Krzysztof Szkarłat, Artur Gibas Czy badania laboratoryjne mogą zidentyfikować raka stercza, czyli PSA to nie wszystko Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im. prof. Kazimierza Adamkiewicza Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Klinika Urologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańsk
RIP PSA Psychological Stress Amplifier
PSA (hk3) historia Li TS, Beling CG (February 1973). "Isolation and characterization of two specific antigens of human seminal plasma". Fertil. Steril. 24 (2): 134 44 Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM (September 1979). "Purification of a human prostate specific antigen". Invest Urol 17 (2): 159 63 Kuriyama, M; Wang, MC, Papsidero, LD, Killian, CS, Shimano, T, Valenzuela, L, Nishiura, T, Murphy, GP, Chu, TM (1980 Dec). "Quantitation of prostate-specific antigen in serum by a sensitive enzyme immunoassay.". Cancer Research 40 (12): 4658 62.
Prawdopodobieństwo wykrycia raka stercza w zależności od poziomu PSA
Prostate Cancer Detection as a function of PSA level and DRE findings in contemporary series Cambell Walsh Urology 10th edition p. 2765
Możliwe powikłania biopsji - zestawienie wyników prospektywnych badań (min. 100 chorych, 6-12 wycinków) Powikłania % chorych Dyskomfort 34-70% Ból 50-70% Krew w moczu 10-74% Krew w nasieniu 10-78% Krwawienie z odbytu 1-40
Jak zredukować liczbę niepotrzebnych biopsji? 1 milion biopsji rocznie USA 235 tysięcy nowo wykrytych raków stercza 765 tysięcy niepotrzebnych biopsji Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006;56:106 130
Podstawowe cele Ograniczenie liczby niepotrzebnych biopsji Znalezienie klinicznie istotnych nowotworów stercza
PSA F/T
F/T PSA Chorzy z rakiem stercza wykazują większą frakcję PSA związana z ihibitorami proteazy tj. niższy procent wolnego PSA niż mężczyzni nie chorujący na CaP Christensson A, Bjork T, Nilsson O, et al: Serum prostate specific antigen complexed to Alpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer. J Urol 1993;150:100-105. W przedziale 4,0-10,0 ng/ml punkt odcięcia <25% pozwolił na wykrycie 95% nowotworów Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al: Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: A prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279:1542-1547.
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al: Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: A prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279:1542-1547.
Gęstość PSA - PSAD Poziom PSA przypadający na gram stercza W zakresie poziomu PSA od 4 do 10 ng/ml i prawidłowego DRE, PSAD przekraczające 0,15 sugeruje występowanie raka stercza Seaman E, Whang M, Olsson CA, et al: PSA density (PSAD). Role in patient evaluation and management. Urol Clin North Am 1993;20:653-663. Bazinet M, Meshref AW, Trudel C, et al: Prospective evaluation of prostate-specific antigen density and systematic biopsies for early detection of prostatic carcinoma. Urology 1994;43:44-51
Niezadowalająca czułość PSA jest powodem poszukiwania nowych biomarkerów Proenzyme forms of prostate-specific antigen in serum improve the detection of prostate cancer. Mikolajczyk SD, Catalona WJ, Evans CL, at all: 2004, Clin. Chem. 50 (6): 1017 25 CONCLUSIONS: The percentage of propsa gave better cancer detection in the 4-10 microg/l range than did percentage of free PSA and complexed PSA. (-2)proPSA significantly discriminated cancer in men whose serum had >25% free PSA, for whom there is currently no good marker for cancer detection..
Beckman Coulter Prostate Health Index - PHI Połączenie tpsa, %fpsa i %p2psa PHI=(p2PSA/fPSA) x tpsa
Serum index test %[-2]proPSA and Prostate Health Index are more accurate than prostate specific antigen and %fpsa in predicting a positive repeat prostate biopsy. Lazzeri at all: J. Urol., 2012 Oct;188(4):1137-43
[-2]Proenzyme Prostate Specific Antigen is More Accurate Than Total and Free Prostate Specific Antigen in Differentiating Prostate Cancer From Benign Disease in a Prospective Prostate Cancer Screening Study Brian V. Le and all., J. Urol. 2010, 183 Apr. (4), 1355-1359 2034 mężczyzn z Chicago w różnym wieku ( średnio 57 lat) poddanych badaniu przesiewowemu Biopsja zalecana przy nieprawidłowym DRE lub PSA > 2,5 ng/ml Analiza t PSA, %FPSA, p2psa Wyniki przy założonej czułości 88,5% Specifity % Positive Predictive Value % Negative Predictive Value % tpsa 24,3 45,1 75 %FPSA 40,5 51,1 83,3 %-p2psa 48,6 54,8 85,7 PHI 64,9 53,9 88,9 Performance characteristic at set sensitivity of 88,5%
A panel of kallikrein markers can reduce unnecessary biopsy for prostate cancer: data from the European Randomized Study of Prostate Cancer Screening in Göteborg, Sweden Andrew J Vickers at all. BMC Med. 2008; 6: 19. 9972 chorych poddanych badaniu przesiewowemu 740 chorych u których poziom PSA >3 ng/ml poddanych biopsji
The base model for the laboratory model includes age and total prostate specific antigen (PSA), and Reduction for the clinical biopsies/cancers model includes age, detected, total PSA, as and compared digital rectal with examination the current result. study, The full model using includes as a the threshold base model for plus biopsy free a PSA, 20% intact or higher PSA, and probability human kallikrein of cancer 2. Cancers with biopsy Gleason score 7 and higher were considered high grade. Number of biopsies Number of cancers Number of high-grade cancers Performed Reduced (%) Caught Missed (%) Caught Missed (%) Biopsy all 740 n/a 192 n/a 40 n/a Laboratory model Base 489 251 (34%) 153 39 (20%) 38 2 (5%) Base+free PSA 380 360 (49%) 152 40 (21%) 36 4 (10%) Full 316 424 (57%) 161 31 (16%) 37 3 (8%) Clinical model Base 344 396 (54%) 136 56 (29%) 37 3 (8%) Base+free PSA 336 404 (55%) 147 45 (23%) 38 2 (5%) Full 297 443 (60%) 159 33 (17%) 39 1 (3%)
Conclusions Multiple kallikrein forms measured in blood can predict the result of biopsy in previously unscreened men with elevated PSA. A multivariable model can determine which men should be advised to undergo biopsy and which might be advised to continue screening, but defer biopsy until there was stronger evidence of malignancy.
PCA 3 PCA 3 zlokalizowany jest na ramieniu długim chromosomu 9 i złożony jest z czterech egzonów. Gen ulega zwiększonej ekspresji w 95% przypadków raków gruczołu krokowego. Hessels i wsp. zaobserwowali wzmożoną, ponad 66-krotną, nadekspresję genu PCA3 w zmienionej nowotworowo tkance stercza w porównaniu z prawidłowym utkaniem gruczołu
PCA 3 nieinwazyjne badanie diagnostyczne określające ekspresję PCA3 RNA w moczu pobranym po masażu stercza w trakcie badania per rectum
Określane jest tzw. PCA3 score odzwierciedla stosunek RNA PCA3/mRNA PSA x 1000 Score > 35 wskazuje na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia raka stercza
Clinical Utility of the PCA3 Urine Assay in European Men Scheduled for Repeat Biopsy Alexander Haese a,*, Alexandre de la Taille b, Hendrik van Poppel European Urology 54 ( 2 0 0 8 ) 1081 1088 Im większy PCA score tym większe prawdopodobieństwo dodatniej biopsji
Czułość i swoistość PCA i % fpsa Czułość Swoistość PCA3 score cut-off 20 73% 51% PCA3 score cut-off 35 47% 72% PCA3 score cut-off 50 35% 82% %fpsa cut-off 25% 83% 23%
de la Taille, J. Urol. 2010 180, 2019-25 PCA 3 w odniesieniu do agresywności i stopnia zaawansowania nowotworu 1009 chorych 348 (34%) dodatnich biopsji Charakterystyka chorych PCA score Gleason <7 32 Gleason > 7 61 T 1 41 T2 T3 65 < 33% dodatnich wycinków 35 >33% dodatnich wycinków 71 Rak nieistotny klinicznie 28 Rak istotny klinicznie 47 p < 0,001 p < 0,010 p < 0,001 p < 0,001 Rak nieistotny klinicznie (wg. kryteriów Epstaina) : T1c, PSAD < 0,15 ng/ml, Gleason <6, mniej niż 33% dodatnich bioptatów
PCA3 a objętość nowotworu Analiza danych uzyskanych z preparatów po prostatektomii Objętość nowotworu PCA3 score < 0,5 cc 38 0,5-2,0 cc 54 > 2,0 cc 87 The PCA3 test could be helpful in preoperatively selecting patients with unifocal and unilateral cancer who could benefit from active surveillance or focal therapy Urinary PCA3 score predicts prostate cancer multifocality. Vlaeminck-Guillem V at all. J Urol. 2011 Apr;185(4):1234-9
Wartości PCA3 w różnych badaniach klinicznych uwzględniających chorych po radykalnej prostatektomii Badanie N PCA score Wskazania Plousard (2011) 106 25 Predict low volume /insignificant cancer Auprich (2010) 160 25 Predict low volume/low grade disease Whitman (2008) Nakanishi (2008) 72 47 Predict extracapsular extension 96 25 Predict low volume/low grade disease
ale i tak do rozpoznania choroby potrzebny jest wynika badania mikroskopowego Brak wystandaryzowanej procedury biopsji Brak wyraźnego określenia ilości pobieranych wycinków Wyniki przedstawione w badaniach klinicznych mogą być zależne od techniki wykonywanej biopsji
Czy zatem jesteśmy na dobrej drodze do zidentyfikowania chorych, u których biopsja stercza (a w konsekwencji rozpoznanie choroby) jest konieczna?
Czy z ekonomicznego punktu widzenia badania te znajdą zastosowanie w praktyce klinicznej?