RESEKCJA ŻYŁY WROTNEJ NOWY STANDARD W CHIRURGII RAKA TRZUSTKI Dr hab. n. med. Prof. PAN Marek Durlik Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk w Warszawie
MIŁE POCZĄTKI Henri Gervex Before the operation
PÓŹNIEJ BYŁO JUŻ TRUDNIEJ Henri de Toulouse-Lautrec Dr Jules Pean operuje
RAK GRUCZOŁOWY TRZUSTKI WSTĘP Pomimo postępów w leczeniu nowotworów złośliwych rak gruczołowy trzustki pozostaje nadal nowotworem o wyjątkowo złym rokowaniu i jest jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Nowotwór ten we wczesnym stopniu zawansowania jest z reguły bezobjawowy Zaledwie 15-20% nowotworów złośliwych trzustki uznawanych jest za potencjalnie resekcyjnew momencie rozpoznania. Średni czas przeżycia wynosi zaledwie 15-19 miesięcy, odsetek 5- letnich przeżyć sięga 20%-25% (w przypadku chorych u których uzyskano doszczętność mikroskopową resekcji)
RAK TRZUSTKI - LECZENIE Leczenie operacyjne pozostaje jedyną zaakceptowaną metodą postępowania stwarzającą szansę na 5-letnie przeżycie Do dnia dzisiejszego panktreatoduodenektomia sposobem Whipple a pozostaje złotym standardem dla raków zlokalizowanych w głowie Badania dowodzą, że radykalne leczenie chirurgiczne (resekcja RO) jest najważniejszym z czynników stwarzających możliwość uzyskania długoletnich przeżyć
RAK TRZUSTKI - LECZENIE Obecnie obowiązujące zasady postępowania diagnostycznoterapeutycznego z uwzględnieniem resekcyjności guza powinny opierać się na konsultacjach wielodyscyplinarnych w ośrodkach najwyższej referencyjności, z dużym doświadczeniem w leczeniu raka trzustki. Ośrodki takie mogą zapewnić właściwy zespół specjalistów, a więc nie tylko chirurgów, ale również radiologów, onkologów, radioterapeutów, patologów w celu zapewnienia optymalnego postępowania właściwego dla każdego pacjenta. Tylko takie podejście do leczenia pacjentów z rakiem trzustki pozwala na osiągnięcie zadowalających wyników odległych, nawet w przypadku zmian zaawansowanych miejscowo
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Diagnostyka obrazowa odgrywa istotna rolę w planowaniu właściwego leczenia granicznie resekcyjnych raków trzustki. W związku ze złą oceną przedoperacyjną w przypadku raka trzustki istnieje szczególnie wysokie ryzyko uznania guza za nieoperacyjnego dopiero po otwarciu jamy brzusznej. Niepotrzebne laparotomie zwiadowcze narażają pacjenta na ryzyko powikłań okołooperacyjnych oraz opóźniają wdrożenie leczenia systemowego. Aby uniknąć tego typu operacji konieczna jest właściwa ocena nie tylko samego guza, rozległości nacieku, ale także prawidłowy opis anatomii, zwłaszcza w kontekście unaczynienia, które w tej okolicy często bywa zmienne
WARIANT UNACZYNIENIA Zrekonstruowana żyła wrotna Wspólne odejście t. wątrobowej prawej i t. krezkowej górnej
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Trójfazowa tomografia komputerowa jamy brzusznej pozostaje najlepszym narzędziem diagnostycznym we wstępnej diagnostyce raka trzustki oraz ocenie stopnia jego zaawansowania. Dokładność wielorzędowej tomografii komputerowej wykorzystującej techniki rekonstrukcji trójwymiarowych w ocenie resekcyjności nowotworu przekracza 80%. Najlepszą ocenę uzyskuje się dzięki połączeniu kilku nowoczesnych metod obrazowania narządów. Wielorzędowa TK i MR pozwalają na ocenę naciekania naczyń, stanu węzłów chłonnych i wykrycie nawet niewielkich przerzutów (o średnicy 3-5 mm).
RAK TRZUSTKI - LECZENIE Aktualne wytyczne NCCN dzielą guzy złośliwe trzustki na: Resekcyjne Granicznie resekcyjne ( Borderline Resectable Tumor) Miejscowo zaawansowane, nieresekcyjne Rozsiane
KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI GUZÓW TRZUSTKI WG NCCN GUZY RESEKCYJNE GUZY O GRANICZNEJ RESEKCYJNOŚCI (Borderline Resectable Tumors) Brak przerzutów odległych Brak cech naciekania żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych Bez cech naciekania tkanki tłuszczowej wokół pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i tętnicy krezkowej górnej Brak przerzutów odległych Zajęcie naczyń żylnych: żyła krezkowa górna, żyła wrotna (naciekanie, zwężenie lub zamknięcie światła) z zachowaniem odpowiedniego odcinka dystalnego i proksymalnego umożliwiającego bezpieczną resekcję i rekonstrukcję Naciek tętnicy żołądkowo-dwunastniczej sięgający tętnicy wątrobowej z zajęciem krótkiego odcinka tętnicy wątrobowej lub bezpośrednim przyleganiem do tętnicy wątrobowej, bez szerzenia się na pień trzewny Naciek tętnicy krezkowej górnej obejmujący nie więcej niż 180 stopni obwodu naczynia GUZY UZNAWANE ZA NIERESEKCYJNE Obecność przerzutów odległych Otaczanie przez guz tętnicy krezkowej górnej powyżej 180 stopni jej obwodu Naciek pnia trzewnego lub żyły głównej dolnej Zamknięcie żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej bez możliwości rekonstrukcji rozległy naciek na krezkę jelita cienkiego Naciek aorty
GUZY GRANICZNIE RESEKCYJNE (ROZSZERZONE KRYTERIA)
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA TRZUSTKI KONSENSUS AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Rozszerzone resekcje trzustki obejmujące naczynia żylne tj. żyłę wrotną, żyłę krezkową górną i/lub końcowy odcinek żyły śledzionowej są zabiegami bezpiecznymi i stanowią obecnie standard postępowania chirurgicznego w ośrodkach najwyższej referencyjności Portal Vein Resection in Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A United Kingdom Multicenter Study, 2014-03-01Z, Volume 218, Issue 3, Pages 401-411, Copyright 2014 American College of Surgeons
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA TRZUSTKI KONSENSUS ISGPS (INTERNATIONAL STUDY GROUP OF PANCREATIC SURGERY) Leczenie operacyjne obejmujące resekcje naczyń żylnych (żyła wrotna, żyła krezkowa górna) jest postępowaniem zalecanym w przypadku naciekania ww naczyń Tego typu leczenie wskazane jest tylko u pacjentów, u których możliwe jest osiągnięcie radykalności zabiegu U pacjentów z izolowanym naciekiem naczyń żylnych brak skutecznego protokołu leczenia neoadjuwantowego poprawiającego wyniki postępowania chirurgicznego terapia przedoperacyjna nie jest zalecana Zaleca się wykonywania tego typu operacji jedynie w ośrodkach z dużym doświadczeniem w leczeniu raka trzustki w zespołach wielospecjalistycznych
Wycięty fragment żyły wrotnej wraz z naciekiem nowotworowym Żyła wrotna
Naciek raka na żyłę krezkową górną
Naciek nowotworowy ściany żyły w badaniu histopatologicznym
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA TRZUSTKI KONSENSUS ISGPS (INTERNATIONAL STUDY GROUP OF PANCREATIC SURGERY) KWALIFIKACJA RESEKCI NACZYŃ ŻYLNYCH WG ISGPS TYP 1. Częściowe wycięcie ściany żyły z bezpośrednim zeszyciem ściany naczynia TYP 2. Częściowe wycięcie ściany żyły z zaopatrzeniem ubytku przy pomocy łaty TYP 3. Wycięcie całego segmentu naczynia z pierwotnym zespoleniem koniec do końca TYP 4. Wycięcie całego segmentu naczynia z rekonstrukcją przy użyciu wstawki naczyniowej
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA TRZUSTKI DOŚWIADCZENIA WŁASNE W latach 2013-2014 w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW w Warszawie wykonano 256 operacji resekcyjnych z powodu nowotworu złośliwego trzustki W tym przeprowadzono 46 operacji z wycięciem i rekonstrukcją naczyń żylnych, co stanowi 18% wszystkich operacji resekcyjnych trzustki w naszym ośrodku W TYM: Pierwotna plastyka naczynia 8 Zespolenie koniec do końca 7 Rekonstrukcja z wykorzystaniem żyły nerkowej lewej 6 Rekonstrukcja z wykorzystaniem protezy PTFE 25 Wykonano 1 zabieg resekcji tętnicy wątrobowej
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT (TYP. 3 WG ISGPS) Zespolenie żyły krezkowej górnej z żyłą wrotną
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT (TYP 3 WG ISGPS) Plastyka żyły wrotnej koniec do końca
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT (TYP 4 WG ISGPS) Proteza z PTFE śr. 10 mm w miejscu wyciętej żyły wrotnej
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT (TYP 4 WG ISGPS) Zespolenie koniec do końca z ż. krezkową górną Zespolenie koniec do boku z ż. śledzionową Rozległa rekonstrukcja z użyciem protezy naczyniowej PTFE po wycięciu całej żyły wrotnej
WYKORZYSTANIE AUTOPRZESZCZEPU LEWEJ ŻYŁY NERKOWEJ (TYP 4 WG ISGPS) ZALETY: Relatywnie łatwy dostęp Możliwość uzyskania naczynia o odpowiedniej długości Odpowiednia średnica naczynia Publ: SungHoonChoi, Ho KyoungHwang, ChangMoo Kang, Woo Jung Lee: JOP (2011) (12) 3:234-240)
PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI OKRĘŻNY NACIEK OBEJMUJĄCY TĘTNICĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ
PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI OKRĘŻNY NACIEK OBEJMUJĄCY TĘTNICĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ
PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI NACIEK OBEJMUJĄCY ŻYŁĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ, ZWĘŻAJĄCY ŚWIATŁO NACZYNIA
ŻYŁA WROTNA ŻYŁA ŚLEDZIONOWA ŻYŁA KREZKOWA GÓRNA PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI NACIEK OBEJMUJĄCY ŻYŁĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ, ZWĘŻAJĄCY ŚWIATŁO NACZYNIA
PACJENT PACJENT (L.45) Z A.T. ZAAWANSOWANYM CSK MSW Z DN. 02.12.2014R. GUZEM GŁOWY (L.45) TRZUSTKI NACIEK (zdjęcia NA ŻYŁĘ śródoperacyjne) KREZKOWĄ GÓRNĄ NACIEK NA ŻYŁĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ ŻYŁA NERKOWA LEWA
PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI (zdjęcia śródoperacyjne) ZREKONSTRUOWANA ŻYŁA KREZKOWA GÓRNA, ZA POMOCĄ WSTAWKI Z ŻYŁY NERKOWEJ LEWEJ
PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI PACJENT A.T. (zdjęcia CSK MSW śródoperacyjne) Z DN. 02.12.2014R. (L.45) ŻYŁA GŁÓWNA DOLNA W MIEJSCU POBRANIA ODCIĘCIA ŻYŁY NERKOWEJ LEWEJ
PACJENT A.T. CSK MSW Z DN. 02.12.2014R. (L.45) PACJENT (L.45) Z ZAAWANSOWANYM GUZEM GŁOWY TRZUSTKI T. KREZKOWA GÓRNA WYPREPAROWANA Z NACIEKU NOWOTWOROWEGO (zdjęcia śródoperacyjne) T. KREZKOWA GÓRNA WYPREPAROWANA Z NACIEKU NOWOTWOROWEGO
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT Zrekonstruowana żyła wrotna z wykorzystaniem żyły nerkowej lewej
TECHNIKI REKONSTRUKCJI NACZYŃ W PRZYPADKU BRPT Krążenie oboczne poprzez żyłę jajnikową lewą Miejsce odcięcia żyły nerkowej lewej Stan po wycięciu fragmentu żyły nerkowej lewej z widocznym krążeniem obocznym poprzez żyłę jądrową/jajnikową
OCENA FUNKCJI NEREK PO PD Z WYCIĘCIEM ŻYŁY WROTNEJ I REKONSTRUKCJĄ Z UŻYCIEM LEWEJ ŻYŁY NERKOWEJ WYNIKI WŁASNE Rekonstrukcję żyły wrotnej z użyciem lewej żyły nerkowej wykonano u 6 pacjentów Po operacji monitorowano diurezę, poziom mocznika i kreatyniny, poziom elektrolitów, klirens kreatyniny, morfologię z codzienną oceną bilansu płynów W pierwszych dniach po operacji zaobserwowano wzrost poziomu kreatyniny ze spadkiem klirensu kreatyniny W ciągu kolejnych dni stwierdzono normalizację w/w parametrów Poziom elektrolitów, a zwłaszcza potasu pozostawał prawidłowy w ciągu obserwacji Derejska, Magdalena; Durlik, Marek; Matejak-Górska, Marta. Pancreatology: June 1, 2014. Volume 14, Issue 3, Supplement 1. Pages S115-S116. 2014.
OCENA FUNKCJI NEREK PO PD Z WYCIĘCIEM ŻYŁY WROTNEJ I REKONSTRUKCJĄ Z UŻYCIEM LEWEJ ŻYŁY NERKOWEJ WYNIKI WŁASNE 01900n190000al Poziom kreatyniny po operacji 01900n190000al Creatynine mg/dl 01900n190000al 01900n190000al 01900n190000al Patient1 Patient2 Patient3 Patient4 Patient5 Patient6 01900n190000al 01900n190000al befor op. DAY1 DAY2 DAY3 DAY4 DAY7 DAY30 Derejska, Magdalena; Durlik, Marek; Matejak-Górska, Marta. Pancreatology: June 1, 2014. Volume 14, Issue 3, Supplement 1. Pages S115-S116. 2014.
OCENA FUNKCJI NEREK PO PD Z WYCIĘCIEM ŻYŁY WROTNEJ I REKONSTRUKCJĄ Z UŻYCIEM LEWEJ ŻYŁY NERKOWEJ WYNIKI WŁASNE 01900n190000al Klirens kreatyniny po operacji 01900n190000al 01900n190000al GFR ml/min 01900n190000al 01900n190000al 01900n190000al 01900n190000al Patient1 Patient2 Patient3 Patient4 Patient5 Patient6 01900n190000al 01900n190000al befor op. DAY1 DAY2 DAY3 DAY4 DAY7 DAY30 Derejska, Magdalena; Durlik, Marek; Matejak-Górska, Marta. Pancreatology: June 1, 2014. Volume 14, Issue 3, Supplement 1. Pages S115-S116. 2014.
LECZENIE CHIRURGICZNE MIEJSCOWO ZAAWANSOWANYCH RAKÓW TRZUSTKI Z NACIEKIEM NA TĘTNICE Aktualnie brak odpowiednich metod obrazowania pozwalających na różnicowanie między nienowotworowym odczynem zapalnym a rzeczywistym naciekiem nowotowrowym W takich przypadkach uzasadnione staje się jednak usunięcie całego nacieku nowotworowego otaczającego naczynie tętnicze Badania histopatologiczne dowodzą, że w bezpośrednim sąsiedztwie naczynia często nie stwierdza się nacieku raka a jedynie odczyn zapalny
PACJENTKA (L.61) Z ZAAWANSOWANYM RAKIEM TRZUSTKI OKRĘŻNY NACIEK OBEJMUJĄCY ŻYŁĘ WROTNĄ
PACJENTKA (L.61) Z ZAAWANSOWANYM RAKIEM TRZUSTKI OKRĘŻNY NACIEK OBEJMUJĄCY PIEŃ TRZEWNY I TĘTNICĘ KREZKOWĄ GÓRNĄ
PACJENTKA (L.61) Z ZAAWANSOWANYM RAKIEM TRZUSTKI (zdjęcia śródoperacyjne) PREPAROWANIE NACIEKU NA PIEŃ TRZEWNY
PACJENTKA (L.61) Z ZAAWANSOWANYM RAKIEM TRZUSTKI (zdjęcia śródoperacyjne) PIEŃ TRZEWNY CZĘŚCIOWO UWOLNIONY Z NACIEKU NPL
NACIEK RAKA NA TĘTNICĘ WĄTROBOWĄ Zrekonstruowana żyła wrotna Wspólne odejście t. wątrobowej prawej i t. krezkowej górnej Odpreparowywanie nacieku raka od prawej tętnicy wątrobowej
NACIEK RAKA NA TĘTNICĘ WĄTROBOWĄ Stan po usunięciu nacieku z tętnicy wątrobowej
NACIEK RAKA NA TĘTNICĘ WĄTROBOWĄ??? WYNIK BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO Brak nacieku raka w tkankach okołotętniczych
NACIEK RAKA NA TĘTNICĘ WĄTROBOWĄ Pacjent, lat 67 OPIS PRZYPADKU: Leczony przewlekle jedynie z powodu nadciśnienia tętniczego Żółtaczka mechaniczna, bez możliwości założenia protezy do PŻW z powodu miejscowo zaawansowanego guza trzustki zakwalifokowany do leczenia operacyjnego W badaniu CT i MRI rozległy naciek npl obejmujący głowę i trzon trzustki oraz tętnicę wątrobową wspólną, przewód żółciowy wspólny, zamykający światło głównej drogi żółciowej, bez obecności przerzutów odległych Wykonano rozległą resekcję całej trzustki wraz z dwunastnicą oraz nacieczoną tętnicą wątrobową z zaoszczędzeniem tętnicy śledzionowej, przy pomocy której wykonano rekonstrukcję wyciętego naczynia
Rekonstrukcja t. wątrobowej wspólnej za pomocą tętnicy śledzionowej Miejsce odcięcia t. wątrobowej PACJENT L. 67 Z ZAAWANSOWANYM RAKIEM TRZUSTKI ORAZ NACIEKIEM NA T. WĄTROBOWĄ WSPÓLNĄ (zdjęcie śródoperacyjne) Stan po wycięciu całej trzustki wraz z t. wątrobową wspólną
NACIEK RAKA NA TĘTNICĘ WĄTROBOWĄ OPIS PRZYPADKU c.d. W wyniki histopatologicznym nie stwierdzono bezpośredniego naciekania raka na tkanki okołotętnicze Pacjent zmarł z powodu wstrząsu i niewydolności krążenia w przebiegu skazy krwotocznej WNIOSKI: Zabiegi resekcyjne obejmujące naczynia tętnicze obarczone są znacznie większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych Nie są one zalecane w rutynowym postępowaniu Decyzję o wykonaniu tego typu operacji należy podejmować indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta
PODSUMOWANIE Zgodnie z obowiązującymi amerykańskimi zaleceniami leczenie operacyjne raka trzustki powinno odbywać się w ośrodkach wykonujących minimum 15 pankreatoduodenektomii rocznie Powinny to być ośrodki z dużym doświadczeniem w zakresie chirurgii naczyniowej
PODSUMOWANIE Aktualnie sposób postępowania diagnostycznoterapeutycznego w przypadku pacjentów z rakiem trzustki powinno się ustalać w ośrodkach wielospecjalistycznych. PRZYSZŁOŚĆ: Indywidualizacja terapii