MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.2.68.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 5 sierpnia 2015 r. w utworzonych przez podmiot leczniczy pn. PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH S.C. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ, ul. Na Kozłówce 29, 30-664 Kraków, przedsiębiorstwach: PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ, ul. Na Kozłówce 29, 30-664 Kraków, PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH S.C. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ GABINETY MEDYCZNE PODLESIE, ul. Podlesie 5/36 Kraków. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anna Kur, starszy inspektor Małgorzata Lebiest, na podstawie upoważnienia Nr 198/15 z dnia 4 sierpnia 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH S.C. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ. 2. Przedsiębiorstwach należy przez to rozumieć, przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego: PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ, PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH S.C. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ GABINETY MEDYCZNE PODLESIE. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej i położniczej. Poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 5 sierpnia 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniała i informacji udzielała: Pani Renata Sypka Współwłaściciel podmiotu. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 14 marca 1997 r. pod numerem 000000005810. Ustalenia szczegółowe: 1. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są w 2 jednostkach organizacyjnych tj.:
Praktyka Lekarzy Rodzinnych Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Na Kozłówce 29 w Krakowie, w skład której wchodzą komórki organizacyjne pn.: Poradnia lekarza POZ, Poradnia pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Poradnia położnej środowiskowo-rodzinnej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, Punkt szczepień, Punkt pobrań krwi, Punkt pobrań materiałów do badań, która została poddana kontroli. W ww. jednostce organizacyjnej świadczenia zdrowotne udzielane są na podstawie umowy zawartej z MOW NFZ. W Punkcie szczepień brak w księdze rejestrowej zapisów dotyczących kodów resortowych funkcji ochrony zdrowia oraz dziedziny medycyny, stanowiących część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. Praktyka Lekarzy Rodzinnych s.c. NZOZ Gabinety Medyczne Podlesie, ul. Podlesie 5/36 w Krakowie, w skład której wchodzą m.in. komórki organizacyjne pn.: Poradnia lekarza POZ, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy specjalistyczny, Punkt pobrań krwi. Oświadczenie Kierownika dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w jednostce przy ul. Podlesie 5/36 stanowi dowód sprawy (akta kontroli str. 1-2). 2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny z 1 lipca 2014 roku, zatwierdzony przez Kierownika. W 6 dotyczącym struktury organizacyjnej, pominięto zapisy dotyczące przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego mieszczącego się na ul. Podlesie 5/36 oraz podległych mu komórek organizacyjnych. Brak zapisów dotyczących zakresu udzielanych świadczeń pod ww. adresem (podstawowa i specjalistyczna opieka zdrowotna). Ponadto zapisy dotyczące organizacji i zadań poszczególnych komórek organizacyjnych odnoszą się jedynie do świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. 3. Podmiot posiada umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, zawarte z towarzystwem ubezpieczeniowym, na okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r. na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowe umowy zostały złożone do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC, w terminie do 7 dni od ich zawarcia, wraz z wnioskiem o wpis zmian. 4. W trakcie kontroli przedstawiono aktualną umowę najmu lokalu użytkowego zawartą na czas nieoznaczony (ul. Na Kozłówce 29) oraz akt własności pomieszczeń (ul. Podlesie 5/36), przeznaczonych na realizację świadczeń zdrowotnych. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 31 stycznia 2013 r., pismo znak: NZ-PG-434-54/13, ZL/2013/01/507, pozytywnie opiniującą pomieszczenia zlokalizowane w Krakowie, ul. Na Kozłówce 29 i ul. Podlesie 5/36, jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne odpowiednie do prowadzenia działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych, w zakresie kontrolowanych komórek organizacyjnych. 6. Podmiot posiada umowę Nr 061/300140/POZ/05/2011 o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim w Krakowie 25 stycznia 2011 r., wraz z aneksami, (świadczenia lekarza poz, pielęgniarki i położnej poz). 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy, stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 2
8. W trakcie kontroli przedstawiono oświadczenie o objęciu opieką, z którego wynika, że realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu, w okresie objętym kontrolą zapewnia OPC Sp. z o.o. spółka komandytowa. 9. W trakcie kontroli przedstawiono paszporty techniczne sprzętu medycznego, tj. 2 aparatów EKG, negatoskopu, lampy bezcieniowej, reduktora tlenowego i wag, które posiadały aktualne wpisy oraz daty następnych przeglądów technicznych. 10. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez 2 lekarzy specjalistów w zakresie medycyny rodzinnej oraz 3 pielęgniarki i 1 położną. Dodatkowo, na dzień kontroli, świadczeń udziela lekarz rezydent, na podstawie stosownej umowy dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydentury. Skontrolowano akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, które zawierały kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe (m.in. kursy kwalifikacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, kursy specjalistyczne w zakresie szczepień ochronnych, kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych). W aktach osobowych osób zatrudnionych na umowę o pracę znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy, na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zlokalizowane są na parterze wolnostojącego budynku. W skład pomieszczeń wchodzą m.in.: rejestracja, 2 gabinety lekarskie, w tym jeden pediatryczny z punktem szczepień, gabinet zabiegowy z punktem pobrań i gabinetem pielęgniarki poz oraz gabinet położnej poz. W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, opieki całodobowej, praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków. Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku, w godzinach 8 00 do 18 00. Punkt szczepień czynny jest wymiennie we wtorki i środy w godzinach od 15 00 do 17 00. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjmują pacjentów od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8 00 do 18 00, według ustalonych harmonogramów. Wizyty domowe realizowane są w wyznaczonych godzinach. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich, od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8 00 do 18 00. Pielęgniarki środowiskowo-rodzinne sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi pacjentami, podejmując działania m.in. z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, promocji zdrowia i profilaktyki. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarki współpracują m.in. z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na zlecenie którego wykonują świadczenia zdrowotne. Położna podstawowej opieki zdrowotnej udziela świadczeń od poniedziałku do piątku według ustalonego harmonogramu. Sprawuje opiekę nad kobietą położnicą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia. Skontrolowano torby pracy terenowej pielęgniarki oraz położnej, które zawierały m.in. zestawy przeciwwstrząsowe oraz materiały i sprzęt medyczny niezbędny do wykonywania bieżących czynności pielęgnacyjnych. 12. Uzyskano informację, że na dzień 1 marca 2015 r., do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowanych było 2398 osób, w tym od 0 do 18 r.ż. 358 osób. Do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych zadeklarowanych było 2528 osób, a do położnej 1410 osób. 13. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. 3
W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a,4b do listy kontrolnej. 14. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej przedstawiono: Księgę przyjęć prowadzoną w formie elektronicznej, z możliwością wygenerowania wymaganych danych, Księgę gabinetu zabiegowego, w której brakowało pełnego oznaczenia lekarza zlecającego zabieg (widniały jedynie nazwiska). W oznaczeniu podmiotu dokumentacji zbiorczej brakowało nazwy przedsiębiorstwa i jednostki, a w przypadku Księgi gabinetu zabiegowego również nazwy komórki organizacyjnej oraz jej kodu resortowego stanowiącego część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej skontrolowano 30 losowo wybranych historii zdrowia i choroby, które w oznaczeniu podmiotu nie zawierały nazwy przedsiębiorstwa i jednostki organizacyjnej lub oznaczenie podmiotu było niezgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Do historii dołączane były oświadczenia pacjentów o upoważnienia osoby bliskiej do informowania o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach medycznych, do uzyskiwania dokumentacji medycznej oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku śmierci ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. Pouczono o konieczności zweryfikowania treści oświadczeń co do zgodności z zapisem 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014, poz. 177 z późn. zm.). Skontrolowana indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona przez pielęgniarki i położną środowiskowo-rodzinną nie zawierała numeracji oraz oznaczenia co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta poszczególnych stron (widniało na pierwszej stronie dokumentacji). Ponadto brakowało prawidłowego oznaczenia podmiotu. W przedsiębiorstwie prowadzone są również Książki pracy terenowej pielęgniarki, Książka punktu pobrań krwi, Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Księga wizyt położnej. Zwrócono uwagę aby oznaczenie podmiotu w prowadzonej dokumentacji medycznej było zgodne z 10 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r. poz.177 z późn.zm.). 15. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęła skarga dotycząca podstawowej opieki zdrowotnej. 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). Lista kontrolna wypełniona przez Zastępcę Kierownika stanowi załącznik do protokołu. 4
W wyniku przeprowadzonej kontroli, stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Braku w księdze rejestrowej, zapisów dotyczących kodów resortowych funkcji ochrony zdrowia oraz dziedziny medycyny, stanowiących część IX i X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla komórki organizacyjnej, pn. Punkt szczepień. 2. Nieaktualnej struktury organizacyjnej, zapisów niezgodnych ze stanem faktycznym zawartych w regulaminie organizacyjnym w ww. zakresie. 3. Zbiorczej i indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzonej niezgodnie z obowiązującymi przepisami w ww. zakresie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 5 sierpnia 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.).) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi podmiotu, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Kierownika Podpisy osób kontrolujących Z-ca kierownika Praktyki Starszy Inspektor (-) lek. med. Renata Sypka (-) Małgorzata Lebiest Starszy Inspektor (-) Anna Kur Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej PRAKTYKA LEKARZY RODZINNYCH Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej 30-664 Kraków, ul. Na Kozłówce 29 NIP 679-22-04-068; REGON 351240979 061/300140 tel. 657-87-47 Kraków, 11 sierpnia 2015 r. * niepotrzebne skreślić 5