Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZEĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA BUDOWY (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. GENERALNY WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. INSPEKTOR NADZORU 7. OPIS PRAC KONTRAKTOWYCH (prosimy podać szczegó owe informacje techniczne - w razie potrzeby na oddzielnej kartce) Wymiary (d ugość, wysokość, g ębokość, rozpiętość, liczba pięter) Fundamenty (typ, poziom najg ębszego wykopu) Metoda budowy Materia y budowlane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 11.07.2014 1/4 ORYGINA

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA BUDOWY (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. GENERALNY WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. INSPEKTOR NADZORU 7. OPIS PRAC KONTRAKTOWYCH (prosimy podać szczegó owe informacje techniczne - w razie potrzeby na oddzielnej kartce) Wymiary (d ugość, wysokość, g ębokość, rozpiętość, liczba pięter) Fundamenty (typ, poziom najg ębszego wykopu) Metoda budowy Materia y budowlane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 11.07.2014 1/4 KOPIA

8. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach lub metodach budowlanych tego rodzaju Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone na: a) wcześniejszych budowach b) wcześniejszych budowach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę 9. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót / początek okresu ubezpieczenia Czas trwania budowy (ilość miesięcy) Data zakończenia robót Ilość tygodni prób / testów Okres konserwacji (ilość miesięcy) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 10. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCOM 11. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień, wybuch Powódź, zalanie Huragan, sztorm Roboty strzelnicze Osuwanie się ziemi Wybuch wulkanu, tsunami Inne ryzyka (jakie?) Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 12. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 13. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 14. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 15. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 2/4 ORYGINA

8. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach lub metodach budowlanych tego rodzaju Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone na: a) wcześniejszych budowach b) wcześniejszych budowach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę 9. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia robót / początek okresu ubezpieczenia Czas trwania budowy (ilość miesięcy) Data zakończenia robót Ilość tygodni prób / testów Okres konserwacji (ilość miesięcy) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 10. ROBOTY ZLECONE PODWYKONAWCOM 11. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień, wybuch Powódź, zalanie Huragan, sztorm Roboty strzelnicze Osuwanie się ziemi Wybuch wulkanu, tsunami Inne ryzyka (jakie?) Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 12. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 13. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 14. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 15. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 2/4 KOPIA

16. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA 1. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego 2. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego 3. Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane (koparki / dźwigi) 4. Czy ubezpieczenie ma objąć zaplecze budowlane 5. Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie Jeśli w punktach 3-5 wybrano, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia 6. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną 7. Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 17. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Limit odpowiedzialności z limitem Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wody gruntowej, inne). Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem. Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia, wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, z przyczyn o charakterze katastroficznym (np. huraganu, osuwania się ziemi, deszczu nawalnego lub powodzi) % Z innych przyczyn (np. pożaru, wybuchu lub katastrofy budowlanej) % 18. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty kontraktowe (docelowe i tymczasowe, w ączając wszystkie materia y budowlane - wymienione na piśmie) Sumy ubezpieczenia 1.1. Cena wg kontraktu 1.2 Materia y lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę 2. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (należy do ączyć listę) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze budowlane 4. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 5. Mienie otaczające (zgodnie z klauzulą 119) ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 3/4 ORYGINA

16. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA 1. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego 2. Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego 3. Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane (koparki / dźwigi) 4. Czy ubezpieczenie ma objąć zaplecze budowlane 5. Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie Jeśli w punktach 3-5 wybrano, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia 6. Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywilną 7. Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Limit odpowiedzialności z limitem 17. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wody gruntowej, inne). Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu budowy lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych wskutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem. Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia, wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, z przyczyn o charakterze katastroficznym (np. huraganu, osuwania się ziemi, deszczu nawalnego lub powodzi) % Z innych przyczyn (np. pożaru, wybuchu lub katastrofy budowlanej) % 18. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty kontraktowe (docelowe i tymczasowe, w ączając wszystkie materia y budowlane - wymienione na piśmie) Sumy ubezpieczenia 1.1. Cena wg kontraktu 1.2 Materia y lub pozycje dostarczone przez zleceniodawcę 2. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (należy do ączyć listę) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze budowlane 4. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 5. Mienie otaczające (zgodnie z klauzulą 119) ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 3/4 KOPIA

Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla dzia u 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 19. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma - ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk budowy, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez - pie cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, 02-342 War sza wa, Al. Je ro zo lim skie 162. 2. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym z To wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 4/4 ORYGINA

Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla dzia u 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 19. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma - ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk budowy, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27.06.2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez - pie cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, 02-342 War sza wa, Al. Je ro zo lim skie 162. 2. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym z To wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 4/4 KOPIA