenia i/lub oddychania. Osoby, u których istnieją racjonalne i realne szanse na poprawę stanu ogólnego powinny być dalej leczone w oddziale intensywnego nadzoru. U pacjentów z nieuleczalnymi, zaawansowanymi schorzeniami powinno się rozważyć i omówić kwestię zasadności podejmowania resuscytacji tzw. protokół DNAR (nie podejmuj prób resuscytacji z ang. DO NOT ATTEPMT RESUSCITATION). Zaburzenia rytmu prowadzące do zatrzymania krążenia Sprawna funkcja serca jako pompy tłoczącej krew jest możliwa dzięki jego unikalnym właściwościom. W zdrowym sercu układ bodźcoprzewodzący wytwarza i przewodzi impulsy elektryczne, które powodują skoordynowany, sekwencyjny skurcz. Wyłączenie jednej z tych funkcji (elektrycznej lub mechanicznej) lub brak ich wzajemnego sprzężenia prowadzi do zatrzymania krążenia. Dochodzi do niego w przebiegu jednego z czterech opisanych niżej rytmów. Z punktu widzenia efektu hemodynamicznego (efektywności pracy serca jako pompy generującej przepływ krwi) efekt jest taki sam- ustanie przepływu krwi przez naczynia krwionośne (spadek ciśnienia do zera) i narządy wewnętrzne. Migotanie komór ( VF ventricular fibrillation ) jest wynikiem chaotycznej aktywności elektrycznej komórek mięśnia serca, co w efekcie daje utratę skoordynowanej czynności skurczowej (mechanicznej) i nagłego zatrzymania krążenia.

3 Rytmem, który może dać potencjalnie podobny efekt hemodynamiczny jest częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez tętna ( VT- pulseless ventricular tachycardia ) Rys. Migotanie komór Rys. Częstoskurcz komorowy bez tętna W asystolii brak jest w układzie bodźcoprzewodzącym aktywności elektrycznej, która mogłaby wywołać czynność mechaniczną (skurcz). W EKG widoczna jest linia bliska linii izoelektrycznej. Rys. Asystolia Ostatnim rytmem odpowiedzialnym za zatrzymanie krążenia jest Aktywność Elektryczna bez Tętna (PEA-Pulseless Electrical Activity). W tym przypadku w EKG widoczna jest czynność elektryczna (nieraz przypominająca prawidłowy zapis EKG), która jednak nie wywołuje żadnej odpowiedzi hemodynamicznej. Rys. Czynność elektryczna bez tętna PEA Migotanie komór (VF) i częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez tętna (VT) zwykle występują we wczesnej fazie nagłego zatrzymania krążenia. Sa to tzw rytmy defibrylacyjne, w których leczeniu stosuje się defibrylację elektryczną.

4 Asystolia i PEA pojawiają się zwykle w późnej fazie zatrzymania krążenia i są tzw. rytmami niedefibrylacyjnymi tzn. w ich leczeniu nie stosujemy defibrylacji. Co to jest resuscytacja? Co to jest optymalna resuscytacja? Resuscytacja to działania podejmowane w celu przywrócenia podstawowych funkcji życiowych w sytuacji nagłego ustania czynności krążenia i/lub oddychania. Ścisłe zależności funkcjonalne między wymienionym układami i mózgiem powodują, że jeśli próby ożywiania nie zostaną podjęte natychmiast to krytyczna dysfunkcja jednego układu w sposób nieuchronny pociąga wyłączenie pracy pozostałych. Ustanie czynności serca sprawia, że do tkanek przestaje dopływać krew a wraz z nią tlen, co więcej ustaje także eliminacja produktów przemiany materii. Rozpoczyna się proces umierania organizmu, który najwcześniej obejmuje mózg. Celem podejmowanych prób ożywiania powinien być powrót wszystkich funkcji życiowych, a co najważniejsze funkcji mózgu co umożliwia chorym powrót do normalnego, świadomego życia osobniczego. Dowiedziono, że kluczowymi czynnikami decydującymi o wyniku resuscytacji są 4 ogniwa tzw. łańcucha przeżycia. Zaliczamy do nich; Wczesne rozpoznanie stanu nagłego i wezwanie zespołu resuscytacyjnego, aby nie dopuścić do zatrzymania krążenia Wczesna resuscytację krążeniowo-oddechową, aby podwoić szansę przeżycia poszkodowanego Wczesna defibrylację elektryczną, aby przywrócić czynność serca. Wczesne wdrożenie opieki poresuscytacyjnej, aby przywrócić jakość życia poszkodowanego Obowiązujące wytyczne dotyczące resuscytacji Rekomendacje dotyczące postępowania w zatrzymaniu krążenia opracowywane są przez ERC- Europejska Radę Resuscytacji co 5 lat. Mają one ujednolicony dla krajów europejskich charakter i opierają się na współczesnych badaniach naukowych. Zalecenia opracowywane są na potrzeby podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS-Basic Life Support)- pierwszej pomocy przedmedycznej i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS-Advanced Life Support)- kwalifikowanej pomocy medycznej.

5 Poniżej przedstawiony algorytm postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia opiera się na najnowszych wytycznych opublikowanych w październiku 2010 roku. BLS - Basic Life Support Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 1. Ocena bezpieczeństwa Podchodź ostrożnie, upewnij się że żadne niebezpieczeństwo nie zagraża Tobie ani pacjentowi. Uważaj na zagrożenia: prąd elektryczny, ruch uliczny, czynniki zakaźne-gruźlica, SARS, HIV, HBV, HCV Zaopatrz się w rękawiczki lateksowe, okulary ochronne, fartuchy, maski 2. Sprawdź reakcję pacjenta: Delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj Czy pan / pani mnie słyszy? 3. Jeżeli pacjent nie reaguje: głośno zawołaj o pomoc, jeśli ktoś jest w pobliżu, poproś go, aby zaczekał, ponieważ będziesz potrzebować pomocy, jeżeli jesteś sam, krzycz głośno, starając się zwrócić na siebie uwagę, ale na tym etapie nie zostawiaj pacjenta, odwróć pacjenta na plecy, na płaskim podłożu. 4. Utrzymując drożność dróg oddechowych oceń 3 zmysłami obecność prawidłowego oddechu i próbuj wyczuć tętno na tętnicy szyjnej wspólnej:

6 Oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej, Nasłuchuj przy ustach pacjenta szmerów oddechowych Staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku Na ocenę wzrokiem, słuchem i dotykiem przeznacz nie więcej niż 10 s Badaj tętno na tętnicy szyjnej 2 palcami (wskazującym i środkowym) Jeżeli obecny jest własny, prawidłowy oddech ( 2-3 w ciągu 10 s ) oraz tętno ułóż pacjenta w pozycji bocznej ustalonej Pozycja boczna ustalona ERC zaleca następującą sekwencję postępowania; Zdejmij okulary pacjenta Wyprostuj obie nogi w stawach kolanowych, Rękę bliższą pacjenta ułóż dłonią skierowaną ku górze, zgiętą w stawie łokciowym i barkowym pod kątem 90 stopni, Dłoń dalszą spleć ze swoją dłonią i przełóż w poprzek klatki piersiowej, podkładając pod policzek pacjenta, Drugą ręką zegnij nogę w stawie kolanowym, Pociągnij za zgiętą nogę obracając poszkodowanego na swoją stronę Odchyl głowę do tyłu, upewniając się ze drogi oddechowe są drożne oraz że pacjent prawidłowo oddycha, Sprawdzaj regularnie oddech co 1 minutę, Zmieniaj pozycję z jednego boku na drugi co 30 minut do czasu, do czasu użycia metod przyrządowych udrożnienia dróg oddechowych,

7 Projekt Poprawa jakości nauczania poprzez stworzenie Nowatorskiego Modelu Nauczania z zakresu Ratownictwa Medycznego Złotym standardem udrożnienia dróg oddechowych u osoby nieprzytomnej jest intubacja dotchawicza, gdyż zabezpiecza przed ryzykiem zachłyśnięcia się treścią pokarmową, ale powinna być przeprowadzana przez doświadczony personel. Inne przyrządowe metody to rurki ustno-gardłowe, rurki nosowo- gardłowe oraz maski krtaniowe, ale nie zabezpieczają one pacjenta nieprzytomnego przed ryzykiem zachłyśnięcia. Rys. Rurka ustno-gardłowa Rys. Maska krtaniowa LMA Rys. Rurka nosowo-gardłowa Rys. Intubacja dotchawicza 5. Brak oddechu i tętna w ciągu 10 s lub oddech nieprawidłowy oznacza nagłe zatrzymanie krążenia, priorytetem wezwanie jest zespołu resuscytacyjnego z defibrylatorem Jeżeli jesteś sam zostaw pacjenta i zadzwoń po zespół resuscytacyjny, Jeżeli na miejscu zdarzenia jest więcej osób z personelu, wyślij ją aby wezwała zespół resuscytacyjny oraz zleć przyniesienie worka samorozprężalnego i defibrylatora. Pojedyncze, głośne westchnienia ( agonal gasps ) pojawiające się niekiedy bezpośrednio po zatrzymaniu krążenia nie powinny być mylone z prawidłowym oddychaniem. Należy interpretować je jako objaw zatrzymania krążenia.

8 6. Rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową zaczynając od 30 uciśnięć klatki piersiowej Uciski klatki piersiowej powinny być prowadzone u pacjenta leżącego na plecach na twardym podłożu, jeśli to konieczne należy go zdjąć z łóżka, Uklęknij obok pacjenta, Ułóż nadgarstek jednej ręki na środku klatki piersiowej pacjenta, Ułóż nadgarstek drugiej ręki na grzbiecie pierwszej, spleć palce obu dłoni, Upewnij się, że nie uciskasz żeber pacjenta, nadbrzusza ani dolnego końca mostka, Pochyl się nad pacjentem, wyprostowane ramiona ustaw prostopadle do mostka i uciskaj na głębokość co najmniej 5 cm ( ale nie więcej niż 6 cm) Po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klatkę piersiową, nie odrywając rąk od mostka, Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością co najmniej 100 / min ( nie więcej niż 120/ min) Czas kompresji i dekompresji klatki piersiowej powinien być taki sam, Po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc żuchwę wykonaj 2 oddechy ratownicze, Zaciśnij skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka ręki umieszczonej na czole pacjenta, Weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta pacjenta swoimi ustami, upewniając się ze nie ma przecieku powietrza, Wdmuchuj powoli powietrze do ust przez około 1 sekundę Obserwuj czy klatka piersiowa się unosi, wtedy oddech ratowniczy jest skuteczny. Przerwa w uciskaniu klatki piersiowej z powodu wykonywania oddechów ratowniczych nie powinna przekraczać 5 s

9 Uwaga! Stosuj środki ostrożności! Stosuj metody oddzielające od wydzielin ustrojowych pacjenta! Pocket Mask Worek samorozprężalny Po dwóch oddechach ratowniczych natychmiast wykonaj 30 uciśnięć mostka, Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze w stosunku 30 : 2, Nie sprawdzaj skuteczności resuscytacji, Staraj się minimalizować przerwy pomiędzy uciskami klatki piersiowej, Czynności ratownicze możesz przerwać gdy : 1. chory poruszy się lub sam zacznie oddychać 2. przyjdzie zespół resuscytacyjny 3. ulegniesz wyczerpaniu

10 Jeżeli na miejscu zdarzenia jest więcej niż jeden ratownik, ratownicy powinni się zmieniać podczas prowadzenia RKO co 2 minuty, aby zapobiec zmęczeniu, jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych zastosuj same uciśnięcia klatki piersiowej, wykonując je bez przerwy z częstotliwością co najmniej 100/ min ( nie przekraczaj 120/ min) ALGORYTM ALS ( Advanced Life Support ) Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne Jeżeli do nagłego zatrzymania krążenia dojdzie w szpitalu podział na podstawowe i specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne jest arbitralny, w praktyce resuscytacja odbywa się w sposób ciągły. Istnieje społeczne oczekiwanie, ze personel medyczny potrafi rozpoznać zatrzymanie krążenia, wezwać pomoc i prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową oraz wykonać bezpieczną defibrylację. Personel szpitalny biorący udział w resuscytacji może mieć zróżnicowane umiejętności udrażniania dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji. Ratownicy powinni zatem wykonywać te czynności, w zakresie których są przeszkoleni i kompetentni. Algorytm postępowania w NZK przedstawiony poniżej porządkuje czynności podejmowane przez personel medyczny. Po potwierdzeniu NZK priorytetem jest wezwanie zespołu resuscytacyjnego i przyniesienie defibrylatora. Do tego czasu resuscytację krążeniowo - oddechową należy prowadzić w schemacie 30 : 2 tak, aby minimalizować przerwy pomiędzy uciskami klatki piersiowej, przerywając tylko na czas wykonania dwóch oddechów ratowniczych. Jeżeli pacjent zostanie zaintubowany uciśnięcia wykonujemy nieprzerwanie z częstością co najmniej 100/min i asynchronicznie wentylując płuca z częstością 10/min starając się uzyskać maksymalne dostępne stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (najlepiej worek samorozprężalny z rezerwuarem i podłączonym źródłem tlenu w przepływie l/min).

11 Algorytm ALS Nie reaguje? Brak oddechu lub tylko pojedyncze westchnięcia Wezwij zespół resuscytacyjny RKO 30:2 Podłącz defibrylator/monitor Minimalizuj przerwy Oceń rytm Do defibrylacji VF/VT bez tętna Nie do defibrylacji PEA/Asystolia 1 defibrylacja Powrót spontanicznego krążenia Natychmiast podejmij RKO przez 2 min Minimalizuj przerwy Podczas RKO Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klp Rozważ intubacje dotchawiczą Podaj 100 % tlen Rozważ kapnografię Nie przerywaj uciskania klp po zabezpieczeniu dróg oddechowych Wykonaj dostęp donaczyniowy Podaj Adrenalinę co 3-5 minut Natychmiastowa opieka poresuscytacyjna Zastosuj schemat ABCDE Kontroluj wentylacje i oksygenację Wykonaj 12- odprowadzeniowe EKG Lecz przyczynę zatrzymanie krążenia Kontroluj temperaturę/zastosuj terapeutyczną hipotermię Natychmiast podejmij RKO przez 2 min Minimalizuj przerwy Odwracalne przyczyny Hipoksja Hipowolemia Hipo/Hiperkaliemia/zab.elektrolitowe Hipotermia Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe Tamponada osierdzia Zatrucia Odma prężna

12 W chwili gdy będzie dostępny defibrylator priorytetem jest ocena rytmu, aby poznać mechanizm elektryczny w jakim doszło do NZK. W tym momencie przerywamy uciskanie klatki piersiowej i wentylację pacjenta. Najszybszą ocenę rytmu można wykonać za pomocą łyżek defibrylatora stosując tzw. quick look, wcześniej smarując klatkę piersiową w miejsca przyłożenia łyżek żelem do EKG lub używając podkładek żelowych. Postępowanie w rytmach do defibrylacji Jeśli do NZK doszło w mechanizmach do defibrylacji (migotanie komór lub częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS bez tętna VT) należy natychmiast wykonać defibrylację nie zdejmując łyżek defibrylatora z pacjenta. Defibrylacja to inaczej przerwanie (na czas co najmniej 5 sekund) migotania komór (z ang. fibrylacji ). Defibrylacja polega na przejściu przez miesień sercowy w ciągu kilku lub kilkunastu milisekund impulsu elektrycznego o energii ( J) wystarczającej do depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego. Ma ona za zadanie przywrócenie jego skoordynowanej czynności elektrycznej, ale zasadniczym celem jest powrót czynności hemodynamicznej serca czyli spontanicznego krążenia. Budowa defibrylatorów jest wspólna. Posiadają one źródło prądu stałego i kondensator, który można naładować do z góry ustalonego poziomu energii oraz dwie elektrody umieszczane na klatce piersiowej pacjenta, służące do przewodzenia prądu wyzwalanego z kondensatora. W użyciu znajdują się defibrylatory monofazowe i dwufazowe stosujące inne krzywe przepływu prądu, stąd producent powinien zapisać jakimi energiami powinniśmy defibrylować pacjenta dorosłego.

13 Rys. Defibrylator dwufazowy ZOLL Protokól defibrylacji J Rys. Defibrylator monofazowy Cardio-Aid Protokół defibrylacji J Skuteczność defibrylacji zależy głównie od czasu jej wykonania, ale także od energii wystarczającej do depolaryzacji mięśnia sercowego. Jest ona trudna do arbitralnego określenia, gdyż wartość ta zależy od wielu zmiennych, np. impedancji czyli oporności ścian klatki piersiowej i od pozycji elektrod. Ponadto znaczna część prądu ulega rozproszeniu w efekcie tylko 4 % energii dociera do serca. Ocenia się, że efektywność defibrylacji spada o około 7-10 % na każdą minutę od nagłego zatrzymania krążenia Skuteczność defibrylacji

14 W przypadku rytmów defibrylacyjnych pochodzenia komorowego standardową procedurą jest ułożenie elektrody STERNUM pod prawym obojczykiem wzdłuż mostka, a elektrody APEX w linii środkowopachowej na poziomie 5 lub 6 międzyżebrza. Łyżki powinny być ułożone równolegle do osi długiej ciała, dlatego że elektroda koniuszkowa jest ukształtowana asymetrycznie i w tym ułożeniu ma mniejszą impedancję. Bezpieczeństwo defibrylacji Poprawne wykonanie defibrylacji wiąże się przede wszystkim z przestrzeganiem zasad bezpieczeństwa, które jest priorytetem w trakcie prowadzenia resuscytacji krążeniowooddechowej. Próba defibrylacji powinna zostać wykonana bez narażenia innych członków zespołu resuscytacyjnego oraz z zachwaniem nastepujących zasad ; należy usunąć mokre ubrania z pacjenta i wykonywać defibrylację po osuszeniu klatki piersiowej, należy usunąć plastry i biżuterię znajdujące się na klatce piersiowej, żadna osoba nie może mieć bezpośredniego kontaktu z pacjentem, nie wolno dotykać łóżka, na którym leży pacjent ani trzymać zestawu do przetaczania płynów, ratownik wykonujący uciśnięcia klatki piersiowej powinien mieć nałożone rękawiczki ochronne, które stanowią dodatkowe jego zabezpieczenie przed przypadkowym porażeniem prądem w czasie defibrylacji bezpieczniejsze i wygodniejsze jest stosowanie do defibrylacji elektrod samoprzylepnych aniżeli klasycznych łyżek do defibrylacji żel używany do elektrod twardych nie może rozlewać się na klatce piersiowej, bo stwarza to zagrożenie powstania iskry elektrycznej i poparzenia pacjenta, w trakcie defibrylacji należy zamknąć otwarte źródła tlenu lub odsunąć je na odległość przynajmniej 1 m, dotyczy to wąsów tlenowych i masek twarzowych, worek samorozprężalny może zostać podłączony do rurki intubacyjnej, gdyż stanowi układ zamknięty, w przypadku pacjenta wentylowanego respiratorem na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii, układ respiratora należy pozostawić zamknięty. Odłączenie rurki intubacyjnej od respiratora może paradoksalnie zwiększyć ryzyko pożaru, gdyż nowoczesne respiratory po rozłączeniu generują masywny strumień tlenu, należy zastosować odległość co najmniej 8 cm od stymulatora lub kardiowerteradefibrylatora. Obecnie stosowane stymulatory są wyposażone w chroniący je obwód elektryczny, ale jeśli impuls elektryczny przebiegnie wzdłuż przewodu stymulatora może spowodować oparzenia w miejscu, którym końcówki elektrod dotykają mięśnia sercowego. W efekcie może to spowodować zwiększenie oporu w miejscu kontaktu i wzrost progu stymulacji znacznie ponad zaprogramowaną wartość, stąd zalecenie aby urządzenie po skutecznej resuscytacji było sprawdzane przez okres 2 miesięcy, przerwa pomiędzy zaprzestaniem uciskania klatki piersiowej a wykonaniem wyładowania powinna być ograniczona do minimum ( < 5s)

15 podczas przykładania elektrod na klatkę piersiową pacjenta należy głośno poinformować o tym pozostałych członków zespołu resuscytacyjnego, jeśli defibrylator jest naładowany, a defibrylacja nie jest już zalecana możliwe jest rozładowanie defibrylatora poprzez wyłączenie go na panelu czołowym przez drugą osobę lub poprzez zmianę energii defibrylacji na elektrodzie STERNUM. Niektóre defibrylatory rozładowują się automatycznie po 60 s od naładowania bez powodowania wyładowania. Po wykonaniu defibrylacji należy natychmiast kontynuować resuscytację krążeniowo oddechową bez sprawdzania tętna i prowadzić ją przez kolejne 2 minuty do kolejnej analizy rytmu. W tym czasie należy założyć wkłucie dożylne, podłączyć elektrody defibrylatora wybierając II odprowadzenie, podłączyć kroplówkę z 500 ml soli fizjologicznej, rozważyć intubację dotchawiczą i pomyśleć o potencjalnie odwracalnych przyczynach NZK 4 H ; hipotermię, hipoksję, hipowolemię, hipo- hiperkaliemię i inne zaburzenia elektrolitowe, 4T ; toksyny, zatorowość płucną lub wieńcową (ang. thromboembolia), tamponadę serca, Odmę prężną (ang. tension pneumothorax). Po dwóch minutach ponowić ocenę rytmu, Jeśli nadal utrzymuje sie migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna należy wykonać drugą defibrylację, Następnie prowadzić przez 2 min RKO, nie oceniając tętna, Następnie 2 min RKO, Po trzeciej defibrylacji należy podać 1 mg adrenaliny iv w postaci bolusa i 300 mg Amiodaronu rozpuszczonego w 20 ml 5 % glukozy. Po podaniu leków warto unieść rękę, w której jest kaniula i przepłukać ja 10 ml 0,9 % roztworu Gdy 2 minuty po wyładowaniu rytm zostanie oceniony jako nie do defibrylacji i jest uporządkowany (zespoły QRS wydają się wąskie i regularne), spróbuj zbadać tętno. W trakcie prowadzenia resuscytacji pomiędzy defibrylacjami można przerwać uciskanie klatki piersiowej tylko wtedy gdy pojawią się oznaki spontanicznego krążenia (kaszel, ruch, prawidłowy oddech).

16 Postępowanie w asystolii Jeśli po ocenie z łyżek defibrylatora stwierdzono, ze do NZK doszło prawdopodobnie w mechanizmie asystolii, należy odłożyć łyżki defibrylatora, natychmiast podjąć RKO, podłączyć elektrody monitora i wykonać protokół potwierdzenia asystolii w trzech krokach 1. Sprawdzić dobre przyleganie elektrod 2. Zwiększyć cechę na monitorze 3. Zmienić odprowadzenie i sprawdzić zapis na I i III odprowadzeniu Jeśli procedura ta potwierdziła asystolię, należy założyć wkłucie dożylne i podać; 1 mg Adrenaliny iv, kontynuować RKO przez 2 minuty rozważając potencjalnie odwracalne przyczyny NZK ( 4 H i 4 T ) 1 mg Adrenaliny co 3-5 minut, jeśli nadal utrzymuje asystolia, Rozważyć intubację dotchawiczą. Jeśli po 20 minutach RKO nadal utrzymuję się asystolia, wykluczono wszystkie potencjalnie odwracalne przyczyny NZK i nie uzyskano powrotu spontanicznego krążenia dopuszcza się przerwanie resuscytacji. Postępowanie w czynności elektrycznej bez tętna Jeśli po ocenie z łyżek defibrylatora stwierdzono, ze do NZK doszło w mechanizmie PEA, należy odłożyć łyżki defibrylatora, natychmiast podjąć RKO, podłączyć elektrody monitora i założyć wkłucie dożylne i podać 1 mg Adrenaliny iv, kontynuować RKO przez 2 minuty rozważając potencjalnie odwracalne przyczyny NZK ( 4 H i 4 T ), 1 mg Adrenaliny co 3-5 minut, jeśli nadal utrzymuje PEA. Nie ma dowodów, że rutynowa podaż jakiegokolwiek leku w trakcie resuscytacji zwiększa przeżycie do wypisu ze szpitala. Defibrylacja nadal pozostaje jedną z niewielu interwencji oprócz podstawowych zabiegów resuscytacyjnych o udowodnionej skuteczności w poprawianiu wyników przeżycia po nagłym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VF/VT. W odpowiedzi na to od lat dziewięćdziesiątych prężnie zaczął się rozwijać sektor defibrylatorów automatycznych. Są to wysokospecjalistyczne, skomputeryzowane urządzenia, które za pomocą poleceń głosowych i wizualnych prowadzą zarówno ratowników medycznych jak i osoby bez wykształcenia medycznego przez procedurę bezpiecznej defibrylacji. Pozwoliło to na włączenie w 2005 roku wczesnej defibrylacji do procedur BLS i powstania w krajach Europy Zachodniej i USA programu wczesnego dostępu do defibrylacji, umieszczając te urządzenia w miejscach publicznych, gdzie jest duże ryzyko NZK w obecności świadków. Do tej pory skuteczność defibrylacji w przypadku pozaszpitalnego NZK i resuscytacji prowadzonej przez zespół pogotowia wynosiła tylko 5 %, a w momencie zastosowania automatycznych defibrylatorów zewnętrznych w kasynach i na lotniskach ta skuteczność wzrosła do 50%.

17 Po kursie ILS NURSE uczestnicy mają prawo użyć także automatycznych defibrylatorów zewnętrznych, które zostały umieszczone w miejscach publicznych. Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny AED Automated External Defibrillator Do nagłego zatrzymania krążenia u osób dorosłych w warunkach pozaszpitalnych najczęściej dochodzi w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna. Pamiętając, że z każdą minutą utrzymywania się migotania komór (VF/VT) szanse na skuteczną defibrylację spadają o 7-10%, wczesne zastosowanie defibrylacji elektrycznej może przerwać migotanie komór i jest jednym z najistotniejszych czynników determinujących końcowy wynik resuscytacji. AED analizuje rytm serca u osoby z zatrzymaniem krążenia i jeśli to konieczne ładuje kondensator i przeprowadza defibrylację. Urządzenia te używają komend głosowych w celu kierowania postępowaniem ratownika. Coraz częściej na oddziałach szpitalnych pojawiają się AED, gdyż wykazano znacznie większy odsetek udanych resuscytacji z użyciem defibrylatorów z trybem doradczym AED w porównaniu z defibrylatorami manualnymi, nie wspominając już o wielokrotnie niższych kosztach zakupu tych urządzeń. Uruchom AED Niektóre modele AED uruchamiają się po otwarciu pokrywy, w innych musisz nacisnąć przycisk WŁĄCZ. Jeżeli oprócz Ciebie znajduje się inna przeszkolona osoba, każ jej rozpocząć RKO, do czasu aż włączysz AED. Zdejmij ubranie z pacjenta, aby odsłonić jego klatkę piersiową. Jeżeli pacjent ma wilgotną klatkę piersiową, na przykład wskutek obfitego pocenia się lub po wydobyciu go z wody, szybko, ale dokładnie wytrzyj klatkę piersiową przed naklejeniem elektrod do defibrylacji.

18 Bardzo rzadko owłosienie klatki piersiowej utrudnia prawidłowe naklejenie elektrod. W takiej sytuacji może być niezbędne ogolenie lub obcięcie nadmiaru włosów w celu uzyskania dobrego kontaktu elektrod ze skórą. Producenci dołączają w zestawie nożyczki lub maszynkę do golenia. Wszystkie plastry i inne materiały znajdujące się na klatce piersiowej powinny być usunięte, aby zapewnić dobry kontakt elektrod. Jeżeli widoczny jest wszczepiony stymulator serca, najczęściej widoczny pod skórą poniżej lewego obojczyka. Elektrody powinny być przyklejone co najmniej 8 cm od stymulatora Należy usunąć z klatki piersiowej biżuterię zawierającą metal, gdyż w miejscu kontaktu jej ze skórą może dojść do oparzenia. Wyjmij elektrody Wyjmij elektrody z opakowania. W większości model AED rysunek przedstawiający prawidłowe naklejenie elektrod znajduje się na ich opakowaniu lub na samych elektrodach. Naklej pierwszą elektrodę Pierwsza elektroda powinna zostać naklejona poniżej lewej pachy. Naklej drugą elektrodę Druga elektroda powinna zostać naklejona poniżej prawego obojczyka mostka wzdłuż Odsuń się od pacjenta Podczas analizy nie dotykaj pacjenta Upewnij się, że nikt z osób postronnych nie dotyka pacjenta, kiedy AED analizuje rytm serca oraz w trakcie ładowania kondensatora.

19 Wykonaj defibrylację Upewnij się, że nikt nie dotyka pacjenta. Naciśnij przycisk wyzwalający defibrylację, zgodnie z instrukcją. Rozpocznij resuscytację Postępuj zgodnie z poleceniami głosowymi wydawanymi przez AED. Jeżeli AED poleci rozpoczęcie resuscytacji, natychmiast rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze. Jeżeli pacjent poruszy się lub zacznie prawidłowo oddychać, przerwij resuscytację, ale pozostaw elektrody naklejone na klatce piersiowej Jeżeli pacjent pozostaje nieprzytomny, ułóż go pozycji bocznej ustalonej, nie odklejaj elektrod.

20 ALGORTYM UŻYCIA AED Nie reaguje? Wołaj o pomoc Udrożnij drogi oddechowe Brak prawidłowego oddechu Wyślij kogoś lub Idź po AED Zadzwoń 112 lub 999 RKO 30:2 Do momentu podłączenia AED AED Ocena rytmu Defibrylacja zalecana Defibrylacja Nie zalecana 1 defibrylacja Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Natychmiast podejmij RKO 30:2 przez 2 min Kontynuuj dopóki poszkodowany nie zacznie oddychać prawidłowo

21 Zasady bezpiecznego użycia AED Dotykanie pacjenta podczas analizy rytmu może wywołać ruchy, które zaburzają prawidłowe odczytanie rytmu przez AED, a co za tym idzie opóźnić wykonanie defibrylacji. Upewnij się, ze miejsce zdarzenia jest bezpieczne, czy pacjent nie leży w kałuży wody. Upewnij się, czy w trakcie wykonywanej defibrylacji na pewno nikt nie dotyka pacjenta lub jego bezpośredniego otoczenia (np. łóżka). Wysokie stężenie tlenu może być niebezpieczne, gdyż podczas defibrylacji może dojść do powstanie iskry elektrycznej. Przed wykonaniem defibrylacji odsuń źródło tlenu na odległość 1 m od pacjenta ( np. maska kieszonkowa z dołączonym źródłem tlenu). Patofizjologia umierania Dodatkowe informacje Choć śmierć przez wiele lat uważano za punkt w czasie - moment wydania ostatniego oddechu, ostatni skurcz mięśnia sercowego dziś wiemy, że jest to zjawisko bardziej skomplikowane. Śmierć jest procesem rozciągniętym w czasie, a poszczególne narządy umierają z rożną prędkością. Najszybciej te tkanki, które są najbardziej wrażliwe na niedotlenienie (mózg). Rycina przedstawiająca zdysocjowany proces obumierania tkanek w zależności od czasu, który upłynął od zatrzymania krążenia.

22 Prawodawstwo RP na temat resuscytacji art. 162 kodeksu karnego: 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej. Kiedy nie podejmować resuscytacji? jeśli obecne są oznaki wskazujące na duży upływ czasu od zatrzymania krążenia lub charakter uszkodzeń ciała wyklucza powodzenie resuscytacji (dekapitacja, widoczny rozkład ciała) jeśli udzielenie pomocy poszkodowanemu wiąże się z zagrożeniem zdrowia i/lub życia ratownika i/lub osób trzecich jeśli pacjent za życia sprzeciwił się stosowaniu tego typu interwencji medycznych ( zasada autonomii) jeśli zatrzymanie krążenia jest następstwem schyłkowego, nieodwracalnego, nieuleczalnego procesu chorobowego ( protokół DNAR) Materiały zostały przygotowane w oparciu o podręcznik Europejskiej Rady Resuscytacji,, Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne. ZAPRASZAMY NA KURS ILS KADRA INSTRUKTORSKA II KLINIKI ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO