OMDLENIA Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2004) ESC Diagnostyka i rozpoznanie róŝnicowe Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
PLAN WYKŁADU Omdlenia: Część druga Rozpoznanie przyczyny omdlenia 2 badanie przedmiotowe i badania pomocnicze Diagnostyka róŝnicowa Ustalenie konieczności hospitalizacji Leczenie
Klasyfikacja omdleń 1. Odruchowy zespół omdleniowy (wazowagalny / neurokardiogenny) -rozszerzenie naczyń i bradykardia 2. Omdlenie ortostatyczne upośledzona czynność autonomicznego układu nerwowego / zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej 3. Omdlenie kardiogenne Zaburzenia rytmu serca Choroba organiczna serca 4. Choroby naczyniowe / zespoły podkradania 5. Choroby neurologiczne
Badanie fizykalne Zwrócić szczególnie uwagę na: Układ oddechowy Objawy wynikające z zmian pozycji ciała Stan nawodnienia (odwodnienie!) Gorączkę Układ krąŝenia (RR, HR, próba ortostatyczna) Układ nerwowy Brzuch (perforcja i zapalenie otrzewnej) Nie zapominać o urazach (głowa!)
Diagnostyka przyczyn omdleń 1 Dokładne zebranie wywiadu oraz badanie fizykalne (56-85%) Wstępna szczegółowa ocena pacjenta moŝe prowadzić do postawienia rozpoznania Elektrokardiografia jest zalecana, mimo niskiej wartości diagnostycznej, poniewaŝ znalezienie nieprawidłowości moŝe prowadzić do natychmiastowego leczenia (5%) Rutynowe uŝycie podstawowych badań laboratoryjnych (elektrolitów, morfologii krwi, kreatyniny, glukozy) nie jest zalecane, z powodu małej wartości diagnostycznej; uŝycie tylko jeŝeli sugestywny wywiad lub badanie fizykalne (2%)
Diagnostyka przyczyn omdleń 2 U chorych z omdleniami występującymi podczas skrętów szyi pierwszym zalecanym badaniem jest masaŝ zatoki tętnicy szyjnej. U chorych z omdleniami występującymi podczas lub po wysiłku jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się echokardiografię i próbę wysiłkową. U chorych z cechami niewydolności układu autonomicznego lub chorobą układu nerwowego naleŝy ustalić odpowiednie rozpoznanie.
Omdlenie: Testy diagnostyczne EKG-diagnostyczne w 2-12% Badania krwi-mało przydatne. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych jedynie te które są oczekiwane na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego Monitorowanie metodą Holtera Test pochyleniowy (tilt test ) Badania elektrofizjologiczne CT głowy
Diagnostyka 1 Podstawowe badania laboratoryjne są zalecane tylko wtedy, jeśli omdlenie moŝe być wynikiem: zmniejszenia objętości krwi krąŝącej lub w razie podejrzenia metabolicznej przyczyny stanu przypominającego omdlenie. U chorych z podejrzeniem choroby serca jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się: wykonanie echokardiogramu, monitorowania EKG metodą Holtera, a jeśli nadal nie ma rozpoznania badanie elektrofizjologiczne.
Diagnostyka 2 U chorych z kołataniami serca towarzyszącemu omdleniu monitorowanie EKG i echo. U chorych z bólem w klatce piersiowej wskazującym na niedokrwienie i poprzedzającym lub występującym po utracie przytomności próba wysiłkowa, echokardiografia i monitorowanie EKG. U młodych osób z nawracającymi omdleniami, bez podejrzenia choroby serca lub układu nerwowego pierwszym badaniem powinien być test pochyleniowy, a u osób starszych masaŝ zatoki tętnicy szyjnej.
EKG Omdlenie moŝe być spowodowane arytmią gdy: Bradykardia zatokowa<40/min lub nawracające bloki zatokowo-przedsionkowe lub zahamowanie zatokowe trwające> 3sekundy. Blok przedsionkowo komorowy II st. typu Mobitz II lub blok III st. Blok dwuwiązkowy Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRS >/=0,12s) Naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa. Szybki częstoskurcz nadkomorowy lub częstoskurcz komorowy.
EKG Omdlenie moŝe być spowodowane arytmią gdy: Preekscytacja Blok przedsionkowo-komorowy II st. typu Mobitz I WydłuŜony odstęp QT Blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1-V3 (zespół Brugadów) Ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych, fala epsilon lub późne potencjały komorowe mogące wskazywać na arytmogenną dysplazję prawej komory Załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca Zaburzenie pracy rozrusznika z pauzami.
Diagnostyka cd. Test z ATP: pobudzenie receptorów purynergicznych - silny dromotropowy wpływ na węzeł przedsionkowokomorowy - wydłuŝone pauzy komorowe wskutek bloku przedsionkowo komorowego, które mogą być odpowiedzialne za spontaniczne napady omdleń (przeciwwskazany u chorych z astmą i zaawansowaną chorobą wieńcową) Próba wysiłkowa: monitorowanie ciśnienia i EKG podczas próby, jak i w fazie odpoczynku Cewnikowanie serca i angiografia: wentrykulografia i koronarografia
Próba ortostatyczna 1 Spoczynek w pozycji leŝącej przez 5 minut przed badaniem Pionizacja przez co najmniej 2 minuty Istotne zmiany obejmują: Spadek SBP o 20 mmhg Spadek DBP o 10 mm Hg Wzrost HR o 20 bpm Wysoki odsetek wyników fałszywie pozytywnych u starszych
Próba ortostatyczna 2 Pomiary powtarza się wówczas po pierwszej i trzeciej minucie pionizacji i kontynuuje, jeśli po tym czasie ciśnienie nadal się obniŝa. Jeśli chory nie toleruje pozycji stojącej przez ten okres, odnotowuje się najniŝsze ciśnienie skurczowe zmierzone w pozycji stojącej. ObniŜenie ciśnienia skurczowego o >/= 20 mm Hg lub do wartości < 90 mm Hg określa się jako hipotonia ortostatyczna, niezaleŝnie od tego czy występują przy tym objawy podmiotowe.
MasaŜ zatoki szyjnej 1 Czas masaŝu powinien wynosić co najmniej 5 i co najwyŝej 10 sekund. Badanie naleŝy przeprowadzić u chorego zarówno w pozycji leŝącej, jak i stojącej. Wynik badania dodatni jeŝeli: > 3-sekundowa asystolia SBP obniŝa się o > 50 mmhg Uwaga niebezpieczny manewr! w Judo to jedna z technik shime waza, czyli duszenia
MasaŜ zatoki szyjnej 2 Wykonujemy w celu ujawnienia zespołu tętnicy szyjnej. MasaŜ zaleca się u chorych po 40rŜ. z omdleniami o nieustalonej przyczynie po przeprowadzeniu oceny wstępnej. MasaŜu tego nie naleŝy wykonywać w przypadku ryzyka udaru spowodowanego chorobą tętnicy szyjnej. Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne i ciągłe pomiary ciśnienia tętniczego podczas masaŝu tętnicy szyjnej są obowiązkowe.
Diagnostyka cd. Monitorowanie stacjonarne EKG (np. OIOK) Monitorowanie ambulatoryjne met. Holtera Zewnętrzne monitorowanie EKG w czasie incydentów (np. kardiofon) Wszczepialne rejestratory EKG w monitorowaniu incydentów w diagnostyce omdleń (wszczepialny rejestrator pętlowy)
Rola Chorób Serca W ocenie omdlenia, obecność strukturalnej choroby serca jest najwaŝniejszym czynnikiem dla przewidywania ryzyka śmierci sercowo-naczyniowej i prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii Pacjent ze strukturalną chorobą serca lub nieprawidłowym EKG ma zwiększone ryzyko rocznej śmiertelności Omdlenia kardiogenne są wiąŝą się z wysokim ryzykiem nagłej śmierci. Obecność choroby serca, niezaleŝnie od przyczyny omdlenia, jest czynnikiem związanym z ryzykiem śmierci. (Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)
Poszukiwanie arytmii NaleŜy myśleć o arytmii u pacjentów ze strukturalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego lub nieprawidłowym EKG jeŝeli objawy sugerują omdlenie kardiogenne (nagła utrata przytomności bez objawów prodromalnych) Jedyną drogą do potwierdzenia lub wykluczenia arytmii jako przyczyny omdlenia jest uzyskanie zapisu EKG podczas omdlenia
24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera Objawy związane z arytmią obecne u 4% pacjentów omdlenie związane z zaburzeniami rytmu Objawy występujące bez arytmii u 17% pacjentów wykluczają omdlenie związane z zaburzeniami rytmu U pozostałych 79% pacjentów występują albo krótkotrwałe arytmie, bądź Ŝadne zaburzenia rytmu nie są znajdowane nie moŝna wykluczyć mogą być omdlenia kardiogenne epizodyczne (Ann Intern Med 1990; 113-53-68) WydłuŜenie monitorowania do 72 godzin nie zwiększa czułości badania (Arch Int. Med 1990; 150: 1073-78)
Wszczepialny rejestrator EKG (wszczepialny rejestrator pętlowy) Zapewnia moŝliwość długotrwałego monitorowania (tygodnie miesiące) Pacjent lub obserwator moŝe aktywować rejestrator po wystąpieniu objawów, zapisując w pamięci poprzedzające 2-5 minut i następowe 60 sekund U pacjentów z nawracającymi omdleniami (> 15 epizodów) podczas trwania omdlenia arytmie są rejestrowane u 8-20%; zaś prawidłowy rytm u12-27% (Am J Cardiol 1990; 66: 214-19; Br. Heart J. 1987; 58: 251-253) Ograniczenia: compliance, moŝliwość błędów w uŝyciu urządzenia i w transmisji danych.
Badania elektrofizjologiczne Wnioski wynikające z badań elektrofizjologicznych zaleŝą od obecności strukturalnej choroby serca lub nieprawidłowego EKG Badanie elektrofizjologiczne: przezprzełykowe, inwazyjne Indukowana tachykardia komorowa Bradykardia Strukturalna choroba serca Nieprawidłowe EKG Zdrowe serce 21 % 34 % 3 % 19 % 1 % 10 % (Ann Intern Med 1997; 127: 76-86)
Test pochyleniowy Najczęściej występującymi objawami u Pacjentów z niewyjaśnionymi nawracającymi omdelniami jest nagłą hipotensja, bradykardia lub oba. Test pochyleniowy ma stymulować omdlenia wazowagalne u osób podatnych; objawy, odpowiedź hemodynamiczna i wydzielanie katecholamin są podobne. ACC w swoich zaleceniach podajentest pochyleniowy jako metodę w diagnostyce omdleń. (JACC 1996; 28: 263-75) Często uŝywane środki prowokujące jak izoproterenol, lub nitrogliceryna Swoistość wyniku dodatniego testu ze stymulacją chemiczną sięga 90% (PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)
ECHOKARDIOGRAM Wartość diagnostyczna echokardiografii jest niewielka, jeśli nie ma klinicznych, podmiotowych, przedmiotowych lub elektrokardiograficznych zmian wskazujących na patologię serca 4.6-18.5% wypadanie płatka zastawki dwudzielnej Echokardiografia wskazuje na przyczynę omdleń tylko w przypadku stenozy aortalnej i śluzaka przedsionka
Konsultacje Neurologiczna Kardiologiczna Rekomendacje Wskazania do intensywnego monitorowania holterowskiego EKG
Ocena neurologiczna i psychiatryczna Niewydolność autonomiczna w tej jednostce chorobowej autonomiczny układ nerwowy nie jest w stanie zaspokajać potrzeb związanych z przyjęciem pozycji pionowej, co prowadzi do hipotonii ortostatycznej i omdlenia. Często występują impotencja u męŝczyzn oraz zaburzenia oddawania moczu./wywiad!!! pierwotna niewydolność autonomiczna. wtórna niewydolność autonomiczna (cukrzyca, niewydolność nerek lub wątroby oraz naduŝywanie alkoholu). polekowa niewydolność autonomiczna (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe, lewodopa [w chorobie Parkinsona ]oraz inhibitory MAO).
Neurologic Testing EEG jest diagnostyczna u < 2% pacjentów z omdleniami CT głowy moŝe dać odpowiedź diagnostyczną do 4 % przypadków Wszyscy pacjenci z objawami ogniskowymi mają wysokie prawdopodobieństow udaru mózgu TIA z dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej lub krąŝenia kręgowo-podstawnego rzadko doprowadzają do omdleń (napady padania = niedokrwienie kręgowo-podstawne) Nie ma badań ukierunkowanych na przydatność uŝycia badania dopplerowskiego tętnic szyjnych lub mózgowych w ocenie ryzyka omdleń.
Choroby naczyń mózgowych RóŜnicowanie Zespoły podkradania (czy omdlenia są związane z ruchami jednej z kończyn górnych?) Napady przemijającego niedokrwienia mózgu TIA (transient ischaemic attacks) Migrena
Leczenie ambulatoryjne Pacjenci z omdleniami neurokardiogennymi oraz ci, którzy nie mają współistniejącej choroby serca ani nieprawidłowego EKG, mogą być diagnozowani ambulatoryjnie
Hospitalizacja W celu szybkiej diagnostyki przyczyn omdleń lub leczenia gdy przyczyna jest znana Rekomendacje dla hospitalizacji opierają się na potencjalnym ryzyku wystąpienia powikłań gdy diagnostyka byłaby odroczona (brak badań )
Ocena diagnostyczna: 1. Strukturalnej choroby serca Hospitalizacja Examples: 1. Choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, choroby zastawek, arytmie komorowe 2. Objawów sugerujących arytmię lub niedokrwienie 2. Omdlenie z zaburzeniami rytmu, ból w klatce, omdlenie wysiłkowe 3. Zaburzeń w EKG 3. Niedokrwienie, BBB, blok AV, NSVT, zespoły wydłuŝonego QT, dodatkowa droga przewodzenia, RBBB z uniesieniem ST w V 1- V 3, zaburzenia funkcji stymulatora 4. Choroby neurologicznej 4. ŚwieŜy udar lub objawy ogniskowe
Hospitalizacja Leczenie: 1. Strukturalna choroba serca 2. Hipotonia ortostatyczna 3. Starszy wiek 4. Objawy uboczne leków Przykłady: 1. Ostry zawał serca, zatorowość płucna, stenoza aortalna, kardiomiopatia zawęŝająca drogę odpływu z LK 2. Ostra, cięŝka utrata płynów, odwodnienie, krwawienie z przewodu pokarmowego, 3. Mnogie współistniejące nieprawidłowości 4. Torsades de pointes, wydłuŝony odstęp QT, anafilaksja, hipotonia ortostatyczna, bradyarytmie
Wypis do domu JeŜeli Przyczyna jest łagodna (omdlenie wazowagalne) Przyczyna jest ustalona i skutecznie leczona ( np. hipowolemia) Dalsze leczenie u lekarza rodzinnego szczególnie dalsza optymalizacja leczenia
LECZENIE Pacjent który omdlał powinien znaleźć się w pozycji która zapewni maksymalny ptrzepływ w naczyniach mózgowych Aby zapobiec aspiracji naleŝy ułoŝyć pacjenta w pozycji bezpiecznej (w tym obrócić głowę na bok i nie podawać nic doustnie zanim nie powróci świadomość) Nie moŝna pozwalać na wstawanie pacjentowi dopóki fizyczne osłabienie nie minęło; pacjent powinien być obserwowany przez kilka minut po wstaniu Unikać sytuacji mogących prowokować omdlenie (np. nadmierne podniecenie, zmęczenie, szybkie wstawanie z łóŝka, polipragmazja)
Leczenie CD. W omdleniach neurokardiogennych (pozytywny test pochyleniowy), moŝe być stosowana profilaktyka z betablokerem lub dizopiramidem. Stosowanie atenololu przez meisiąc wykazało korzyści w randomizowanym badaniu klinicznym (Am Heart J 1995; 130: 1250-3) Przewlekła stymulacja u osób z nawracającą bradykardią podczas testu pochyleniowego była związana z 85% redukcją nawracających omdleń (JACC 1999; 99: 1452-7) Paroksetyna (w randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo) wykazała zmniejszenie nasilenia objawów u pacjentó z omdleniamia wazowagalnymi opornymi na leczenie tradycyjne (JACC 1999; 33:1227-30)
Omdlenie wazowagalne (pospolite) NaleŜy poinformować chorego o prawdopodobieństwie powtórnego wystąpienia omdlenia Nauczyć rozpoznawać zbliŝające się omdlenie (zapobieganie urazom) Unikać nakłuwania Ŝył Unikać odwodnienia, długotrwałego stania, przebywania w gorącym pomieszczeniu
Omdlenie wazowagalne (pospolite) Zmniejszyć lub odstawić leki rozszerzające naczynia Zwiększyć zawartości soli i elektrolitów w diecie Trening pionizacyjny Leki: beta-blokery, dizopiramid, skopolamina, klonidyna, teofilina, fludrokortyzon, efedryna, etylefryna, midodryna, inhibitory wychwytu serotoniny i inne. (efekt placebo!!)
Omdlenia sytuacyjne Unikanie lub osłabienie wpływu czynnika wywołującego Gra na instrumencie dętym zmiana instrumentu Kaszel optymalizacja leczenia (astmy, POChP)
Hipotonia ortostatyczna 1 Odstawienie szkodliwego leku (bezwzględnie konieczne) - leki moczopędne - leki naczyniorozszerzające Unikanie alkoholu Unikanie gwałtownej pionizacji Zwiększenie podaŝy soli kuchennej Picie 2 2,5 litra płynów dziennie ew. fludrokortyzon (steroid zatrzymujący sód) Uniesienie wezgłowia łóŝka w celu zapewnienia odpowiednich warunków grawitacyjnych Zmniejszenie pojemności naczyń, w których gromadzi się krew na skutek grawitacji, poprzez stosowanie rajstop/pończoch przeciwŝylakowych i/lub opasek na brzuch
Hipotonia ortostatyczna 2 UŜywanie przenośnych krzeseł Częste niewielkie posiłki ze zmniejszoną zawartością węglowodanow Przyjmowanie pozycji ciała przeciwdziałających hiopotonii jak krzyŝowanie nóg i kucanie Ćwiczenie mięśni kończyn dolnych i brzucha, szczególnie zalecane jest pływanie Jeśli połączenie fludrokortyzonu i sympatykomimetycznych leków naczyniozwęŝających nie przynosi poŝądanego efektu, naleŝy rozwaŝyć przekazanie chorego do ośrodka specjalizującego się w leczeniu zaburzeń autonomicznych - Desmopresyna u chorych z nocnym wielomoczem - Okteotyd u osób z hipotonią poposiłkową - Erytropoetyna u chorych z niedokrwistością
Zaburzenia rytmu serca jako pierwotna przyczyna omdlenia Leczenie antyarytmiczne Stymulacja serca (czasowa, stała) Stymulatory serca Defibrylatory-kardiowertery
Naczyniowe zespoły podkradania Korekcja za pomocą angioplastyki lub leczenie operacyjne
WNIOSKI Omdlenie jest objawem a nie chorobą, stąd ocena kliniczna musi skoncentrować się na stanach fizjologicznych które mogą prowadzić do utraty przytomności - nie ma złotego standardu testu na róŝnicowanie omdleń. W diagnostyce omdleń uŝycie ukierunkowanego wywiadu i badania fizykalnego prowadzi do ustalenia rozpoznania u większości pacjentów Leczenie koncentruje się na poprawie jakości Ŝycia i ograniczeniu ilości hospitalizacji